多器官功能障碍综合征72193.ppt

多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunction,MODS),概述,1973年Tilney报道腹主动脉瘤破裂患者发生连续性系统衰竭。同年Baue从诊治急性坏死性胰腺炎中，发现序贯性地出现几个器官衰竭20世纪70年代，提出多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)概念。,1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重医学会(SSCM)推荐应用MODS。MOF则视为MODS的终未阶段，目的在于强调MODS是一个动态发展的过程，重视MODS的早期诊断和治疗。,定义,MODS是指在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，导致多器官或系统同时或序贯地发生功能障碍或衰竭。它不是一种疾病，甚至也不是有固定的症候综合征，而是在一些临床危重病人发展到严重阶段的共同途径。MODS是危重病人的重要死亡原因。,发病机制,全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)肠道屏障功能障碍，细菌移位。微血管损害。,病因,严重感染是最常见原因，感染来源包括腹腔内感染，肠道细菌移位，创伤部位的继发感染和胃内容物吸入所致的肺部感染等。创伤包括大手术，大面积烧伤等休克,发病类型,第一次打击(严重创伤、大手术),第二次打击(继发性感染),恢复,继发性MODS(二期迟发型或晚期MODS),机体,SIRS,恢复,原发性MODS(一期速发型或早期MODS),图一原发性及继发性MODS,表1MODS的初步诊断,续表1,1985年Goris提出，以器官功能正常为0分，中等障碍为1分，严重障碍为2分，其总分为014分，用以测定病情严重程度。,表2MODS的分级,续表2,预防和治疗,1.迅速而有效的复苏与监测主要原则是保证气体交换，控制出血，减少休克的深度和时间，改善微循环和减少缺氧再灌注损伤。2.防治感染感染灶须及时引流，彻底清除坏死组织；选用有效抗菌药物；加强无菌操作防止院内感染。,3.及早治疗首发器官功能障碍，阻断病理连锁反应。4.维持正常的胃肠功能。5.纠正水，电解质，酸碱平衡失调，改善营养状态。6.免疫调理治疗。,预后,MODS的死亡率决定于两个重要因素，即受累的器官数和功能障碍持续的时间受累器官的组合也是影响预后的重要因素ARF合并心衰死亡率为34%，ARDS并肾衰死亡率为49%，心衰合并神经系统衰竭为76%。引起MODS的原发疾病的种类也影响预后。年龄及特殊并发病，如免疫抑制、肝硬化，恶性肿瘤等也影响预后。,急性肾衰竭(Acuterenalfailure,ARF),肾脏的泌尿功能,排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。调节细胞外液量及血浆渗透压。保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。排出过剩的电解质，尤其是氢离子。,概念,ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。,分类(Classfication),少尿型急性肾衰竭(oliguricARF)非少尿型急性肾衰竭(non-oliguricARF)24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低,病因(Causes),肾前性(prerenal)见表1。肾性(renal)见表2。肾后性(postrenal)指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。,表1肾前性ARF常见病因,表2肾性ARF的常见原因,发病机制,循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高,肾小管损伤肾小管堵塞,ARF,再灌注损伤,肾缺血,肾中毒,GFR降低,临床表现(Clinicalfindings),1.体液潴留(fluidoverload)高血压(hypertension)，水肿(edema)，急性肺水肿(Actuepulmonaryedema)2.电解质失调(Electrolytedisturbances)高钾血症(Hyperkalemia)，高镁血症(Hypermagnesemia)，高磷血症(Hyperphospatemia)低钠血症(Hyponatremia)，低钙血症(Hypocalcemia)，低氯血症(Hypochloremia)3.代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis),4.尿毒症症状与体征,诊断要点(Diagnosis),肾前性ARF与肾性ARF鉴别,治疗(Treatment),少尿期保守治疗,1.限制水分和电解质每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，6001000ml/日；内生水约400500ml/日。速尿和多巴胺的应用.2.维持营养供给热量，补充适量碳水化合物能减少体内蛋白质分解代谢，补充维生素。,3.预防和治疗高血钾措施：去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输库血等。停止给予含钾的食物和药物；10%葡萄糖酸钙1020ml静推或静滴；5%碳酸氢钠静滴或葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；血钾6.5mmol/L时行血液透析。,4.纠正酸中毒5.控制感染应避免有肾毒性及含钾药物青霉素类肾毒性最低，可以用常用量头孢类头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。-内酰胺类主要由肾排泄，应减量使用糖基糖苷类肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于23日或34日重复一次喹诺酮类应减量(1/2)使用,血液净化(Hemopurification),1.指征：血肌酐442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。2.常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritonealdialysis)超滤(ultrafiltration),3.特点,预防(Prevention),预防是最好的治疗，主要措施有：1.注意高危因素,防止肾血