大咯血的治疗进展41419.ppt

大咯血的诊断和治疗进展。概念：咯血指的是出血(以环状软骨为界)和在喉下部咳嗽或吞咽。大咯血指一次100毫升，或24小时 500毫升。然而，有些人在出血后会把血吞进胃里，或者无法咳出来并在气道中积聚。量不足以反映实际的病灶，但有严重的症状，如苍白、冷汗和血压下降，仍被认为是大咯血。2、病因和发病机理，2.1病原微生物、细菌、病毒、霉菌、诺卡氏菌、结核杆菌、寄生虫(肺吸虫病、包虫病、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺孢子虫等。)、支原体、衣原体、囊虫病等。和它们的代谢产物，细菌毒素可以破坏气道、微血管，甚至大血管、肺泡肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、气穴形成、肺不张大咯血。其中，流行性出血热、钩端螺旋体、嗜肺阿米巴、肺吸虫病、卡氏肺囊虫、肺结核和肺脓肿可能以咯血为主要临床症状。2.2、风湿性疾病(包括结缔组织病)，风湿性疾病是一大类，引起咯血的主要原因是肺部受累，大多由肺血管炎引起。“弥漫性肺泡出血”，咯血可能是该病的第一或主要症状。近年来，这类疾病已被列为主要疾病，即“肺血管炎”。其中，韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、肉芽肿性血管炎、肺炎、肾出血综合征、白塞氏病综合征、孤立性肺毛细血管炎、弥漫性肺泡出血、咯血较多。2.3、肺血管畸形和先天性肺结构异常，如支气管肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压(PPH)遗传性毛细血管扩张症、孤立性肺先天性支气管-肺囊肿等。2.4、肺血管栓塞(PTE)2.5心源性如二尖瓣狭窄急性左心衰竭左心房粘液瘤血管畸形(如冠状窦和肺动脉沟通)心肺血管沟通。2.6肺子宫内膜异位症2.7非传染性肺炎如尘肺、外源性过敏性肺泡炎、过敏性肺炎、肺细石病、支气管结石病、肺结节病、DPB病等。2.8肺部良恶性肿瘤，原发性和转移性肿瘤，尤其是合并有空洞时。2.9血液病，弥散性血管内凝血引起的影响因素，凝血机制和各种原因。2.10物理因素：肺震荡，胸部创伤，肺手术和气管破裂。3 .鉴别诊断。3.1上下气道，尤其是后鼻气道，触咽后壁血管瘤。照明。3.2上消化道出血和咯血，3.3心源性、肺性和3.4全身性出血性疾病主要是咯血，血液学疾病如白血病、各种血小板减少症、血友病、呕血，有时还有第一次发作。有时主要出血部位是呼吸道，但从病史、体检、多出血部位、复杂等方面很容易诊断。一些传染病、各种原因引起的DIC、遗传性毛细血管疾病等。主要出血部位可为肺部，咯血可为第一位。但它有其独特的特点。注意咯血(尤其是肺外出血)的外部症状、血相和血小板的变化、体温、流行病学史和既往病史，这将提供重要线索。4.咯血辅助检查和凝血机制检查。对因皮肤、粘膜和多器官出血而怀疑PTE的患者应进行APTT和C-二聚体检查。4.2痰。当痰的性质可疑时，应检查痰细菌、结核细菌、霉菌和癌细胞。大多数咯血病人需要检查。应该注意不同的姿势和多个部位。必要时应进行修补和修复。心脏阴影后应注意阴影。胸片应注意不同条件下的不同病理变化。4.3胸部x光片、胸部x光片、4.4胸部x光片、磁共振成像，主要用于出血停止后病因不明的患者，且胸部x光片无阳性发现或不确定。目前，除普通CT外，还有HRCT、多层螺旋CT和电子束CT。血管和淋巴结病变的增强扫描更清晰。诊断阳性率为主要有：大咯血保守治疗不明显，诊断不明，出血部位已知需手术治疗；胸片和CT无明确的病灶。(3)准备局部止血。(4)外伤咯血，以了解是否有支气管破裂。(5)肺手术后咯血，了解有无残端出血。在咯血的情况下，检查应进行生理监测，抢救准备，充分吸血和吸氧。出血严重污染了纤维支气管镜，并且看不到病变。可与硬质支气管镜配合使用。4.6支气管造影，主要用于了解支气管扩张，目前大多被CT所取代。一般情况下，咯血在手术前2周停止。目前，泛影葡胺常用于替代碘油进行选择性支气管造影和经纤维支气管镜逐叶血管造影。4.7支气管动脉造影为支气管动脉栓塞做准备。有可能知道支气管动脉出血(当出血没有完全停止时)并确定栓塞血管的位置。了解是否有血管畸形，尤其是颈动脉的延髓支，以预防截瘫。支气管动脉瘤(如结核引起的拉斯姆森动脉瘤)和肺支气管动脉瘘的异常扩张、全身肋间动脉、内乳动脉和膈下动脉的异常增厚是栓塞的主要依据。即使是有明确病因的疾病，如肺结核、支气管扩张、肺囊肿等。因为支气管动脉损伤是可以理解的。4.8、肺动脉造影，大咯血多为支气管动脉(体循环)。然而，少数，尤其是脑干听觉诱发电位后再出血，可能有肺动脉出血。难治性咯血患者可通过右心导管进行肺动脉造影。但毕竟，发病率更低。国内发展不多。4.9同位素扫描，包括通气/灌注扫描，主要用于诊断肺栓塞。4.10其他检查如肝肾功能、结核病、肿瘤标志物、ANCA、传染病特异性检查和抗体测定仅用于疑似特殊原因的咯血。5、治疗，5.1预防和治疗窒息、咯血、死亡的主要原因。应该注意先兆症状，年轻的，年老的和虚弱的。保持呼吸道通畅，注意体位，吸痰和血。生理监测。静脉通道的建立。胸部冷敷和适当镇静。绝对卧床休息。气管插管和人工通气准备。心肺脑复苏准备。输血准备。5.2止血药物，垂体后叶素：常用小剂量5-10u，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静脉注射(10-15分钟内完成)，15-20u加250ml静脉留置针维持，注意禁忌症。垂体后叶素被称为“内科止血钳”。如果没有禁忌症：高血压、冠心病、孕妇和药物过敏，应首先使用。注射过程中出现头痛、面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适和血压升高。注射速度应减慢，但注射仍未改善。停下。5.2止血药，2种血管扩张药：降低肺动脉压，减少肺血流量，肺血流量流入扩张的四肢和躯干血管，起到“内出血”的作用。与血管收缩剂结合可以减少其用量。常用的有普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、东炎灵、催产素、普罗帕酮等。单独使用或组合使用。5.2止血药物，皮质激素-增加血管容量，减少渗出，降低肝素水平，主要用于结核病和炎性出血。非特异性“抗炎”作用(抗病理性充血、水肿、渗出等。)增加血管张力，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，可用于咯血如肺炎和肺结核，效果良好。一些人主张短期(3-5天)使用较大剂量，而另一些人主张1-2周内每天30毫克/泼尼松的疗程，但必须注意强而有效的抗结核和抗炎治疗效果。5.2一般止血剂5.2其他，如10%高渗盐水20毫升，每天1-2次静脉注射，改变晶体渗透压，反射引起垂体释放抗利尿激素和止血。西咪替丁200毫克，一次8小时，用于复发性肺结核出血。据信它能拮抗组胺血管舒张，并有助于血管收缩。甲硝唑有抗肝素作用，500毫克静点2/天。肿瘤患者出现大咯血、局部放疗，导致局部病变、水肿、压迫血管闭塞时，可以考虑。5.2纤维支气管镜局部止血与现场诊断同步进行。对于病变不明显和无脑干听觉诱发电位的患者，分批注射500毫升冷盐水和4毫克肾素。气囊，充气或充水以堵塞一侧气管。为了防止肺溺水出血，12小时后放松。常引起局部肺通气不足，时间长甚至伴有肺不张。必须配合充足的氧气吸入和通风。因此，近年来应用较少。对于出血灶，局部给药是一种有效的方法。将0.1%的肾脏或肾上腺素0.3-0.5毫升，或麻黄碱3毫克或凝血酶2000-6000溶于生理盐水中局部注射。出血量小，出血病灶可用于纤维支气管镜视野。报道了低功率YAG激光烧灼止血和局部冷冻止血。5.2支气管动脉栓塞。直到2006年，国内外文献仍然认为它是治疗咯血最有效的方法。常用材料包括明胶海绵颗粒、氧化纤维素、聚乙烯醇和钢圈。有人发明了“三明治”栓塞法，先用明胶海绵颗粒，然后用高渗盐水和红霉素注射，最后用明胶海绵栓塞。根据出血部位，可以栓塞相应的支气管动脉。对于不明出血，支气管动脉的较大分支也可以栓塞。适用于反复咯血、部位不明、不手术、诊断不清及肺切除术后出血。并发症是罕见的，脊髓横断应该得到警告。胸痛和低烧是短暂和轻微的。5.2、手术等，手术一般是根除病因，同时停止咯血。举例来说，如果有明确的适应症单侧分支扩大，肺结核空洞，肺脓肿，肺曲菌球和肺部肿瘤要手术。只是止血和手术基本上还没有完成。目前很少使用气腹。以上仅用于咯血治疗。永远不要忘记病因治疗，尽快弄清楚咯血的病因。从病因上治疗是根治之道。6、特殊咯血，6.1肺结核咯血，6.2月经咯血，6.3肺出血-肾炎综合征，6.4肺血管炎伴大咯血，6.5老年咯血，急诊大咯血治疗过程中，发现患者有咯血症状1。因输血、血红蛋白和血压测量引起的咯血应酌情给予少量输血。2.吸氧3。使用止血药：垂体后叶素的用法及注意禁忌症，大咯血急诊治疗过程中，应采取患侧体位，