胆道疾病病人的护理查房

胆道疾病病人的护理查房护士长介绍本次查房目的：通过本次查房，让大家知晓本疾病的相关知识，能够和大家共同探索学习，以提高护理人员胆道疾病病人护理的水平，开展中医护理技术，以更好的服务患者，促进患者康复，进一步规范中医整体护理查房流程。一介绍病情及相关治疗（一）一般资料患者薛群,女,58岁，住院号:00007386 入院诊断：1、胆囊结石伴急性胆囊炎 入院8小时前病人无明显诱因出现突发右上腹痛持续性疼痛，不伴呕吐、腹泻及发热，也无皮肤巩膜黄染，自行口服药物（具体不详）后症状无明显缓解，疼痛有所加重，但疼痛仍无放射，不伴呕吐、发热。来我院就诊，做超声提示肝囊肿、胆囊结石伴急性胆囊炎。门诊以胆囊结石伴急性胆囊炎收入我科。 于2016年11月14日 13:25在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.肝囊肿3.急性肝功能不良。术中出血量约10毫升，输入1500毫升，其中输血0毫升。术后第一天，患者未诉特殊不适。查：生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，未见渗血渗液，皮肤巩膜无黄染，余查体无特殊。现治疗以抗炎、对症为主，嘱患者少量流质饮食，继观。2016-11-17 08:37患者诉肛门已排气排便。余查体无特殊，要求出院休养，嘱其出院后注意休。（2） 入院查体T：36.2 P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg发育正常，营养中等，步入病房,急性病容,表情自如，被动体位，步态正常，神志清楚，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，无压痛，Murphys征阴性。舌淡红，苔黄，脉弦细。辅助检查:腹部B超示：多发性肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊多发性结石。 （3） 既往史：平素健康状况良好。无家族遗传病史。过敏史：否认药物、食物、磺胺类药物、青霉素、庆大霉素、头孢菌素、链霉素过敏史,预防接种史不详（四）中医辩证中医诊断：胆胀（湿热蕴结证）西医诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎患者中年女性，起病急，病情平稳，病程短。因右上腹疼痛8小时入院，属中医胆结石，舌红苔黄腻，脉弦皆由于湿热蕴结煎熬胆液，杂质结为砂石而致，砂石阻滞，气机不畅，不通则痛，脉弦主气机不畅，舌红苔黄腻主湿热，乃湿热蕴结之证（五）诊疗计划：1、外科护理常规，二级护理，禁食； 2、 积极完善相关术前检查，3、 暂予以抗炎、解痉、抑酸对症治疗，请上级医师查房指示下一步治疗方案。4、 若无特殊，完善相关术前准备，如：术前禁食、禁饮；划好术区标志线。二护理评估1.病史：否认家族内遗传性疾病病史。2.生命体征：T：36.2 P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg3.四诊内容：发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，扶入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜温度正常，未见黄疸，肝掌及蜘蛛痣。，舌淡红，苔黄，脉弦细。4.患者对疾病部分了解，有职工医保。三护理诊断1)舒适度的改变 与胆囊积液周围组织炎症疼痛有关与切口疼痛有关2）焦虑 与环境陌生及担心疾病预后3）潜在并发症 与出血，胆瘘，感染有关4）自理能力下降 与术后卧床，切口疼痛5)有体液不足的危险 与禁食有关6） 有皮肤完整性受损的危险 与术后期卧床7） 知识缺乏 与缺乏疾病防治及康复相关知识四、护理措施1）舒适度的改变1.及时告知医生遵医嘱给消炎利胆解痉止痛药，观察效果疼痛。鼓励患者表达自己的想法，尽可能满足患者合理需求。2.病人术后返回病房后麻醉未醒时去枕平卧位，头偏向一侧，指导患者床上活动四肢，家属可给予按摩。3.家属陪伴身边，采用转移注意力的方法，如聊天，听音乐。2）焦虑1.热情接待患者，介绍病区环境，规章制度，主诊医生及管床护士，消除陌生感。2.多接触病人，主动与病人交流，鼓励其讲述心中的感受，给予理解与安慰，以缓解其紧张情绪。3.向病人家属讲解进行手术的必要性，帮助其正确对待疾病。4.鼓励家属，给予精神、心理上的支持。5.安排明亮、舒适的病房增进病人的休息质量，避免一些不良刺激。3）潜在并发症：1、遵医嘱合理应用止血药，抗生素2、保持术区敷料的干燥，观察敷料渗血情况。4）自理能力下降做好口腔会阴护理，按要求巡视病房，及时发现患者需求。鼓励病人力所能及的情况下自我护理，充分发挥主观能动性。5）有体液不足的危险 密切观察生命体征，遵医嘱补液 术后遵医嘱流质-半流质-软食，及时查看辅助检查，血常规，生化，血淀粉酶等。加强营养支持。6）有皮肤完整性受损的危险向病人及家属说明预防皮肤破损及压疮的重要性及措施。保持皮肤及床单位清洁。7）知识缺乏1.给患者讲解疾病术后注意事项，以利于患者积极配合治疗和疾病的恢复。2.向患者介绍相关药物的作用以及注意事项。3.给予出院指导，嘱定期复诊，不适随诊。五、护理评价1、患者诉疼痛减少，腹痛程度减轻，舒适度基本得到满足。2、患者焦虑情况减轻，积极配合治疗。3、患者暂未出现并发症。4、病人住院期间的需求基本得到满足。5、患者水电解质平衡，生命体征平稳。6、住院期间病人皮肤完整。7、患者了解注意事项，积极配合治疗。六健康指导1、 饮食宜少食多餐，每天4-5餐为好。2、 少吃动物油，多吃植物油，少吃动物内脏，蛋黄等胆固醇高的食物多吃蔬菜水果。3、 忌食辣椒浓茶咖啡。4、 注意劳逸结合，避免过度疲劳。5、 如发现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，乐观开朗。7 疾病相关知识胆道疾病临床表现概述：胆道疾病常见的有急慢性胆囊炎、胆管炎、胆囊结石。其主要症状有腹痛（胆绞痛）。表现为较为剧烈的阵发性右上腹绞痛，并可感到右肩背部疼痛，疼痛常发生在进食油腻食物后或身体的颠簸后。一般消化道症状。如腹胀、嗳气、厌油。急性炎症时发生寒战高热。由于结石阻塞胆道而引起胆汁排除不畅，导致皮肤或巩膜黄染，并伴有皮肤瘙痒（腹部B超检查是诊断这类疾病最简便、无痛、有效的方法）。治疗方法：对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，不需立即行胆囊切除，只需定期观察和随访，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过23cm；合并瓷化胆囊（即瓷性胆囊,是对胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的特殊形状的胆囊的一种指称，瓷性胆囊均易伴发胆囊癌）；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。对于年老，有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。目前溶石治疗的药物主要是鹅脱氧胆酸和其衍生物