腹腔镜术后疼痛

腹腔镜手术后疼痛孙正怡冷金花与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有明显优势，如切口小、损伤小、出血少、并发症低、死亡率低、住院时间短、恢复快等。 手术后疼痛少可能是腹腔镜的最大优点之一。 但是，也有腹腔镜术后出现疼痛的患者。 通常，开腹手术后的疼痛是伤口的疼痛，但腹腔镜手术后除了伤口的疼痛，有63%的患者诉说横膈膜和肩膀的疼痛i并且疼痛相当明显，其程度和持续时间经常超过伤痛，达到4872小时，是腹腔镜手术后患者最不舒服的诉求，73%-80%的患者腹腔镜术后仍需使用镇痛剂缓解疼痛，其中约20%需要阿片类药物。 腹腔镜手术后肩部疼痛可能会限制呼吸引起肺并发症ii。 因此腹腔镜术后疼痛近年来引起人们的重视，许多学者研究腹腔镜术后疼痛的原因及处理方法，现综述如下。腹腔镜手术后疼痛与腹部的关系气腹形成过程中膈神经的牵引为了获得足够的手术操作空间，大多数手术医师在腹腔镜手术时形成腹部，膨胀压力一般控制在15mmHg以下，术野暴露也充分。 膈肌牵引及其对膈神经的损伤可能与术后疼痛有关，腹腔镜手术后颈4神经支配的皮区疼痛可能是膈神经损伤引起的相关疼痛。 膈神经对牵引敏感，20%的神经牵引会引起神经内血管阻塞和缺血iii。 Wallace等人比较了7.5mmHg和15mmHg膨胀压对术后疼痛的影响，发现使用7.5mmHg膨胀压的患者术后疼痛明显减轻，低膨胀压患者术后血液动力学参数恢复也快iv。有研究表明，麻醉后在横膈膜下局部应用麻醉剂进行神经阻滞，术后疼痛明显减轻。 他们认为局部使用麻醉药物有危险性，但慎重使用，剂量适当，本方法安全有效。 Cunniffe等人在腹腔镜手术后用布比卡因500ml注射膈下麻醉，结果显着降低了注射患者手术后肩部疼痛的发生率v。填充气体种类及腹腔内PH值许多医院使用CO2气体产生腹部，CO2被腹膜吸收后，局部组织内酸性环境对膈神经造成损伤，引起全身呼吸性酸中毒。 使用CO2腹，腹腔内pH值在手术结束时上升到6.0，术后1天上升到6.4-6.7，术后第2天上升到6.8-6.9，之后上升到7.0vi； 另一方面，用N2O代替CO2时，手术中的血pH变化不明显，术后疼痛明显少于CO2腹，但副作用和爆炸性成为限制使用的主要障碍。 氦气作为充填气体试用的人，可以明显减轻手术后的疼痛，而且氦气对人体环境的影响小，适用于有损心肺功能的高危患者vii。气体的温度和湿度有些积极的研究观察气温对妇科腹腔镜术后疼痛的影响。 输气温度分别为20(标准输气温度)和37(体温)，37输气患者术后疼痛明显减轻，尤其是膈肌和肩部疼痛减轻。另一项103人的随机前瞻性研究表明，与体温相同的CO2注入与标准温度注入相比，术后疼痛明显减轻，术后镇痛药用量比标准方法减少31%viii但动物研究表明，注入暖气对生理的影响很小。 这些研究证实，由于加热气体所需的能量非常少，将室温气体加热到体温所需的能量非常少，气体进入腹腔后立即达到体温，因此注入气体的温度影响手术后疼痛的机制尚不清楚。Ott DE等人在腹腔镜胆囊切除术时，进行了随机、对照、前瞻性的研究，观察加温、湿润的CO2和干燥的CO2对手术后疼痛的影响。 使用加温湿润CO2灌注的患者术后疼痛明显轻于对照，恢复室恢复平均时间明显缩短，术后低体温的发生明显减少ix。干燥注气与术后疼痛的正确关系尚不确定，动物研究发现，干燥注气会破坏暴露黏膜的超微结构，湿润气体不会发生这种现象。 x。 这可能影响术后疼痛。 另外，注入气体的持续时间越长，术后的疼痛越明显，通过在气管中注入湿润罐可以明显减轻术后的疼痛。多馀的腹腔内气体一些研究表明，多馀的腹腔内气体会引起腹腔镜术后疼痛。 腹腔镜手术后腹平片检查显示，残馀气体最多79天后消失，平均2.6天xi。 腹腔镜术后二氧化碳不能完全排出，手术后二氧化碳扩散，腹腔内酸化，之后腹膜刺激症会持续很长时间。 残气会降低腹膜张力，降低腹膜对腹腔内脏器官的支持力，引起术后疼痛。术后有人尽量吸入腹腔内气体，接受该处理的患者术后镇痛药用量显着减少，疼痛评分也明显低于对照。 有人在术后横膈膜下放置放气管吸入，排出残留气体。 术后使用气体引流的患者与未使用气体引流的患者相比，术后疼痛明显减轻xii。无气腹腔镜目前，无气腹腔镜引起了许多医生的兴趣。 如果使用Nathanson拖拉机等机械装置的话，即使不能腹腔镜手术领域也能露出来，得到腹腔镜操作空间。Koivusalo等人将无气腹腔镜与常规二氧化碳气腹腔镜术后恢复情况进行比较，无气腹腔镜术后肩部疼痛的发生率明显少于对照组，无气腹腔镜术后气管插管时间明显缩短，术后30分钟内血中二氧化碳分压低，苏醒快，术后恶心、呕吐的发生也少xiii。使用无气腹腔镜的另一优点是不需要腹腔内压力的上升，可减少栓塞的危险和与腹腔容积综合征(abdominalcompanyndrome )相关的心肺并发症。 缺点是某些仪器需要额外的切口，腹壁损伤增加可能加重疼痛。 另外，无气腹腔镜所需的设备有时很复杂，其术野暴露与填充CO2相比也有差异。 无气腹腔镜的技术还不成熟，无气腹腔镜与传统的二氧化碳腹腔镜相比，除血液力学稳定外，无气腹腔镜的技术难易度、手术时间均可能大于二氧化碳腹腔镜，手术后疼痛也可能大于二氧化碳腹腔镜XIV (XIV )。 但是，如果因重症心肺疾病而无法使用腹腔镜，无气腹腔镜可能是一个很好的选择。腹腔镜手术后疼痛与手术的关系伤口疼腹腔镜手术后伤口疼痛占疼痛比例明显小于开腹手术，但手术种类和医院的切口数量和大小不同。 腹腔镜手术行脾、结肠切除等手术时，如果取出标本需要大切口，伤口疼痛可能会增大，成为手术后疼痛的主要方面。 采用3个5mm切口代替一般的2个10mm和1个5mm切口，术后疼痛明显减轻，疼痛缓解，术后肺部并发症也明显减少XV (XV )。许多作者建议在切开皮肤时使用局部麻醉如5ml布比卡因等局部麻醉药，明显减轻腹腔镜术后短期疼痛，大大减少术后阿片的应用。 腹腔镜手术切口小，所需局部麻醉少，副作用小XVI。伤口引流腹腔镜术后引流多位于腹腔的一侧，通过肌肉层。 患者的激烈活动可以引起伤口引流引起的疼痛。 因此，采用伤口引流应当实行个性化原则，不应当常规化。 伤口引流被认为有助于排出腹腔内的剩馀气体，伤口引流引起的刺激性疼痛抵消了因排出剩馀气体而减轻的疼痛。 有研究表明，如果不使用引流器，腹腔镜胆囊切除结束时积极吸入腹腔内残留气体可以明显减轻术后的疼痛。 建议腹腔镜手术结束时用直视用仪器直接吸引腹腔内的气体，尽量不要使用伤口引流。其他：加入空气的速度Berberoglu等人的多中心研究表明，腹腔镜手术中使用的二氧化碳膨胀速度为2.5L/min时，与7.5L/ml的膨胀速度相比，术后肩部疼痛的发生率明显减少，且轻度，但由于膨胀速度慢，手术时间没有变长xvii。手术时间观察到手术时间长的患者，术后疼痛明显重于手术时间短的患者。麻醉因子建议腹腔镜手术麻醉诱导后使用非甾体抗炎药。 单独使用非甾体抗炎药，镇痛效果不明显，但与阿片联用可减少阿片的使用，具有抗炎作用(特别是乙酰氨基酚)。 手术开始前腹腔注射0.5%利多卡因80ml，术后疼痛为对照组xviii、术后腹腔注射利多卡因40ml的学者认为术后疼痛可明显减轻。 莎拉等人建议手术结束后在切口位置皮下注射局麻药，明显减轻术后疼痛，比术前注射局麻药更有效XIX (XIX )。社会文化因素与个人因素社会文化因素影响住院和康复时间。 有研究比较美国和法国患者腹腔镜胆囊切除术后的情况，术后2周，73%的法国患者和93%的美国患者术后不适消失。 同一时间内美国患者重新开始工作的比例高于法国人。 过去的疼痛经验和个人疼痛区域等多个因素影响术后疼痛的发生率和恢复时间xx。预防措施腹腔镜术后疼痛的原因是多方面的。 单独处理单方面因素也不能取得预期效果。 但是，如果注意这些问题，患者手术后的疼痛有可能得到改善。现有资料提出了一些减轻腹腔镜手术后疼痛的方法手术医生要了解患者的个人因素，说明手术操作方法和术后可能发生的疼痛原因。 手术时，尽可能小的腹壁切开手术，如使用3个5mm trochar的术后疼痛，明显轻于常用的10mm trochar和5mm trochar。 切开前或缝合前可给予局部麻醉药物。