骨科病历质量PDCA

汕头大学医学院第二附属医院骨科住院病历书写与病历质量的提高PDCA质量持续改善记录(PDCA改善)项目名称整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形、整形问题的陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，制定利用电子病历特有功能，可持续改善病历质量的具体措施和方案。 例如，解决病历中的大段粘着问题、不足问题、笔记即时性问题、等级品质管理问题等。预期目标2013-6-30规范骨科住院病历，质量从形式提高到具体内容，病历a级率达95%以上。项目负责人刘克成员：郑钦洪、邹延澄、郭黎明、李振鹏、翁琼英等根本原因分析(人、制度、程序、工作环境的分析)1、原因分析：项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，绘制鱼骨图。人：大病历、首次病历记录、病历记录(主治医师、副主任或主任医师的诊察记录)、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、告知病情、术前总结、出院记录经管医师、轮转医师、低年资本医师写作：经管医师、轮转医师、低年资本医师临床经验和分析能力差，病历书写内容质量不高， 工作量大时，及时性差，大张贴后受其他事情的影响，不能及时修正，不能及时发现不足之处，直接影响病历整体的书写及病历质量。手术记录，术后首次病历记录主管医师(组长)写道：基本脱离大病历书写，平时很少检查病历、病历记录的质量，检查结果不多见，影像学检查结果常见。我没有掌握病历书写方法的规范，理解不足。程序：电子病历系统侧病历系统存在大部分投稿问题、不足问题。系统人性化、易用，无自动纠错功能、差错报警功能，包括质量控制报警功能。病历样板质量不同，样板多，杂乱，未经诊疗科检定筛选，统一样板。环境：医生站不多，电脑不足，临床与计算机中心联系不足，缺乏迅速解决临床问题的平台。2 .确定主要原因从鱼骨图可以看出，在图像病历的制作规范和品质x中，由低年资、轮转医生制作，高年资医生几乎没有制作和检查的模板的量是多品质的，没有充分掌握不统一的检查制度的实行的病历的写法规范，如下图所示分阶段实施的内容开始时间负责人实施措施2012年1月刘克参照卫生部印发病历书写基本规范（全文）写字标准，完成各级医师病历书写知识培训参照2，仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定，进一步提高骨科医生病历书写质量，注重病历质量重点培训。2012年2月-3月郑钦洪邹延澄1 .收集质量管理部门2010-12月至2012-03月病历质量减少的相关数据和减少点，作为质量管理监控点和改善点2 .把病历上写的减分收集到10分以上的部分，印刷在册子上，分发给各医生。2012年4月刘克郑钦洪邹延澄李振鹏郭黎明1 .制作结构化的通用高质量模板，明显减轻医生病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，大幅度减少副本，明显减少不修正的问题2 .模板在使用中完善，整理项目，减少漏洞，提高病历书写质量。3 .骨科质量控制要点：失分、超减分、及时性、重要标志注意(高龄、多发伤、多基础疾病患者)4 .病历中容易犯错误的地方，例如针对“第一次的病历中有很大的病历投稿，不是很紧凑”的问题，在第一次的病历模板上加上“请简化现病史”这样的注意，住院1、2日要写经过记录，检查，图像结果5 .借鉴其他医院优秀模板，采用北大医院知情同意书等优点弥补缺点，进一步提高模板质量。2012年5月至邹延澄1 .每季度选出的病历质量写上优胜者和差额，给优胜者扣除的奖金。2 .科务会报告每月病历质量检查情况和改进内容，跟进医院质量管理工作，进行相关训练、学习，分析存在的问题，集体合作，提出改进建议，落实。3 .随机抽样质量管理：科主任不定期抽样，重点是病历及时性、重要的减分点，在诊疗会上发表。评价改善效果郑钦洪我科住院病历书写质量a级率由2010年12月的93%提高到2011年的95%以上。标准化和项目共享庄桂炉通过项目改进，确立了骨科住院病历的标准化标记规范1 .建立结构化的通用高质量模板2 .确立骨科病历质量控制要点：失分、超减分、及时性、重要标志注意(老年、多发伤、多基础疾病患者)3、定期、不定期检查质量管理，在诊疗会反馈，进一步提高病历书写质量。遗留的问题需要进一步解决通过改善，本次基本达到了项目目标，但是医院部对各项目的要求仍存在很大差异，特别是在病历书写和及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段将重点放在病历书写和及时性的提高等方面，作为下一个PDC