新护理不良事件分析与对策98505PPT课件

.1、护理不良事件分析及对策，安吉县人民医院ICU是理智性的，什么是护理不良？是指在患者住院期间发生的跌倒、药物错误、丢失、误吸或窒息、烧伤和其他患者安全相关、异常护理事故等护理过程中发生的、未计划的或通常不需要的事件。3、护理有害案件分类(香港ha)，0级：事件执行前停止级别I:事件发生和执行，但无受伤。级：需要轻微损伤，无生命体征改变，临床观察和轻微处理。级：中度损伤，部分生命体征变化，需要进一步的临床观察和简单的治疗。级：重伤，生命体征明显变化，需要提高护理级别和急救。等级：永久性功能丧失。等级：死亡。4，根据国家patients afettyagency(npsa)，患者安全事件的分级定义如下：1无：没有受伤。2轻度：需要进一步观察或监护治疗的所有患者的安全事故和轻微损伤。三度：导致适当增加治疗的所有患者安全事故和结果显着，但没有永久性损伤。4重要事项：所有受到持续伤害的患者安全事故。5死亡：直接导致患者死亡的所有安全事故。5，以下情况是护理副作用吗？Why，1)旧约出错了，但可以及时发现，没有造成结果。2)静脉注射：药物泄漏，区域5厘米；配错导致药液浪费，但及时发现，没有造成结果。3)保留标本：时间延迟，但没有影响考试结果。4)患者的压疮：度压疮。履行医生的指示：没有按时执行，但发现及时，没有造成结果。6，以下情况是护理副作用吗？(3，1级)口服药物：错误的头部，组织器官的愈合性损伤。2)静脉注射：外漏，5厘米面积10厘米；错误导致患者的痛苦，但没有严重的后果。(3)留下标本：溶血会导致患者血液浪费，延迟治疗。4)患者的压疮：度压疮。(5)履行医生的指示：不按时实施，影响疗效，延长治疗过程。7、分类常见护理副作用，管道滑动压疮跌倒注射相关事件错误滴床分娩事故识别错误，患者自杀烧伤等。8，我们周围发生的事情，药物内容错误：1，22个患者医生命令NS100ml奥西河静脉输液，护士相信32张床好也是这种药，结果错误地输入了32张床的ns100mml泮托拉唑。2、新患者医生指示甘油果糖500毫升滴涕10毫克，从自己的药物中服用药物护士。下午中期护士们拿到药后，发现还有2个不是2个，当天没有使用维格根的患者。空瓶已经被勤奋的人收了，不能做证据了，病人没有任何副作用。当事人对事件不能充分肯定。9，发生在我们周围的事情，约时间错误：中期复制输液卡时，26床的速尿错误复制到9: 00，15: 00，正确时间为12: 00，2033600，第二天早静脉注射速尿。泄露新药：医生对新药进行31床的指示仅在诊疗记录中，2病护理被错误地执行为肾癌停止组。这时找不到双人检查，第二天下午医生的指示发现了错误的停止，但是病人已经休假，把其他的药泄露了一天。10，发生在我们身上的事，给了很多：器官流体2，1瓶已经挂了，下午2瓶接着，10分钟后被发现接手，液体又被液体取代了，还没有验证。使用过期药：妇科患者投入1袋0.9%氯化钠500毫升。两个护士一起执行，夜班护士第二天确认长期液体，第二天中期添加药，液体由护士和实习生经营，过程中没有发现药是否有效，立即按规定保管液体，添加服务，进行治疗，患者没有坏结果。，11，在我们周围发生的事情，注射太快了：10: 55开始注射，11: 50输入了大约320毫升的液体，突然胸闷，舌下包括一片硝化甘油片，速尿针20毫克等，症状在约30分钟后缓解。兼容性禁忌17: 00患者在静脉注射中添加酪氨酸后，护士直接连接丹参酮，在输液管中发生红色絮状物沉淀。12，在我们周围发生的事情，滥用局部制剂：护士不小心将75%的酒精用于7层患者的氧气湿化，大约一小时后患者脸色红润，确认酒精气味后立即更换分管，酒精改为纯净水，医生报告，林格液500毫升地塞米松没有严重的后果和争议，向患者道歉。在3名患者中，投入0.9%NS100ML lornoxicam时，注射0.9%NS100ML奥西康42.6MG，在治疗室治疗医护人员，放置长期药时发现了更多的药，报告了主治医生和护士长。14，原因分析，实习医生对药物不熟悉，违反操作原则，不要求教师进行二次检查，直接从药盘服药。七对三点不慎重。没有陪同指导教授，违反了指导教授的原则，没有监察学生是否真的实行了3比7对。没有评价学生的能力。15，实习医生们发生的事情，2011.1.25上午11点左右，44名家人来到治疗室，说：“盐水中断了。纸坏了。”。奥塞孔问实习生拿走了42床的黄正顺。家人含糊答应，接受液体的话，家人会问什么作用？回答：“观察胃的”家人回答说：问题：“昨天没有这药”，回答说：“今天暂时添加了”，直接把这个瓶子添加到了输液卡上。液体很快就掉了，家人发现包上的名字不对，就问，发现收到了错误的液体。16，原因分析，实习1，找不到正确的，“叫什么名字？”问。2.住院卡，床号，输液卡3，患者不经验证就在输液卡上用药，这让我很好奇。老师确认平时3，7对学生是否在实际场所实施，是否进行教育。17，实习职员发生的事情，中期护士带实习医生来，医生指示21床患者低压灌肠，老师让实习医生分开运营。结果实习医生给16名患者做了灌肠。及时发现并向医生报告。18，原因分析，实习：太依赖老师了，不知道做一件事应该做什么；教员：让实习医生独立运营，不让他们去；平时学生们是否真的做了3对7对，培养并评价了。安夏洛克教育。19，实习医生们发生的事情，6.15日11点1床将移动32彼得，派遣实习生。这个病人使用微泵生长抑素4ml/h，实习医生移动床后微泵移动到60ml/h。据悉，这时注射器中残留了3ML残留物，此后发生了恶心和呕吐，索马托他汀都掉了。20、原因分析，实习医生1，移动床前没有检查微泵剂量和设置，移动床后没有仔细检查，只知道以前老师带她去设置微泵，当时设置60ml/h，所以这次也设置了。2、对药物的作用不太了解，3、没有及时向老师报告生疏或难以执行的工作或操作。教老师是否到位。没有评价学生的能力。学生独立完成的工作没有及时重新检查。21，据调查，药物转移错误的状态，国内药物治疗错误占护理错误的78%。27.3%的药物传递错误没有及时报告。有些护士认为，发生的事件没有给患者造成伤害，也没有造成严重后果的话，没有严重到要申报的程度。例如，护士发现自己忘了或错过了注射后给予，并不是错的，而是静脉注射得太快，速度太慢，护士认为不值得报告。，22、护理不良事件发生的主要原因，沟通不足、不良疾病因素管理不当、教育位对个人自制力不足、服务不一致的环境因素、设施设备缺陷、医疗命令错误等因素。23、分析护理不良事故发生特点，不良事件相关护士46.27%在5年内，资格不足(52.54%职称护士)护士的评价及沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评价不全面，缺少一些宝贵的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也成为医院副作用的主要原因之一。24，护理不良为特征分析，使教师实际不放，不抬眼，不教，平时实习审查不足。实习工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作程序和三差七对制度。发生大部分护理不良事件是违反了护士们的运营惯例和三门一对制度。25，对护理副作用的预防措施，1，加强训练和教育。2、护士要确立对护理副作用的预防意识，3、护士要有细致的工作态度，严格执行各种操作程序和3比7制度。4、加强工作中评价和沟通工作的及时性、效果。