心电图诊断72308.ppt

心电图诊断,第一节临床心电图的基本知识,心电图导联,在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。,1、肢体导联：包括双肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。各导联的正、负极按统一规定。,与其六轴关系肢体导联的导联轴,2、胸前导联：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固定的部位（见下表）；负极均为设定的“无干电极”（中心电站）,胸前导联探查电极的位置,第二节心电图的检测内容和正常数据,一、心电图图形描绘和检测,各波段时程与心率的检测,心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变走纸速度（25mm/s、50mm/s或100mm/s）。国内一般采用25mm/s的纸速，每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms）。,心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。,各波段振幅的检测,心电图波形、波段的命名及测量,平均心电轴,通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。目测法查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。,正常心电轴与其偏移,二、正常心电图波形特点与正常值,正常心电图,正常成人12导联心电图,窦性心律正常P波：II导振幅2.5mm，宽度2.5mVRV5+SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性）肢导QRS波群1.5mVaVL1.2mV或+SIII2.5mV额面心电轴左偏，但一般不超过-30QRS总时间0.10s（一般不超过0.11s）并存ST-T改变,左心室肥大,右室肥大,V1（或V3R）导联R/S1RV1+SV51.05mVaVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）电轴右偏，额面平均电轴90少数病例可见V1导联呈QS、qR型ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低,右心室肥大及心肌劳损,急性肺动脉栓塞,SQTI导S波III导Q波及T波倒置窦性心动过速V1-V3导T波倒置右束支传导阻滞,急性肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,左室、右室双侧心室肥大,当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。,第四节心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,心肌缺血,缺血型心电图特点心内膜下心肌缺血：出现高大的T波心外膜下心肌缺血：T波倒置损伤型心电图特点心内膜下心肌损伤：ST段压低心外膜下心肌损伤：ST段抬高,在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90。,心绞痛,典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。,ST-T改变的临床意义,心肌缺血50%未发病时心电图正常，发病时ST-T动态改变10%患者心绞痛发作时，心电图正常或仅轻度ST-T变化其他心血管疾病心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎继发性ST-T改变心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等,ST段抬高,最常见的三种器质性心脏病AMI心包炎变异性心绞痛少见原因：急性肺心病、低血钾、脑血管意外、左室肥大、CLBBB、肥厚性心肌病、体温过低正常心脏最常见的原因是早期复极,ST-T改变的临床意义,非诊断性ST-T改变是最常见的心电图异常，约占综合医院异常心电图的50%，占全部心电图的2.4%孤立于临床和其他实验室检查发现企图对ST-T异常进行病因学鉴别往往是失败的,T波改变,少年型T波：新生儿出生8小时候左胸导联变为直立；右胸导联一般在16岁以后变为直立，偶见负性T波持续至成年，称“少年型T波”心率依赖性T波改变T波交替：孤立性T波交替与重度心脏病及心肺复苏后严重电解质紊乱有关，罕见与用胺碘酮、急性肺栓塞、原发性QT延长综合征,非特异性T波倒置,广泛、弥散、对称性常见于心肺复苏、脑血管意外、心尖肥厚性心肌病、急性肺栓塞在一组29例患者中，6例无器质性心脏病，原因不明预后在于所患疾病,T波改变,T波对生理、药理及器质性改变均极为敏感，因此T波改变极少可能提示一特异性诊断。对异常T波重要性的错误判断是“医源性心电图性心脏病”最常见的原因,心肌梗死,T波由直立逐渐倒置，并逐渐加深ST段呈弓背上抬，继而逐渐下降异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）Q波增宽0.04s加深同一导联1/4R波,心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。,心肌梗死,超急性期超急性损伤期发生于数小时内急性期充分发展期梗死后数小时可持续数周近期亚急性期梗死后数周至数月陈旧期愈合期36个月后之后或更多,急性心肌梗塞的图形演变,三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例,AMI-前壁,急性广泛前壁心肌梗死,前壁心肌梗死演变中,AMI-下壁,急性后壁心肌梗死,非ST段抬高型心梗,急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在T波由倒置逐渐加深及变浅至恢复的演变过程,第六节心律失常,窦性心律,凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律P波规律出现，P波形态表明激动来自窦房结P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置P-R间期0.12s频率40150次/分（超越者甚少）正常窦性心律的频率一般规定为60100次/min同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。,正常窦性心律,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐,窦性心动过缓及窦性心律不齐,窦性静止,亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏,病态窦房结综合症（SSS）,明显而持久的窦性心动过缓（心率0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏二联律,房性早搏,提前出现一个变异的P波QRS波一般不变形P-R0.12s代偿间歇常不完全,房早,（房室）交界性早搏,QRS波与窦性者相同或略有变异逆行P波II、III、aVF倒置，AVR直立可以出现在QRS波之中、之后或之前P-R005sS、V5、V6增宽而有切迹，时限004saVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹ST-TV1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置I、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。,完全性右束支传导阻滞,CRBBB+AMI(下壁）,左束支阻滞,QRS波群时限012sV1、V2导联呈rS波(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波R、aVL、V5、V6增宽、顶峰粗钝或有切迹V5、V6导联R峰时间006s、V5、V6导联q波一般消失心电轴可有不同程度的左偏ST-T方向与QRS主波方向相反,完全性左束支传导阻滞,CLBBB,左前分支阻滞,电轴左偏在-30-90，45有较肯定的诊断价值、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII、aVL导联呈qR型，RaVLRIQRS时限轻度延长，但012s,左前分支传导阻滞,左后分支阻滞,心电轴右偏在+90+180，以超过+120有较肯定的诊断价值；、aVL导联QRS波呈rS型、aVF导联呈qR型qRIIQRS时限6.5mmolLQRS波群增宽PR及QT间期延长R波电压降低及S波加深S-T段压低。k+7mmolL时QRS波群进一步增宽PR及QT间期进一步延长P波增宽，振幅减低，甚至消失,高血钾,低血钾,S-T段压低，T波低平或倒置以及u波增高(u波01mV或uTl或T-u融合、双峰)QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT-u间期延长。明显的低血钾可使QRS波群时限延长，P波振幅增高,Hypokalaemia,smallorabsentTwavesprominentUwaves(seediagram)firstorseconddegreeAVblockslightdepressionoftheSTsegment,低血钾,U波异常,幅度增加：低血钾、洋地黄、胺碘酮U波倒置：见于综合医院1%的心电图常见原因：高血压、主动脉瓣和二尖办病变、右室肥大、心肌缺血即使心电图其他表现正常，孤立的负性U波也强烈提示病理生理状态的存在,QT间期缩短,高血钾高血钙酸中毒洋地黄短QT综合征,QT间期延长,先天性QT间期延长综合征获得性缺血性心肌病心肌病二尖瓣脱垂完全性AVB心脏复苏后电解质改变：低血镁、低血钾等药物体温过低获得性脑病变：蛛网膜下腔出血、脑外科术中、术后等。,LongQTinterval,心电图主要反映心脏激动的电学活动对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定的价值特征性心电图演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药物和电解质紊乱都可引起一定的心电图变化，有助于诊断对于瓣膜活动、心音变化、心肌功能状态等，心电图不能提供直接诊断,无临床心脏病变的异常心电图,ST段：早期复极，见于下壁和左前胸导联，少数情况见于右胸导联T波异常：持续出现的“少年型T波”中年妇女右右胸导联T波倒置中部心前区导联孤立性T波倒置多种生理因素改变的正常心脏的T波