无创机械通气的临床就用策略-董西林.ppt

无创机械通气的临床应用策略,无创机械通气(noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV)是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接既无需建立人工气道的通气方式统称为无创机械通气。,机械通气的重要性,机械通气有重要进展认识不断提高临床应用不断增加仍然有众多的问题需要进一步研究有指征的病例中，NIPPV应用率30%左右普及率和临床应用技巧有待提高,有创与无创正压通气应用指征的对比,有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差需要保护气道肺部感染严重全身状态差,无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好没有无创通气的禁忌症,无创通气的优点呼吸机相关性肺炎或肺损伤少见无气管切开或插管的并发症通常不需要镇静药物患者能讲话能正常咳嗽、饮食等不增加患者的痛苦提高氧合功能,无创通气的缺点不能有效引流痰液通气效果不稳定鼻口罩鼻罩不适、面部皮肤压红、眼损伤口罩口鼻罩漏气胃肠胀气等,无创通气的参数设计,英国胸科学会2002年推荐治疗COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置为：S/T模式。EPAP4-5cmH2O，IPAP12-15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O。支持频率为15-20次/分，I：E为1:2-3。吸气压力过高患者不适感增强，有时难以耐受。治疗时间和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可以长期应用。,NIPPV的应用,一NIPPV治疗AECOPD呼吸衰竭国内外已经取得了很多成熟的经验，其疗效已经得到公认目前被推荐为治疗COPD呼吸衰竭的一线治疗方法。在适应证选择上也放得很宽。可以遵循“没有禁忌证就是适应证”的原则。COPD全球防治倡议(GOLD)也将NIPPV作为中重度呼吸衰竭患者的重要治疗措施。,提出了AECOPD应用NIPPV的参考指征为：中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸中重度酸中毒PH7.307.35和中重度高碳酸血症PaCO2，4560mmHg呼吸频率超过25次min。,机理：呼吸肌疲劳和感染痰液引流不畅是导致呼吸衰竭主要原因。由于呼吸道阻力增加和内源性呼气末呼吸道正压的影响，使呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。NIPPV可以通过正压通气帮助病人克服呼吸道阻力，提供外加的PEEP对抗内源性呼气末正压(PEEPi)而减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。,二、急性心源性肺水肿(ACPE),急性心衰者行机械通气指征：出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；合并型或型呼吸衰竭。,急性心源性肺水肿是临床常见的急危重症，有较高的病死率。目前NIPPV对于心力衰竭的治疗效果已经得到肯定：可以降低气管插管率、改善心功能、缓解临床症状。,2005年欧洲急性心衰治疗指导也肯定了机械通气对急性左心衰的治疗作用。ChinJcardiol,March2010,Vol.38No3,机械通气的方式有两种：无创呼吸机械通气CPAP和BIPAP两种模式；气道插管和人工机械通气。,中华心血管病学分会2010年急性心力衰竭诊断和指南指出：,NIPPV治疗急性左心衰竭机制1、提高血氧浓度，迅速改善症状；2、由于肺泡内压力提高，可减少回心血量，减轻心脏前负荷；3、可降低心室跨壁压力，减轻心脏后负荷；4、降低心肌耗氧，改善心脏功能；5、减少呼吸功，降低呼吸功消耗；6、呼气末正压可提高肺泡内压，减少毛细血管中的液体向肺间质及肺泡渗出，减轻肺水肿，改善肺的弥散功能及顺应性，利于氧气的交换。,三、重症哮喘,哮喘患者主要存在呼吸道黏膜水肿和平滑肌痉挛，存在着严重的气道阻塞和显著的肺过度充气，呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼吸性酸中毒及意识障碍等表现。NIPPV可起到有效的治疗作用。机制：扩张支气管，降低气道阻力；使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少了呼吸功；减轻了由于胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响。,四、ARDS/ALI,机械通气是治疗ARDS的主要方法。ARDS病人出现肺间质、肺泡水肿、肺泡萎陷。P-V曲线虽然是低顺应性，但是因为肺泡表面张力增加，肺泡萎陷不张使P-V曲线低位拐点压力显著升高，应给予较高的PEEP(510cmH2O)，PEEP可以维持陷闭肺区保持开放，增加通气容积，改善通气和换气。,ARDS患者NIPPV的适应证：大部分相对较轻的ARDS患者；作为有创插管和气管切开前的过渡；部分较重ALI；患者撤离气管插管的一个延续。目前尚缺乏大规模评价NIPPV对ARDS患者并发症和病死率的影响。因此常规应用NIPPV治疗ALl和(或)ARDS可能是不合适的。ARDS患者应选用有创通气治疗。,五、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),具有良好的治疗作用。其治疗的基本原理是：1、在整个呼气和吸气过程中施以一定压力，防止呼吸道萎缩，增加功能残气,改善肺的顺应性，2、通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用亦可使上呼吸道开放肌群的作用增强，保持上呼吸道开放。3、能有效的消除由于上呼吸道阻塞引起的呼吸暂停和呼吸低通气，使紊乱的睡眠结构得以纠正，白天嗜睡症状得以缓解，提高了生活质量。,六、肺间质纤维化,应首选NIPPV，具体应用方法与ARDS相似，但避免通气压力过高，否则容易导致低氧血症进一步加重。,七免疫功能低下病人的呼吸衰竭（如：器官移植术后，AIDS）,已成为首选的治疗方法。因为有创通气可引起VAP、败血症等，死亡率高。,八、在有创通气脱机过程中的应用,为了减少高危患者气管插管拔管后的再插管，预防性地使用是很重要的。许多文献报道用此方法取得了较好的疗效。人工气道易发生下呼吸道感染和VAP，国内王辰等提出了肺部感染控制窗(PulmonaryInfectionControlWindow，PIC)的概念。指建立人工气道有效的引流痰液及合理应用抗生素后，支气管一肺部感染往往可以较为迅速的控制，临床表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞记数降低、胸片上支气管一肺部感染影消退。以后则肺部感染可能再度加重。,PIC窗的出现意味着通气功能不良有所改善，气道分泌物引流的问题已经退居次要位置。此时可以拔除气管内导管，改用NIPPV辅助通气，继续帮助患者解决呼吸机疲劳和通气功能不良的问题，从而平稳过渡到安全撤机。,九、家庭无创通气的应用,近年来由于无创通气技术的广泛应用主要适应症是存在二氧化碳升高的慢性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭急件加重的患者以及OSAS。循证医学研究初步证实，长期家庭机械通气治疗能明显改善患者的主观症状，减少呼吸衰竭急性加重的次数，减缓肺心病的发生速度，降低住院率和医疗费用，但对于COPD的疗效仍需要大量的大样本、设计完善的随机对照研究证实。,十、限制性肺胸廓疾病,胸廓畸形、脊柱侧后弯、脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后及急性和慢性进展性神经肌肉疾病，如：肌萎缩侧索硬化症和其他神经肌肉疾病等。,无创机械通气禁忌症,绝对禁忌症：心跳呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；误吸可能性高；合并其他器官功能衰竭(消化道大出血穿孔、严重脑部疾病等)；面部创伤术后畸形；不合作者。,相对禁忌症：气道分泌物多排痰障碍；严重感染；极度紧张；严重低氧血证(PaO245mmHg)，严重酸中毒(pH7.20)；近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)；严重肥胖；上气道机械性阻塞。有绝对禁忌证的患者应该忌用NIPPV，然而对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。,因疼痛或不适而不能耐受面罩；气体交换无改善或呼吸困难加重；呼吸道分泌物多需要气管插管引流分秘物或需保护气道(如有急性消化道出血、呕吐等)；血流动力学不稳定(如严重室性心律失常)；实施NIPPV24小时后神志状态无改善或因缺氧烦躁不安者。,无创通气改为有创通气的指征：,NIPPV治疗失败的原因分析：(1)适应症掌握不合适：由于基础疾病严重或者一些特殊的基础疾病(如：大气道阻塞等)，无创通气的成功率较低。(2)通气模式和参数设定不合理：如果应用的潮气量和气道压力过低，无法到达理想的辅助通气效果。(3)不耐受：使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。(4)罩和管道的重复呼吸：面罩本身可以产生死腔效应(常用面罩的死腔量为80100mL)，部分呼吸机存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出。选用低死腔的连接方法和