气管切开患者气道湿化的护理进展

气管切开患者气道湿润化的护理进展提出了一些小建议，供参考。再读一遍全文，有些错字的地方就变了【关键词】气管切开气道湿润化护理进展气管切开术是为确保患者呼吸道而实施的手术，临床应用已有2000多年的历史。 随着人们对疾病认识的深入和呼吸道在临床上的广泛应用，气管切开术单纯采用解除上呼吸道阻塞的急救方法，已成为挽救耳鼻喉科、内外科、急诊科和儿科等多种重要患者的重要手段1 . 正常时鼻、咽腔、呼吸器对吸入气体具有加热和湿润作用，气管切开后，吸入气体绕过具有加热和湿润功能的额窦和上呼吸道，失去正常呼吸道的加热、阻止湿润气体和细菌侵入的功能，直接通过下呼吸道从呼吸器自身吸收水分，使呼吸器粘膜干燥2 和抗病原微生物侵入的屏障功能降低，影响气体交换的量和质量，痰液干燥难以咳嗽3，黏液纤毛系统损伤，去除异物的能力大幅度降低引起呼吸道炎症，糜烂、溃疡呼吸道黏膜，引起细菌感染。 实验证明肺部感染率随气道湿化程度的下降而上升4 . 因此，气道湿润是防止、减少并发症、确保气道畅通的重要措施。 为了充分有效地润湿气道，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，降低肺部感染的发生率，多采用润湿的方法护理人工气道。 气道湿化也存在一定的适应症，建立人工气道的患者，无论是自主呼吸还是机械通气，都是湿化疗法的适应症，只有气道分泌物多且稀薄易排除者，不主张气道湿化治疗5。 近年来，关于气道湿化方式、湿化液选择和湿化液湿度和温度控制等的新理论不断出现。 现将其总结如下。1 .相关概念1.1气管切开术切开颈部气管，插入金属气管导管，消除喉源性呼吸困难、呼吸功能异常或下呼吸道分泌物积存引起的呼吸困难的一般手术是抢救重症患者的手术，主要应用于抢救喉梗阻的患者，是昏迷、神经系统病变、外伤等引起下呼吸道分泌物阻塞的患者6。 目前，气管切开有4种方法：气管切开术； 经皮气管切开术环甲膜切开术微创气管切开术(minitracheotomy )。 是临床医生必须掌握的急救技能。1.2气道湿润化人工呼吸道建立后，下呼吸道直接与外界通气，失去呼吸道气体的加湿、保温和过滤作用，采用蒸汽、水浴、雾化或直接输入呼吸道等方式，将湿化液如蒸馏水、冷水或生理盐水等输入呼吸道，防止痰液干涸，保持呼吸道畅通7。2 .气道内痰液粘度的分析和痰痂形成原因分析2.1痰液粘度这种尺度能找到来源吗？1994年，元首都医学院姜超美等人建立了人工呼吸道后，制定了患者痰液粘度的标准8，在临床治疗和护理指导中发挥了重要作用。 临床分为度：度痰液为米汤或泡沫状，易咳嗽，吸痰后玻璃接头内壁不滞留痰液度痰液应比度粘稠，强咳。 吸痰后，少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗的度痰液外观明显粘稠，呈黄色，附着在气管壁上，不易咳嗽，吸痰后玻璃接头内壁积存大量痰液，不易被水冲洗。 以吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头上的性状及其在玻璃管内壁上的附着情况为主要判别标准，将痰的粘度分为三度。1.I度(稀痰):痰如米汤或白沫，易咳嗽，吸痰，痰液不滞留在玻璃接头内壁。2 . 度(中度粘痰) :痰的外观比度粘稠，需要强烈咳嗽，吸痰时少量痰液滞留在玻璃接头内壁，但容易用水冲洗。3 .度(重度粘痰) :痰外观明显黏稠，呈黄色，附着于气管壁，不易咳嗽，吸痰管负压过大塌陷，玻璃接头内壁积有大量痰液，不易用水冲洗。2.2气管内痰痂形成的主要原因气管内痰痂形成的原因很多，综合主要综述如下：下呼吸道直接与外界通通，呼吸道水分流失过多，达到800ml/d9，如湿化不充分，痰液易干燥成痂皮的肺内化脓性感染、呼吸道粘液积聚堵塞； 下呼吸道直接与外界相通的咳嗽和排痰障碍，有效吸痰不足，气管内湿气不足，室温过高，湿度过低，有效吸痰不足的患者脱水，室温过高，湿度过低，并吸痰，损伤气管黏膜，形成局部血痂的直接呼吸器供氧，氧呼吸道水分流失过多，达800ml/d8。 患者肺部感染重，呼吸道分泌物多，黏稠，气管切开后呼吸道水分损失达800ml/d，湿化不充分，痰液易干痂。 因为简单地排列了原因，所以一贯性不太好，试着调整一下内容的顺序吧3 .气道湿化的重要性和前提气道湿化是气管切开术后护理的重要环节，气道内绝对湿度为20mg/L，长期机械通气时可接受的下限为30mg/L，目前国际标准为33mg/L，临床常规流量设定不能达到此标准910。 因此，气道湿润化很重要。 由于气管切开，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理温湿化作用消失，非特异性防御功能减弱，加上呼吸道开放和机械通气，呼吸道水分蒸发增加，粘膜干燥，分泌物变得粘稠，气管粘膜纤毛运动减弱，痰液难以排出或吸入，严重时痰栓和痰痂脱落实验证明肺部感染率随气道湿化程度的下降而上升。4 .气道湿润化的前提气管切开患者必须确保足够的液体量，呼吸机湿化必须以全身失水为前提。 机体液体不足，即使湿了呼吸器，呼吸器的水分也会进入脱水组织，机体处于脱水状态，特别是使用甘露醇的患者。 因此，机械通气时，请将每天的液体注入量控制在25003000ml1011。 同时，保证人们吸入湿空气，环境湿度保持在50%70%。3和4也可以一起写吧54 .湿润化液的选择54.1庆大霉素溶液崔祥等1112在实用肺脏病学一册中指出传统湿润液中庆大霉素对气道黏膜刺激大，不仅引起支气管痉挛，还引起炎症反应，对气道纤毛产生毒性，损伤增加。 导致呼吸道粘膜出血。 而且，目前普通气管点滴庆大霉素量较少，不足以起到杀菌作用，也可能引起细菌耐药。 增加肺部感染的机会。 杨敏等1213用电镜观察兔支气管黏膜发现庆大霉素纤毛系统损伤较大，因此对庆大霉素气管内给药预防呼吸道感染提出疑问。 庆大霉素对人体有耐药性和副作用，目前应用不广泛。54.2氯化钠溶液生理盐水是最传统的基础湿润溶液，但进入支气管的水分蒸发快，钠离子堆积在肺泡支气管中形成高渗状态，引起支气管浮肿，不利于换气1314。 国外已有许多研究证明等渗透的生理盐水对痰液的稀释和溶解无效14-1615-17。 许多文献表明，吸入0.45%的盐水后，在气道内浓缩，接近生理盐水，对气道无刺激作用 1718，1819 。 0.45%盐水为低渗透液，水分蒸发后，气道中残留的水分渗透压符合生理需要，使痰液稀释。 呼吸器纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓。 减少了肺部的感染。 痰液稀薄不需要反复吸引。 也减少了吸痰引起的气道粘膜损伤出血。 文献表明，低渗盐水作为气道湿润液优于常规生理盐水。54.3碳酸氢钠溶液陈超男1920的研究结果表明，采用1.25%碳酸氢钠溶液作气道湿润液的效果优于传统生理盐水。 碳酸氢钠溶液碱性液具有皂化功能，局部形成弱碱性环境，改变呼吸器的pH值，减少痰痂的软化，使湿润效果显着。 徐梅英2021临床研究认为，有干痂和血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液最有效。 目前已认识到碳酸氢钠溶液的润湿效果优于传统生理盐水，但碳酸氢钠溶液浓度的选择仍存在争议。54.4盐酸氨苄青霉素，异丙溴气溶胶气道湿化的传统方法常常是将庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松加入生理盐水中制成湿化液，但最近有研究表明，沐浴液、喘乐作为湿化液在湿化程度、刺激性咳嗽、预防气道黏膜出血和肺部感染方面显着优于传统方法。 沐浴液联合哮喘剂不仅能减轻痰液稀释，保持呼吸道通畅湿润，还能有效预防气管切开后并发症，改善预后2122。 沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药，可以排除呼吸道内粘稠分泌物，促进粘液滞留，显着促进排痰，改善呼吸状况2223。 爱喘乐抑制气道平滑肌m受体，扩张扩大支气管，作用持续，气道粘液分泌减少，两者并用，具有协同作用。 两者除具有减少祛痰、气道黏液分泌的作用外，沐浴液还具有抗氧化、抗炎作用，气管内滴液可直接将药物输入气道，用量少，可持续局部收集高浓度的爱喘乐还具有扩张气管的作用，可减轻支气管痉挛。 华佩莲等2324联合碳酸氢钠加入沐浴液提高湿润效果，降低并发症的发生率。65 .湿化方式的选择65.1夹克外口的调味汁很潮湿通常在气管管口复盖2层无菌盐水纱布，按时更换，痰液污染后即刻更换，可保持无菌，保持有效的呼吸道湿润，可防止空气中的灰尘进入呼吸道继续发生肺部感染2425。 吕丽华等人2526把经过自制消毒处理的湿润口罩盖在气管切口上，用小喷壶给纱布泼水，纱布湿了。 一般认为仅用这种传统方法是不能充分润湿呼吸道的。65.2气管内直接给药方式65.2.1间歇给药方式湿润液配置后，用注射器每30分钟在气管内缓慢滴注5ml (可随患者气道分泌物粘度适当增减)，时间5min。 点滴最好在吸气时进行2627。 张发等2728用注射器提取湿润液35mI。 患者吸气时从气管导管口迅速加压注入气道，诱发患者咳嗽，有利于痰液咳嗽。 许多人认为间歇给药会引起刺激性咳嗽，导致哮喘，Sp02降低。 护士工作量大，污染机会大，湿化液进气道后分布不均匀。 但吸痰前湿化可刺激气道引起咳嗽反射，深部痰液易咳嗽2829。65.2.2输液器持续给药湿润法报道，慢慢均匀滴注药液可使气管、支气管局部产生适应性和耐受力，减少局部刺激作用，使药液局部保留一定时间，随着患者吸气沉降到支气管肺泡等组织2930。 这样，干燥痰液充分湿润，有利于痰液的排出。 许多研究认为该湿法优于间歇给药。 但是，这种湿润法滴速难以调节，湿润量也难以掌握，调节器有可能自行滑动，应注意不要过度湿润，强化巡回。65.2.3微泵湿化法输液泵湿化法：用输液器湿化法排气后。 放入输液泵继续点滴，一般为4滴/min (可根据患者痰液粘度适当增减)。 注射器泵湿润法：用注射器抽出湿润液50ml安装在微型泵上，延长管的一端连接注射器乳头，另一端连接输液针，调节适当的滴下速度，放入气管导管内，进行持续湿润化。 气道湿润化持续下去，不会引起呛咳和刺激性咳嗽，满足人体气道湿润化的要求，可以根据痰液的粘度随时调节滴液速度。 许多学者已经发现微量泵气道滴注药物湿化并发症少，效果明显问注射器滴注药物湿化3031，该方法同时解决了输液器持续给药方法的缺陷。65.3雾化式湿化法65.3.1超声波雾化吸入法是将雾化液放入超声波雾化装置的雾化罐中，配管另一端带雾化面罩，对患者的气管进行雾化。 通常每46小时雾化吸入1次，20min/次，对缺氧患者雾化吸入小雾量、短时间、间歇雾化法，即每2小时雾化吸入l0min。 其特点是雾滴分子大，容易附着在气道壁上，降低了气道深部的雾化效果，烟进入气道后。 需要进气辅助，使用雾化器后，消毒后应用于其他患者，不适用于严重缺氧患者。65.3.2氧气喷射雾化法黄红玉等3132用0.45%盐水5ml注入掩膜雾化罐，用氧气喷射断续雾化，将氧气流量调整为610L/min，将掩膜朝向气管切开部，用细带固定在颈部，2小时1次，各1520min。 结果表明，喷氧雾化法比传统滴液湿化法刺激性咳嗽的发生率明显减少，PaO2、SaO2明显上升。 喷氧雾化改变了传统点滴湿润法的缺陷，操作简单、安全、可靠，大大提高了气道湿润的安全性和有效性。 采用喷氧雾化法，以氧气为驱动力，利用氧气流动产生的负压直接将液滴变成微粒，使药液雾化，使雾化粒子进入患者呼吸缓慢、均匀的气道深部，雾量温和，粒子小，气道刺激小，不易产生刺激性咳嗽。 同时也有有氧治疗作用3233。 这个喷雾器，专用的人可以防止交叉感染。 有学者认为气管切开后的持续气道湿化和雾化吸入效果明显优于单纯的持续气道湿化法3334。65.4人工鼻人工鼻子又称温湿交换过滤器(hleat and moistureexchanger，HME )，是一种轻柔的20cm管，由多层吸水材料和亲水性化合物构成的细孔网丝结构的过滤装置，模拟鼻子的功能，收集并保持呼气中的热和水蒸气同时对细菌有一定的过滤作用，可以降低管道被细菌污染的危险性3435。 人工鼻作为被动式湿热交换器，模拟人体解剖湿化系统的机制，具有适度的湿化、有效的加温和过滤功能，广泛应用于维持呼吸器黏液纤毛系统正常生理功能，维持呼吸器内一定的温度和湿度，建立人工呼吸道的患者。 使用人工鼻可将气道内的温度保持在大致2932、绝对湿度保持在2932mg/L的高范围3536，韩秀华等3637在人工鼻减少痰液分泌量、减少吸痰次数、良好地维持气道湿润效果方面明显优于微泵的湿润化和定时湿润化的方法HME有防水型、结合型、吸湿型三种基本类型3738。 防水型应用最快，气道湿化效果不好，常引起气管阻塞的结合型目前最常用，其防水膜用于细菌过滤，但可能引起气道阻力增加的吸湿型最近发展，气道湿化效果高于防水型，接近结合型，但理论上没有防止微生物的性质3839 在3种类型中，吸湿型的气流阻力最小，不依赖于HME的干燥和湿润的前提状态，防水型和结合型能够