微创外科理念及未来发展

微创外科理念和未来发展，发表人：丁琼，一，微创，微创(MinimallyInvasive )是任何疾病临床诊治过程都应遵循的原则。 微创观念通过尽量减少手术中的损害，保护机体组织，减少局部和全身的炎性反应(病理和生理上)，使患者恢复得更快。 微创外科，1983年，英国泌尿内镜外科医师Wickham首次提出了“微创外科”(MinimallyInvasiveSugery，MIS )的概念。 微创外科的定义，微创外科采用与传统手术相同或不同的方法和方法，达到了传统治疗的长期效果，治疗最近患者的生活质量远优于传统治疗方法的治疗手段。 微创外科的意义，1、途径和方法：手术途径和方法可以相同也可以不同，但对病灶的处理标准不应低于传统外科手术方式，微创外科的意义，2、疗效：微创手术的优势表现在术后早期恢复，手术创伤小，术后疼痛轻，离床活动快，血栓和腹腔内粘连等并发症少目前，关于恶性肿瘤根治适应证的讨论反映了这方面的要求。 微创外科的意义，3、手术危险度：主要是全身状况对手术适应证的影响和手术本身对机体功能的影响。 一般来说，微创手术对患者全身状况的要求相对较低，可以打破传统的手术禁区，但对病灶局部处理的困难程度相对较高。 微创外科的内容，内窥镜技术胃食管镜技术十二指肠镜技术纤维支气管镜技术宫腔镜技术尿管镜技术，微创外科的内容，内窥镜技术腹腔镜技术脑室镜技术关节镜技术动静脉低能超声波技术动脉扩张症的腔内隔绝术，微创外科的内容超声波，CT， MRI引导下的介入技术(无放射线损伤)穿刺技术置入注射技术，微创外科的内容，放射线技术穿刺/引流术灌注/栓塞术成形术等(血管内异物摘除等)，微创外科的内容，其他x刀刀高能聚焦超声波技术脑立体定向技术，显微镜在发明和治疗中的应用，20世纪78年代放射线介入治疗的兴起对传统外科的地位面临严峻的挑战90年代以腹腔镜为代表的腹腔镜外科开始迅速发展，外科医生终于开始活跃在微创领域。 预计腹腔镜技术将逐渐成为外科医生的必备技能。 二、微创外科的发展史、发展阶段、内窥镜探索阶段中内窥镜在体腔内的应用和腹腔镜外科的发展阶段，一、内窥镜探索阶段、希腊希波克拉底(前460前375 )建议应用直肠镜检查直肠病变，这是最早的内窥镜描述，一、内窥镜探索阶段、 照明问题1879年Edison发明电灯的4年后，苏格兰的Newman膀胱镜检查视野问题德国医师Nitze和光学仪器制造商Leiter合作制造出第一个装有物镜、目镜和翻转镜的膀胱镜(1880 )，保证了视角、图像和精度，2， 内镜在体腔内的应用和腹腔镜的形成与完善，1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉过滤形成腹部，腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。 1954年英国Hopkins与外科器械厂商Stoerz合作制造了带柱状透镜的膀胱镜。 本发明与光纤一起，在腹腔镜中使用具有安全可靠诊断性能的1985年计算机处理系统，使手术人员和助手能够同时看到，协同完成治疗，3、随着腹腔镜外科的发展阶段、腹腔镜的发展， 1983年，Semm (美国)的腹腔镜阑尾切除已成为手术人员合作完成手术的可能性，1985年，MuheE (德国)腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除术的成功，在开始创新外科手术领域的基础上，相继进行了很多外科手术。二、微创外科在国内的发展情况，1956年内科医生李宗明用尿道膀胱镜插入腹腔，检查例22例(1956.81957.3 ) 1956年刚祖武在国内首次开展腹腔镜胆囊切除术，目前腹腔镜技术已广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇科等领域许多省市中等以上医院行腹腔镜外科手术。 三、成熟的腹腔镜手术种类，一、腹腔镜胆囊切除术(LC )、腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源，也是腹腔镜医生最常做的手术。 随着技术水平的提高和经验的丰富，手术适应证逐渐缓解。 适应症、部分有症状的胆囊结石无症状的胆囊结石、胆囊良性隆起样病变糖尿病患者伴有胆囊结石、慢性胆囊结石急性发作、禁忌症、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、慢性胆囊结石并发重症腹腔感染高危胆囊结石患者伴有重症肝硬化。 门静脉高压症Mirizzi综合征伴有严重的出血性疾病，被怀疑为禁忌症，胆囊癌患者妊娠期胆囊结石麻醉禁忌者，穿刺点，(1)胆囊三角，手术程序的暴露，(2)胆囊管的分离，(3)胆囊管和胆囊动脉的分离，(4)胆囊床的剥离，2 )腹腔镜胆总管切开切除术(LCDE )，腹腔镜胆囊切除术基于腹腔镜胆囊切除进行总结无胆管狭窄，胆道镜取出结石胆管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎，手术治疗胆囊结石Mirizzi综合征，伴重症胆管炎，操作要点、 体位和穿刺点在LC术中准备胆道镜，手术步骤(1)LC完成后打开胆总管，(2)术中胆道镜取石，(3)取石后置入t管，缝合胆总管，3 )腹腔镜直肠手术，适应证，直肠良性病变局部进展期肿瘤，有远处转移，行结肠切除和造口等缓解手术。 Duke分期a至c期，肿瘤大小不足6cm，不侵犯邻近器官或腹壁，根治手术、禁忌症、腹腔镜常规禁忌症肠穿孔广泛浸润性炎症性和新生物病灶肿瘤过大，浸润邻近器官的肿瘤根治彻底性、切除范围淋巴结清扫数无统计学差异， 疗效统计长期疗效统计3年生存率无统计学差异的腹腔镜剖腹期肿瘤80 g %期肿瘤508%，切口栽培率、切口栽培率无统计学差异的腹腔镜剖腹切口栽培0-1.3%1%，手术顺序，(1)游离肠道，(2)血管阻断，(3)肠道切除，(4)肠道切除，(5)吻合，4， 疝修补术、适应证、腹股沟疝均特别适合双侧疝、复合疝、传统疝修补术后复发的患者。 禁忌症、腹腔镜手术常规禁忌症阻塞和狭窄性疝气、手术程序，(1)男性左侧腹股沟解剖，(2)识别腹股沟标志，避开股动静脉和输精管，(3)放入疝气囊(左侧)、(4)补片，实施钉固定，5 )甲状腺手术、内窥镜下甲状腺手术常从胸骨上方将皮下隧道挂在甲状腺部。 甲状腺手术的优点主要在于显着的美容效果。 内窥镜的扩大作用使术中解剖结构更加明确，能有效地避免喉返神经等重要结构损伤。适应证除甲状腺孤立结节外，还有孤立的毒性结节、复发性甲状腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿、禁忌症、甲状腺结节在4cm以上的多发性甲状腺肿甲状腺癌、6、胃大部切除术、腹腔镜胃大部切除术的手术方法也一般采用Billroth术式， 适应证内科治疗无效伴有良性胃溃疡并发症的胃溃疡(狭窄、穿孔、出血)良性肿瘤如平滑肌瘤、类癌早期胃癌和转移胃癌(不需要根治)局部进展期胃癌(仍有争议)、7、脾切除术(LS )、适应证、血液疾病(血小板减少性紫癜、溶血性贫血等)继发性脾功能亢进脾肿瘤脾囊肿脾外伤包膜完整， 体征稳定、禁忌证体征不稳定的外伤性脾动脉瘤脾恶性肿瘤感染巨脾(长20cm，重量1000g )、8、尼森手术、尼森手术是治疗胃食管反流的典型手术，该病在西方发病率极高，约占人口的3040%，我国也有6例该病与食管癌的发生密切相关。 目前，腹腔镜下的Nissen手术已成为国外首选方案。 适应证最常用于排除内科治疗失败时出现并发症(夜间发作性窒息、吸入性肺炎、狭窄等)的可能性，禁忌证分为左膈下手术史的肥胖食管裂孔5cm以上或短食管的食管炎症显着，全身状况差，手术效果图、手术程序，(1)食管裂孔区、游离食管下段，(2) 缝补食管裂孔，(3)游离胃底大弯侧(4)在胃底缠绕食管环，确立了9、开始尝试的手术方案，1992年首次完成腹腔镜下Billroth式胃切除术后，腹腔镜可以进行复杂的吻合手术，腹腔镜下胰十二指肠切除术、肝切除术成功。 到2000年，大多数外科手术都可以用腹腔镜进行。 目前，腹腔镜手术领域广泛，完善的手术为腹腔镜胰腺手术腹腔镜肝脏手术腹腔镜急诊外科手术腹腔镜妇科手术，四、腹腔镜外科器械的发展，一、超声刀的应用，1992年，超声刀的发明为腹腔镜外科提供了非常安全、有效、简便的止血方法。 能有效止血直径1mm、3mm、5mm的动脉。 已封闭血管的封闭端膨胀裂压与超声刀凝固组160kpa钛夹封闭组189kpa结扎组211kpa相比，优点为1、凝固止血效果可靠，具有牵引、分离、凝固止血、切开等综合功能3、无电流通过人体，发热少， 4、对周围组织损伤少、烟雾少、术野清晰；2、机