甲状腺疾病讲稿63085.ppt

第一节概论,甲状腺疾病原发性甲状腺功能亢进颈部疾病包括：颈部损伤颈部急性化脓性感染颈部肿块重点讨论：甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺功能亢进外科治疗颈淋巴结结核,中医学甲状腺疾病属“瘿”范畴。分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。,颈部解剖：,颈上线：下颌骨下缘乳突上项线颈下线：胸骨颈静脉切迹胸锁关节肩峰七颈椎棘突,颈浅筋膜：皮下、颈阔肌、颈前V、颈外V颈部软组织浅层：包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、胸锁乳突肌、副N颈深筋膜：脏层：包绕甲状腺、咽喉、中层：气管、食管壁层：形成颈鞘、甲状腺被膜深层：包绕舌骨下肌群、颈部血管N,颈部淋巴结分四组：,颏下LN颌下LN颈浅LN颈深LN甲状腺解剖图：,位置：甲状软骨下方、气管两旁分叶：左右二叶、中间峡部、椎体叶被膜：内层（固有）被膜、外层（外科）被膜血供：上、下，上、中、下淋巴：回流至颈深（颈内旁）神经：喉返N声带喉上N喉粘膜、环甲肌,生理功能：合成、贮存、分泌甲状腺素,合成：摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，分解与释放。T4（甲状腺素）90%T3（三碘甲状腺原氨酸）10%甲状腺素作用1、全身C利用02效能，Pr、糖、脂肪分解，BMR。2、促进人体生育发育，影响大脑、骨发育。,调节：大脑皮层下丘脑垂体前叶甲状腺（TRH）（TSH）（TH）,病因病机:1、冲任失调：肾水不足、肝木失养（本）。2、环境因素：边远山区，外受山瘴邪气，内饮沙水，气血虚少。3、情志内伤：肝郁气滞、气聚血结。气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。诊断要点:1、病史询问；2、甲状腺检查：视、触、听；3、甲状腺扫描：热、温、凉、冷结节；4、甲状腺机能测定：BMR、吸131I率、血清蛋白结合碘；5、影像学检查：B超、CT、MRI。,治疗治疗思路：因病施治,单纯性甲状腺肿：甲状腺素药物：甲状腺功能亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素颈淋巴结结核抗痨治疗手术：内科治疗无效甲状腺癌颈淋巴结核（在抗痨基础上）中医论治：祛因、化痰、软坚、散结1、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸2、活血化瘀：桃红四物汤分证论治3、化痰软坚：海藻玉壶汤4、调理冲任：右归饮、二仙汤5、清热化痰：柴胡清肝汤,外治：1、阴证：阳和解凝膏2、阳证：金黄散、玉露散预防与调护,1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油；2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎；3、保持心情舒畅，预防甲亢。,第二节单纯性甲状腺肿,定义：由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲状腺持续肿大。分类：地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿发病：好发高原山区，女性多见。临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动中医学属“气瘿”病因病理西医病因:1、甲状腺原料（碘）缺乏：高山缺碘2、甲状腺素需量增加：青春、妊娠、绝经期3、甲状腺素合成及分泌障碍：先天缺酶、食用硫脲类疏菜病理：缺碘甲状腺素生成垂体前叶分泌TSH甲状腺增生、肥大结节性肿大囊变、钙化、纤维化,中医病因病机：,1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺碘2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝气瘿3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪侵临床表现1、发病年龄：学龄儿童、青春期多见2、多无全身症状：基础代谢正常3、甲状腺肿大：早期双侧对称、弥漫肿大，后期结节、囊变、钙化，少数恶变。4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返N、上腔V。,实验室及其他检查,1、T3、T4、TSH多正常:代偿型：T4、T3、T3/T4、TSH失代偿型：T3、T4、TSH2、放射性核素检查：摄131I率，高峰在24小时或24小时后出现，甲状腺素抑制试验阳性。核素显像：甲状腺弥漫增大、放射性分布由均匀不均匀3、影像学检查：B超：腺体大小、结节及囊肿X片：腺体钙化、气管受压情况CT及MRI：腺体情况与周围情况,诊断,1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。2、体查：甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。3、一般无甲亢表现。4、甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线。中医辩证：以肝郁、脾虚、肾虚为本以痰气互结为标分二型：肝郁脾虚型肝郁肾虚型鉴别诊断1、多发性甲状腺腺瘤：一般无弥漫肿大，有多个结节，有包膜。2、亚急性甲状腺炎：肿块较硬与周围粘连，常伴压迫症状，淋巴结不肿大。3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫肿大，较硬，吸131I率，T3、T4正常或，甲状腺自身抗体。,治疗,思路或原则：含碘食物或药物缓解甲状腺肿大，有手术指征者则手术治疗。1、生理性甲状腺肿：含碘食物；2、年轻人甲状腺肿：少量服甲状腺素（30-60mg三次/日），3-6月；3、手术指征：（1）有压迫症状：气管、食管、喉返N；（2）胸骨后甲状腺肿；（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作；（4）结节性甲状腺肿伴继发性甲亢；（5）结节性甲状腺肿疑有恶变。,中医治疗：,1、肝郁脾虚型：治法：舒肝解郁，健脾益气；方药：四海舒郁丸2、肝郁肾虚型：治法：疏肝补肾，调摄任冲方药：四海舒郁丸合右归饮加减预防与调护1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。预防与调护1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。,第三节甲状腺腺瘤,概述：最常见甲状腺肿瘤，占甲状腺疾病的60%好发青、中年人：女男，恶变率10%临床特点：颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽上下移动生长缓慢，中医属“内瘿”病因病理不明确，可能慢性甲状腺素刺激甲状腺放射缺碘摄入甲状腺肿物质病理上分为：滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤中医病因病机：情志不和、气滞、痰浊、瘀血，与肝、脾、肾有关。,临床表现多见40岁以下妇女：,1、颈前无痛性肿块，多单发，常无意发现；囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状。2、体查：颈前肿块、光滑无压痛，可随吞咽上下移动，质韧有弹性。3、实验室及其他检查：131I扫描多为温结节，少数为热结节或冷结节；甲状腺B超：肿瘤大小、形态、内容；颈部X线：气管位置、肿瘤钙化；CT或MRI；细针穿刺细胞学检查：可定性。诊断病史、症状、实验室检查及特检可确诊。中医辩证：肝郁气滞、湿痰凝结，属阴证、实证。,鉴别诊断,1、结节性甲状腺肿：流行地、弥漫肿大、扫描与分布；2、甲状舌骨囊肿：在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷；3、甲状腺癌：单发、病史短、发展快、质硬、冷结节、穿刺活检可确定；治疗主治早期手术切除：较大者：甲状腺大部切除较小者：腺瘤切除中医治疗（方药）：1、内服：理气解郁、化痰软坚海藻玉壶汤；2、外治：阳和解凝膏、桂麝散。预防与调护1、保护心情舒畅，避免忧思郁怒；2、进食海产品；3、注意休息，特别术后。,第四节甲状腺癌,概述：最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1%好发女性，7-20岁，40-45岁，为发病高峰临床特点：颈前正中两侧肿块，质硬，表面凹凸不平，随吞咽活动度下降，属“石瘿”病因病机西医：（一）内因：基因变异，致癌基因（二）外因：低碘饮食服放射性碘致甲状腺肿物质射线外照射良性病变恶变（2-20%）,病理分型：,1、乳头状腺癌（60%）：女性、年轻人、生长慢、恶性程度低、颈LN转移多2、滤泡状腺癌（20%）：中年人：发展快、中度恶性、血转移多3、未分化癌：老年人：发展快、高度恶性、L+血转移多4、髓样癌：少见、发展快、中度恶性、L+血转移，发生于滤泡旁C，分泌降钙素中医病因病机：1、痰瘀内结：情志内伤肝气郁滞横逆犯脾脾失健运痰湿内生，气郁、痰湿凝滞、血行不畅，痰瘀互结，留注于喉结。2、痰热伤阴：痰瘀气郁、日久发热、热盛伤津，阴液亏损。,临床表现,早期：无症状，甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。中期：肿块迅速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。晚期：出现压迫症状：气管、食管、喉上N、喉返N、交感N远处转移：肺、肝、骨（扁骨）髓样癌：有分泌功能、分泌5-HT，降钙素，表现为腹泻、心悸、脸红、血钙、抽搐等。实验室及其他检查1、测血浆降钙素：0.2ug/L，对髓样癌有价值2、放射性同位素检查：131I扫描：多为冷、凉结节，亲肿瘤同位素（131钯75硒、67镓、）浓聚（+）3、影像学检查：颈部X片：钙化、气管受压B超：大小、形态、数目、实质、血流，CT或MRI：肿块实质、周围情况4、穿刺细胞学及病理组织学检查：可确诊,诊断,一、辨病要点1、症状：甲状腺肿块，固定，出现淋巴结肿大，压迫症状，少数出现内分泌症状；2、体查：肿块变硬、活动度降低；3、影像学检查4、放射性同位素检查；5、穿刺细胞学检查。二、中区辩证要点病机：气郁痰凝，瘀热伤阴，属实证和虚实夹杂证。痰瘀内结型瘀热伤阴型鉴别诊断1、结节性甲状腺肿：多两侧、质韧或软，活动度好，病程长，病理检查可排除。3、甲状腺腺瘤：起病慢，发展慢，光滑结节，活动好，病理检查可确诊。,2、慢性甲状腺炎：起病快，硬、结节感，表面光滑，压迫症状轻，病理检查可排除。,治疗思路：手术、放疗、中医治疗。西医治疗：除未分化癌外，均采用手术治疗。早期：患侧甲状腺全切+健侧甲状腺大部分切除。1、手术：中期：同上+颈淋巴结清除术晚期：（远处转移）：手术+放射性碘治疗+甲状腺干制剂2、放射治疗：未分化癌中医治疗（一）分证论治：1、痰瘀内结证：治法：解郁化痰、活血消坚方药：海藻玉壶汤加减2、瘀热伤阴证：治法：和营养阴方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减,（二）外治法：1、阳和解凝膏+阿魏粉敷贴2、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷,预防和调护1、保持心情舒畅；2、减少、避免颈部放射；3、尽早治疗甲状腺良性病变；4、术后、放、化疗后注意滋补。,第五节甲状腺功能亢进症的外科治疗,概述：甲亢定义：指甲状腺呈高功能状态。临床特点：甲状腺肿大，基础代谢增加，自主神经系统的失常。原发性甲亢：常见，腺体肿大同时，出现甲亢，多为弥漫性，2040岁，伴突眼。分类继发性甲亢：少见，多在结节性甲状腺肿基础上发生，多40岁，无突眼，易伴心肌损害。高功能肿瘤：少见，腺体内单个自主性高功能结节，无突眼。中医属“气瘤”范畴病因病理一、西医病因病理：原发性甲亢：病因不明发病机理：,过去认为：CNS因素垂体前叶甲状腺轴平衡失调下丘脑兴奋（TRH）（TSH）T3T4,目前认为：自身免疫性疾病原发性甲亢：患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体甲状腺刺激免疫球蛋白长效甲状腺刺激素抑制TSH，与TSH受体结合（IgG）加强甲状腺细胞功能T3、T4继发性甲亢及高功能腺瘤：病因也不明。血中长效甲状腺刺激素浓度不高结节自主分泌紊乱，抑制THS（前叶），结节周围腺体萎缩病理改变：腺体内血管增多，扩张，淋巴C浸润滤泡型C呈高柱状，增生，泡腔内胶体,二、中医病因病机,情志内伤，肝、脾气郁、痰气瘀血互结，久则气阴损伤所致。（一）气阴两虚：情志内伤（二）阴虚胃热：气郁、瘀凝、气阴耗伤（三）肝阳上亢：肝阳上亢临床表现女性多见：男：女，1：4年龄：原发性甲亢（20-40）岁，继发：40岁五大症状：1、甲状腺：肿大、震颤、血管杂音。2、植物N系统兴奋性：急燥、激动、失眠、手颤、畏热、多汗。3、眼征：突眼，眼裂宽，瞳孔变大（甲亢面容）4、循环系统：HR，90次/分，心律失常，心衰。5、基础代谢率：食欲亢进、消瘦、易疲劳。,实验室及特检,1、T3、T4，T3更敏感，（可4倍）2、吸I131率，高峰前移。正常吸I131率，2小时25%50%3、基础代谢率BMR测定器测定临床简易测定法（益氏法）：BMR=脉率+脉差-111正常值：10%要求：安全安静（晨、静卧），空腹时。+20-30%轻度+30-60%中度+60%以上为重度诊断1、甲亢表现：五大主症2、甲状腺检查：肿大3、实验室及特检：T3T4摄I131率,鉴别诊断,一、单纯性甲状腺肿：有甲状腺肿大，无甲亢症状吸I131率但无高峰前移T3T4正常二、自主神经功能紊乱：发生绝经期，青春期，轻质腺体肿大BMR正常，心率多正常，T3T4正常三、神经衰竭甲状腺不肿大，BMR正常，T3T4正常吸碘率正常外科治疗效果：显效90-95%治愈死亡率120次/分，烦燥、昏迷、腹泻、严重时死亡。,原因：甲状腺素过量释放，肾上腺皮质激素合成，分泌、分解治疗：（1）碘剂：口服KI3-5ml紧急时10%NaI5-10ml静滴（2）氢化可的松200-400mg静滴（3）利血平1-2mg肌注心得安5mg静滴（4）镇静剂:鲁米那0.1肌注，冬眠合剂半量肌注（5）降温、控制体温（6）大量输入葡萄糖液（7）吸氧（8）有心衰者，加用洋地黄。6、甲状腺功能减退原因：切除腺体过多或腺体血供不良表现：皮肤、皮下，面部、四肢非凹陷性水肿，基础代谢率，表情冷漠，智力迟钝。,第六节颈部淋巴结结核,定义：指发生于颈部淋巴结的慢性特异性（结核菌）感染疾患。发病年龄：多见于儿童及青年人临床特点：颈部淋巴结肿大，逐步形成肿块，晚期出现寒性浓肿，因结块成串，如贯珠之状，中医称之“瘰病”。病因病机一、西医病因病理扁桃体颈V组结核菌口腔龋齿病灶淋巴管颈淋巴结颈深组颌下组肺、大支气管肺门、纵隔淋巴结气管旁颈后三角区淋巴结（胸锁乳突肌前后缘）,当机体抵抗力时：,颈LN肿大LN周围炎变性、坏死、液化寒性脓肿破溃窦道、瘘管、溃疡二、中医病因病机多因情志不畅，肝脾同病，痰湿内生，或痰湿化火，下灼肾阴，阴虚火旺，或虚肺胃阴亏，痰火凝结。“无痰不成核”病机：气滞痰凝，阴虚火旺、肺、肾阴亏。局部：成脓溃腐全身：阴虚火旺，耗伤气血，气血两虚。临床表现1、局部症状：多为单例淋巴结肿大初期：质硬，可推动，无疼痛，皮温正常。发展：融合或团、串珠样后期：形成窦道、瘘管、溃疡2、全身中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦,实验室及其他检查,1、化验：血象一般正常，晚期可贫血，合并感染WBCESR可升高脓培养可发现结核菌2、结核菌素试验：阳性，对幼儿意义较大3、病理检查：穿刺或切除活检，有确诊价值诊断一、辩病要点：1、结核接触史；2、颈部淋巴结肿大、肿块、寒性脓肿，窦道、溃疡；3、淋巴结穿刺、活检阳性；4、实验室检查。二、辩证要点：阴虚为本，气滞、痰凝