计划生育

第三十五章 计划生育（family planning）,重庆三峡中心医院妇产科教研室章伟芬,计划生育是通过晚婚、晚育、优生和少生，对人口进行有计划的控制的过程。科学地控制人口数量，提高人口素质，是我国实行计划生育的一项基本国策。做好避孕方法知情选择，是实现计划生育优质服务的根本。,目的与要求：,了解计划生育的重要意义。熟悉各种避孕措施的避孕原理和常用的避孕方法。熟悉人工流产的适应证、禁忌证、并发症的防治。,避孕（重点）,1,输卵管绝育术（熟悉）,2,避孕失败的补救措施（掌握）,3,避孕节育措施的选择（了解）,4,避孕（重点）,1,输卵管绝育术（熟悉）,2,避孕失败的补救措施（掌握）,3,避孕节育措施的选择（了解）,4,避孕（Contraception）要控制3个关键环节：抑制精子与卵子产生阻止精子与卵子结合破坏子宫环境 精子卵子人体内受精全过程视频.flv,目前常用的女性避孕方法有：工具避孕（宫内节育器）药物避孕（激素避孕）其他避孕（紧急避孕、外用避孕、自然避孕等）,（一）工具避孕：宫内节育器,宫内节育器 （IUD） 种类,惰性宫内节育器（第一代）,活性宫内节育器（第二代）含铜离子、激素、药物。含铜宫内节育器： 目前我国应用最广泛的IUD。其中带铜T形宫内节育器（TCu-IUD）是目前临床常用的。含药宫内节育器： 目前我国临床主要应用含孕激素和含吲哚美辛IUD。,宫内节育器 （IUD） 种类,含铜宫内节育器,含药宫内节育器,含孕激素（曼月乐） -左炔诺孕酮IUD (Levonorgestrel LNG-IUD)含吲哚美辛 宫铜IUD 活性IUD 致美吉妮IUD Vcu200IUD,左炔诺孕酮IUD,含药宫内节育器,宫内节育器（IUD）作用机制（重点）带铜宫内节育器含药宫内节育器,带铜宫内节育器的作用机制,对精子和胚胎的作用局部产生炎症反应铜离子 ：使精子不能获能。干扰着床产生前列腺素纤溶酶活性增强，致使囊胚溶解吸收铜离子进入细胞，影响锌酶系统 ，阻碍受精卵着床。,含药宫内节育器的作用机理,左炔诺孕酮IUD (曼月乐)的作用使腺体萎缩间质蜕膜化，不利于受精卵着床改变宫颈粘液的性状，不利于精子穿透。含吲哚美辛IUD的作用抑制前列腺素合成，减少前列腺素对子宫的收缩作用而减少出血的副反应,例1、宫内节育器的避孕原理主要是（ ）A.干扰受精卵着床 B.抑制卵巢排卵C.影响精子获能 D.阻止精子和卵子相遇 Key：A,思考,宫内节育器放置术,适应证 禁忌证 放置时间放置方法 注意事项,宫内节育器放置术,适应证：凡育龄妇女无禁忌证要求放置IUD者,妊娠或可疑妊娠；生殖道急性炎症；人工流产出血多，怀疑有妊娠组织残留者；生殖器官肿瘤；生殖器官畸形；宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；严重的全身性疾患；宫腔 5.5cm或大于9.0cm者（除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架IUD）近3月内有月经失调、阴道不规则流血者有铜过敏史者，不能放置含铜IUD,禁忌证宫内节育器放置术,月经干净37日无性交者人工流产后立即放置产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者剖宫产后半年放置含孕激素IUD在月经第3日放置 自然流产应于转经后放置药物流产2次正常月经后哺乳期放置应先排除早孕性交后5日内放置为紧急避孕方法之一。,IUD放置时间,宫内节育器放置方法（熟悉）,环钗、环钳放置法适应于金属圆环、宫形环放置套管法适应于T形、V形环放置,宫内节育器放置的注意事项,术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次。特殊情况随时就诊。,宫内节育器取出术,适应证：（生理情况、病理情况）禁忌证 取器方法注意事项,宫内节育器取出术,适应证： 1、生理情况： 计划再生育者或不需避孕，如丧偶或离异等 放置期限已满需更换者 绝经过渡期停经1年内 拟改用其他避孕措施或绝育者,适应证： 2、病理情况： 有并发症及副反应，经治疗无效者 带器妊娠者，包括宫内和宫外妊娠者,宫内节育器取出术,禁忌证并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出,宫内节育器取出术,取器时间： 月经干净后3-7天为宜； 带器早期妊娠行人工流产同时取器； 带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时， 或在术后出院前取出IUD； 子宫不规则出血者，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理检查，排除子宫内膜病变。,宫内节育器取出术,取器方法（了解）：有尾丝者（血管钳）无尾丝者（取环钩或取环钳，必要时在宫腔镜下取出。）,宫内节育器取出术,注意事项：取器前应做B型超声或X线检查确定节育器是否在宫腔内，了解IUD的类型使用环钩取IUD时，应十分小心不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁取出IUD后应落实其他避孕方法避孕,宫内节育器常见副反应及并发症,月经问题节育器异位 节育器嵌顿或断裂节育器下移或脱落 带器妊娠 节育器异位,（二）、激素避孕,指女性使用甾体激素达到避孕，是一种高效避孕方法。 甾体避孕药的激素成分是雌激素和孕激素。,甾体激素避孕药的作用机理（重点）,抑制排卵 改变宫颈粘液的性状 改变子宫内膜的形态与功能 改变输卵管的功能,甾体激素避孕药,避孕药作用方式：复方或单方，单相或多相用药途径：口服、注射、缓释、贴剂 短效、长效、速效,常用复方短效口服避孕药,例2、短效口服避孕药含（ ） A.雌激素 B.孕激素 C.雌激素+雄激素 D.孕激素+雌激素 E.孕激素+雄激素 Key：D,常用复方长效避孕针,甾体激素避孕药 -缓释避孕药（了解）,皮下埋植缓释阴道避孕环 微球和微囊避孕针（研究阶段）避孕贴片,例3、 32岁，经产妇。曾足月分娩2次。月经周期正常，经量中等。查阴道后壁明显膨出，重度颗粒型宫颈糜烂，宫口松，子宫后倾，正常大，附件未见明显异常。患者要求避孕，最合适的避孕方法是（）A、安全期避孕 B、阴茎套避孕C、外用避孕药 D、宫内节育器E、口服短效避孕药,Key：E,甾体激素避孕药的禁忌证（熟悉）,严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用 -如高血压、冠心、静脉栓塞等急、慢性肝炎或肾炎者恶性肿瘤，癌前病变内分泌疾病 -如糖尿病、甲状腺功能亢进者,甾体激素避孕药的副反应（熟悉）,类早孕反应 阴道不规则出血 （处理：加用雌激素！）闭经 体重变化 （水钠储留）皮肤问题 其他,甾体激素避孕药对人体的影响 （了解）,对机体代谢的影响对心血管系统的影响对凝血功能的影响 对肿瘤的影响 对子代的影响,（1）机体代谢,（1）糖代谢：部分使用者胰岛功能在一定程度上受到影响，可出现糖耐量异常，但无糖尿病征象，停药后恢复正常。（2）蛋白质代谢：甾体激素避孕药对蛋白质代谢而影响人体健康较小，无临床症状。,（2）心血管系统,长期应用甾体激素避孕药对心血管系统有一定的影响，增加卒中，心肌梗死的发病率然而目前使用的低剂量甾体激素避孕药对心血管疾病的风险明显降低,（3）凝血功能,雌激素可使凝血因子增高，使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病目前国内使用的甾体避孕药是低剂量甾体激素避孕药，并不增加血栓性疾病发病率。,（4）肿瘤,减少子宫内膜癌的发病率降低卵巢癌的发病率对于长期应用甾体激素避孕药是否增加宫颈癌与乳房癌的发生，近年仍有争论，尚有待于进一步的研究,（5）对子代的影响,不增加胎儿畸形的发生。尤其是含第三代孕激素的复方短效口服避孕药停药后即可妊娠，不影响子代的生长与发育长效避孕药由于内含激素成分及剂量与短效避孕药有很大的不同，停药后6个月怀孕较安全,（三）、紧急避孕,定义：无保护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法称为紧急避孕。包括放置宫内节育器和口服紧急避孕药。,适应证：避孕失败 包括避孕套破裂、滑脱，未能做到体外排精，错误计算安全期，漏服短效避孕药，宫内节育器脱落在性生活中未使用任何避孕方法遭到性暴力,现有紧急避孕的配方及应用方法,（四）、外用避孕,外用杀精剂 避孕套安全期避孕 其他避孕,课间休息10分钟,回顾： 避孕宫内节育器是一种可逆的避孕工具，以带铜宫内节育器应用最为广泛。适用于无禁忌证的育龄妇女。甾体避孕药的成分是雌激素和孕激素，较适用于35岁以下不吸烟的妇女。紧急避孕仅适用于一次无保护性生活，不能替代常规避孕。正确使用阴茎套避孕率高，同时具有防止性传播性疾病的作用。,避孕（重点）,1,输卵管绝育术（熟悉）,2,避孕失败的补救措施（掌握）,3,避孕节育措施的选择（了解）,4,第二节 输卵管绝育术（tubal sterilization opeeration）,经腹输卵管结扎术 (应用最多)经腹腔镜输卵管绝育术 (很少做),（一）、经腹输卵管结扎术,适应证 禁忌证术前准备（手术时机）麻醉采用局部浸润或硬膜外麻醉,手术步骤 术后并发症术后处理,经腹输卵管结扎术,适应证：要求接受绝育手术且无禁忌证者；患有严重全身疾病不宜生育者。,经腹输卵管结扎术,禁忌证：24小时内两次体温达37.5或以上者全身状况不佳 如心力衰竭、血液病等，不能胜任手术者患严重的神经官能症者各种疾病急性期腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎者,经腹输卵管结扎术的术前准备,手术时间选择：非孕妇女在月经干净后34日人工流产或分娩后宜在48小时内施术哺乳期或闭经妇女则应排除早孕后再行绝育术,经腹输卵管结扎术手术步骤（了解）,排空膀胱，取仰卧位，留置导尿管；手术野按常规消毒铺巾； 选择切口，打开腹壁；寻找提取输卵管； 结扎输卵管；逐层关腹。,经腹输卵管结扎术术后处理（了解）,局部浸润麻醉，不需禁食，及早下床活动注意观察生命体征术后5天左右拆线，1周内出院；2周不宜房事如为流产或产后绝育应按流产后或产后注意事项处理,经腹输卵管结扎术并发症（熟悉）,输卵管或输卵管系膜血管出血或血肿感染：包括局部感染和全身感染损伤：可致膀胱、肠管损伤输卵管再通： 绝育有1 2再通率,经腹腔镜输卵管绝育术,禁忌症： 主要腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝，余同经腹输卵管结扎术。术前准备：同经腹输卵管结扎术。手术步骤：略 腹腔镜输卵管绝育术优点多，手术时间短、恢复快，但需要设备，费用高。,避孕（重点）,1,输卵管绝育术（熟悉）,2,避孕失败的补救措施（掌握）,3,避孕节育措施的选择（了解）,4,避孕失败的补救措施,人工流产术： 是指因意外妊娠、疾病等原因而采取人工方法终止妊娠。 方法 包括手术流产和药物流产。,（一）、手术流产,手术流产是采用手术方法终止妊娠。 包括负压吸引术（vacuum aspiration）和钳刮术。 今天我们主要介绍负压吸引术。,负压吸引术（ 重点、难点）,适应证禁忌证 术前准备 手术步骤 注意事项,病例：初孕妇，25岁，现妊娠9周，半年前曾因感冒诱发心力衰竭。查体：心率110次/分，心尖部闻及舒张期杂音，肝肋下可触及。该患者正确的处理措施是？,负压吸引术,适应证：妊娠10周以内要求终止妊娠而无禁忌证。患有某种严重疾病不宜继续妊娠。,负压吸引术,禁忌证：生殖道炎症，各种疾病的急性期；全身情况不良，不能耐受手术者；术前两次体温在37.5以上者。,负压吸引术的术前准备,详细询问病史，进行全身及妇科检查辅助检查：血或尿HCG测定，超声检查明确诊断实验室检查：白带常规，血常规及凝血方面的检测术前测量体温、脉搏、血压解除病人的思想顾虑排空膀胱,负压吸引术的手术步骤,膀胱截石位 ；消毒外阴和阴道，铺消毒巾双合诊复查用探针探测宫腔的方向及深度扩张子宫颈口选择吸管，接上负压，吸宫腔12圈搔刮子宫底及子宫角，检查宫腔是否吸干净检查有无绒毛,负压吸引术的注意事项,正确判别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤扩宫颈口时用力均匀，以防宫颈内口的撕裂严格遵守无菌操作常规 可在麻醉下进行，目前静脉麻醉应用广泛，但必须有麻醉医师监护，以防麻醉意外,钳刮术,适应症：妊娠10-14周此阶段胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等近年来由于米非司酮、前列腺素等药物应用于流产，钳刮术逐步被药物流产所替代,人工流产的并发症及处理（掌握）,出血 吸宫不全 子宫穿孔 （无宫底感觉，严重！）人工流产综合反应 （迷走N兴奋阿托品）漏吸或空吸 生殖系统感染 羊水栓塞远期并发症（宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经不调、继发性不孕）,人工流产的并发症及处理（掌握）,（二）、药物流产,定义：药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施方法。 目前临床应用的药物为米非司酮和米索前列醇。,药物流产的适应证（掌握）,孕周49日本人自愿、年龄40岁以下的健康妇女血或尿HCG阳性，B超确诊为宫内妊娠人工流产术高危因素者 如疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者,药物流产的禁忌证（掌握）,有使用米非司酮禁忌证： 肾上腺及其他内分泌疾病，妊娠期皮肤瘙痒史，血液病，血管栓塞等病史。有使用前列腺素药物禁忌证者： 如心血管疾病，青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等。带器妊娠、宫外孕过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗