第三章 水电解质紊乱.ppt

,水、电解质代谢紊乱,水、电解质正常代谢,NormalmetabolismofWaterandSodium,正常体液的容量及其分布,组织间液15%,细胞内液(ICF)40%,血液5%,细胞外液(ECF)20%,脂肪组织含水量1030肌肉组织含水量2580,影响体液量及分布的因素,体液的电解质成分Electrolyteinbodyfluid,ECF:Na+、Cl-、HCO3-,ICF:K+、Mg2+、HPO42-、Pr-,细胞内,细胞外,呈电中性,280310mmol/L,电解质含量相同蛋白质含量不同,水由低渗向高渗移动,体液的渗透压Osmoticpressureofbodyfluid,7,日需要量：15002000ml,正常人每日水的摄入和排出量,水平衡Balanceofwater,体内外水的平衡Waterbalancebetweenoutside-insideofbody,细胞内外水的平衡waterbalancebetweenoutside-insideofcell,水自由通过；蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过。,血管内外水的平衡waterbalancebetweenoutside-insideofcapillary,水和电解质自由交换；蛋白质等大分子物质受限。,10,3.润滑作用,4.结合水的功能：,2.调节体温：水的比热大吸收大量热量水的流动性大热量均匀分布,1.促进新陈代谢：水是一切生化反应进行的场所。水是良好的溶剂。,保持机体外表和组织器官的形态。肌肉进行独特机械运动中起重要作用。,水的生理功能Physiologicalfunctionofwater,100200mmol/L/D,4050mmol/Kg体重6040可交换不可交换,10,50,电解质的生理功能和钠平衡,钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排。,体液容量与渗透压的调节RegulationofOsmoticpressureandvolumeofbodyfluid,二个平衡：,两个系统：,三个激素：,容量、渗透压,神经-内分泌系统,ADH、ADS、ANP,一个中枢：,口渴中枢,13,神经调节,部位：口渴中枢下丘脑视上核侧面,2.有效剌激：血浆晶体渗压升高有效血容量减少血管紧张素,3.生理效应：,口渴、主动饮水,15,1.抗利尿激素（ADH）产生部位：下丘脑视上核神经细胞有效剌激：血浆晶体渗透压升高渗透压感受器循环血量减少容量感受器动脉血压降低压力感受器疼痛剌激、情绪紧张和血管紧张素生理效应：肾远曲小管和集合管对水的通透性增加。,体液调节,16,17,2.醛固酮(ADS)产生部位：肾上腺皮质球状带有效剌激：肾素-血管紧张素系统血容量血压牵张感受器（+）肾素GFR致密斑（+）肾素血浆K+、Na+浓度：K+、Na+交感神经兴奋：促使肾素释放增加生理效应：肾远曲小管和集合管对Na+的重吸收,18,19,3.心房利钠多肽（ANP）产生部位：心房肌细胞(多肽)有效剌激：血容量增加Na+浓度增高血管紧张素增高生理效应：减少肾素分泌抑制醛固酮分泌对抗血管紧张素的缩血管效应拮抗醛固酮的滞Na+作用,（1）分布：广泛分布于动、植物和微生物界。,（2）特性：细胞膜转运蛋白、水通透性有关，有其特异性组织分布。,（3）种类：有13种，AQP012。,水通道蛋白aquaporins,AQP,Agremid-19802003Nobel-pride,Classificationofdisturbancesofwaterandsodiumbalance,水、钠代谢紊乱的分类,水钠代谢障碍的分类,体液量减少体液量增多体液量不变,低钠血症,高钠血症,血钠浓度正常,低容量性低钠血症（低渗性脱水）,低容量性高钠血症（高渗性脱水）,低容量性正常血钠（等渗性脱水）,高容量性低钠血症（水中毒）,高容量性高钠血症（盐摄入过多）,高容量性正常血钠（水肿）,等容量性低钠血症（ADH分泌异常）,等容量性高钠血症（下丘脑损害）,容量正常血钠正常（正常）,23,低渗性脱水Hypotonicdehydration,基本特征：失钠多于失水体液量减少，伴有细胞外液量减少血清Na+浓度130mmolL血浆渗透压280mmolL,低容量性低钠血症hypovolemichyponatremia,24,经肾丢失,肾小管性酸中毒,肾实质性疾病,肾上腺皮质功能不全,抑制髓袢升支对Na+的重吸收；,长期连续使用高效利尿剂,醛固酮分泌不足,结构破坏,H+-Na+交换减少,原因和机理,25,经各种肾外途径丢失液体，临床上处理不当，只补水不补钠，引起低渗性脱水。经消化道丢失液体在第三间隙积聚经皮肤丢失,肾外丢失,对机体的影响,失Na+失水,水移入细胞,ECF量,脑细胞肿胀,淡漠嗜睡,ADH,肾重吸收水,(早期)尿量比重(晚期)尿量Na+?,无渴感,ECF渗透压,血容量,V萎陷脉速BP四肢湿冷直立性眩晕,休克,组织液,脱水征,皮肤弹性差眼窝和婴儿囟门凹陷,四、防治的病理生理基础Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment,轻、中度补生理盐水(机体排水量大于排Na+量),重度补少量高渗盐水(减轻细胞水肿),及时处理休克,29,(一)基本特征失水多于失钠，体液量减少细胞内、外液量均减少，细胞内液减少明显。血清Na+浓度150mmolL血浆渗透压310mmolL,高渗性脱水hypertonicdehydration,低容量性高钠血症hypovolemichypernatremia,30,1)水摄入减少,(二)原因和机理,水源断绝进水困难失去主动摄水能力失去渴感,31,经胃肠道丢失：,高热、大量出汗、甲亢时通过皮肤丢失大量低渗液体,经皮肤丢失,发热、癔病、代酸引起过度通气，水分大量蒸发,经呼吸道丢失,尿崩症：ADH合成和释放不足；尿崩症：肾远曲小管和集合管对ADH的反应降低溶质性利尿：甘露醇、高渗葡萄糖、鼻饲高蛋白饮食,经肾脏丢失：尿崩症（中枢性、肾性）,2)水丢失过多,三、对机体的影响(effects),主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF减少,失水失Na+,ADS分泌增多,四、防治的病理生理基础pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment,及时补水,适当补Na+,适当补K+,35,等渗性脱水Isotonicdehydration,血钠正常的血容量减少(一)基本特征体液量减少水、钠成比例丢失血清Na+浓度130150mmolL血浆渗透压280310mmolL,36,小肠液的丢失:小肠分泌液，以及胆汁和胰液的丢失。大量胸水和腹水形成，大面积烧伤、严重创伤引起的血浆丢失。,(二)原因和机理,丢失等渗液(lostisotonicfluid),37,等渗性脱水失水失钠成比例细胞外液容量ADHADS肾远曲小管和集合管重吸收钠水,(三)对机体的影响,38,细胞外液量减少的表现组织间液减少：组织脱水征循环血量减少：血压降低，严重时休克抗利尿激素分泌增多的表现尿量减少，尿比重增高,(四)临床表现,等渗性脱水,低渗性脱水,不感蒸发,只补水不补钠,高渗性脱水,补水量多于补Na+量,四、防治的病理生理基础pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment,41,水中毒waterintoxication,基本特征水潴留、体液量增多体钠总量正常或增多血清Na+浓度130mmolL血浆渗透压280mmolL,高容量性低钠血症hypervolemichyponatremia,指水的摄入量过多超过了肾的排水限度，造成体内水过多，致使细胞内、外液容量都扩大和渗透压降低，并由此产生一系列的临床症状和体征。,42,低渗性体液摄入过多水的摄入过多无盐水灌肠、精神性饮水过多、持续大量饮水、过多过快输入低渗液体。水的排出减少急性肾功能衰竭，如此时输液过多更易发生。（3）ADH合成和释放过多外伤、手术、急性感染和使用止痛剂等应激状态。,原因和机理,水潴留,对机体的影响,预防,限水,排泄：利尿(甘露醇、速尿),转移：小剂量高渗盐水(减轻细胞水肿),四、防治的病理生理基础pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment,患者，男性，21岁，因食不洁净的食物出现频繁呕吐、腹泻伴发热3天，明显口渴、烦躁不安、少尿1天入院。体格检查：体温38.8，血压110/80mmHg,脉搏112次/分，呼吸30次/分，精神萎靡，神智清楚，皮肤黏膜干燥、无汗。,病例,实验室检查：尿量300ml/d，色黄，尿比重1.023（1.010-1.020），尿钠12mmol/L,WBC10.4X109/L,N0.84，血清钠156mmol/L，血浆渗透压324mmol/L，血清钾4.1mmol/L,血CL-97mmol/L（96-106），pH7.354,HCO3-22.35mmol/L,PaCO236.41mmHg。入院后立即给予静脉滴注5%GS2000m/d和抗生素等治疗。,2天后体温尿量恢复和渴感消失；出现直立性头晕，嗜睡，眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱。四肢湿冷，浅表静脉萎陷，血压80/55mmHg,脉搏128次/分，细弱，呼吸32次/分。复查:尿比重1.008，尿钠8mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血CL-85mmol/L，pH7.46,HCO3-33.16mmol/L,PaCO242.42mmHg。,Question？,1.患者入院时已发生了何种水电酸碱代谢紊乱？诊断依据是什么？2.请解释患者入院时的临床表现为什么会发生？3.患者治疗后又发生了何种水电酸碱代谢紊乱？诊断依据是什么？4.请解释治疗后的临床表现为什么会发生？,1.患者入院时已发生了何种水电酸碱代谢紊乱？诊断依据是什么？,高渗性脱水依据：原因和机制：频繁呕吐、腹泻伴发热3天，导致大量等渗消化液丢失，伴有发热使皮肤、呼吸道蒸发失水增加，体液量丢失，失水失钠。临床表现：明显口渴，皮肤黏膜干燥、无汗。少尿，尿量300ml/d。实验室检查：血清钠156mmol/L，血浆渗透压324mmol/L。,2.请解释患者入院时的临床表现为什么会发生？,口渴？少尿、高比重尿？体温升高？WBC升高？血压为什么正常？,3.患者入院治疗后发生了何种水电代谢紊乱？诊断依据是什么？,低渗性脱水依据：原因和机制：高渗性脱水体钠，治疗2天，静脉注5%GS2000ml/d，只补水未补钠使ECF渗透压。过多GS产生渗透性利尿，钠水排出增多，体液持续。临床表现：渴感消失，有汗，尿量恢复正常，出现低血容量性