王学锋 外科出血的内科处理.ppt

,外科出血的内科处理,外科出血的原因,术前已知的止血缺陷术前未知的止血缺陷术中发生的止血缺陷术后发生的止血缺陷,3,I期止血缺陷,II期止血，血小板,术前/中已知的止血缺陷,血管壁缺陷凝血因子缺陷血小板数量和功能缺陷,外科原因内科原因内科+外科原因,术中发生的止血缺陷,术后发生的止血缺陷,外科原因内科原因,临床表现不同程度的止血缺陷,对策检测,血小板数量及功能检测凝血筛查凝血因子检测血栓弹力图,外科处理血小板数量、功能缺陷提升血小板（激素、IVIG）、单采血小板凝血因子缺陷血友病（A/B)、vWD、肝病、FXIII缺乏、其他凝血因子缺乏、顽固性止血缺陷DIC,对策治疗,常用止血制剂,血浆（新鲜冰冻）冷沉淀（五种成分）PCCAHGrFa,2523例出血病患者进行替代治疗，250例实施手术治疗，均获成功节约血浆制剂1/3-1/2,围手术期血浆制品个体化治疗,大型手术124例,小型手术74例,中型手术52例,大型手术124例,中型手术52例,大型手术124例,小型手术74例,中型手术52例,大型手术124例,中型手术52例,大型手术124例,小型手术74例,中型手术52例,大型手术124例,肝移植出血,无肝前期凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤造成的凝血因子丢失无肝期凝血因子不能合成，类肝素物质无法被清除新肝期血流动力学改变，凝血因子激活合成凝血因子功能未健全肝素、类肝素物质t-PA释放，原发性纤溶；肝窦内皮细胞脱落，窦内凝血,结论,OLT时存在复杂的止血功能缺陷新肝期凝血活性最低新肝期纤溶活性最强,药物应用,PT、APTT延长：PCC、FFP、CRYO、rFaAPTT、TT延长，Fg正常/接近正常：鱼精蛋白APTT、TT延长，Fg显著降低：Fg制剂、CRYOFDP、DD强阳性，PT、APTT延长：抗纤溶,手术前手术30分钟手术2小时手术3小时无肝期30分钟再灌注后5分钟再灌注后30分钟再灌注后2小时手术结束时,2单位FFP10单位血小板,6单位冷沉淀物,10单位血小板6单位冷沉淀物,肝移植手术中内科处理及监测,rFa-以细胞为基础的凝血新模式,始动期扩增期播散期,HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65,rFa治疗血友病形成的纤维蛋白凝块,0g/mL,4.9g/mL,9.8g/mL,rFa的最初伴有抑制物的血友病,rFa过去的应用领域,用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血凝血因子或的抑制物5BU的先天性血友病患者预计对注射凝血因子或凝血因子，具有高记忆应答的先天性血友病患者获得性血友病患者先天性F缺乏症患者具有GPb-a和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者,rFa的现在危急出血管理,EladAharon,rFa目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血,手术肝移植/肝切除心脏外科脊柱外科神经外科妇科,非手术创伤产后出血和妇科出血消化道出血颅内出血抗凝药物诱发的出血血小板减少症肝衰竭相关出血等,心胸外科手术患者rFa应用指南美国南卡罗莱纳州医科大学,使用指征患者年龄18岁，接受心胸外科手术（包括CABG、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现凝血功能障碍性出血或难治性出血使用前提:i.已有凝血象检查结果(eg,PT,aPTT,fibrinogen,D-dimer)ii.FFP替代治疗补充凝血因子iii.补充冷沉淀，Fb100mg/dLiv.补充PLT，PLT50,000/mm3vi.输注pRBCvii.纠酸，纠正低体温给药剂量:i.90g/kg(4190g/kg)，25分钟静脉注射ii.如果出血持续100mL/h，或基于主治医生临床判断，2小时后重复给药一次,MUSCGuidelinesfortheOff-labelUseofFactorVIIa(rFVIIa)inCardiothoracic(CT)SurgeryPatients,产后出血临床处理指南美国妇产科医师学会,重组活化凝血因子（rFa）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明rFa可以有效控制严重的危及生命的产后出血。静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在50100g/kg之间，每隔2h一次，直至达到止血效果。起效时间大约为1040min。,*Clinicalmanagementguidelinesforobstetriciangynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.,重组活化凝血因子用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰,*AlecWelsh,etal.Guidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.,重组活化凝血因子用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰,*AlecWelsh,etal.Guidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.,一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段已经使用，输注浓缩红细胞812U，出血仍在继续，在考虑行子宫切除术前应先用rFarFa首次剂量为90g/kg，35分钟静脉给药如果20分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和纤维蛋白原已经优化的前提下再次给药90g/kg没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的中心，应率先考虑应用rFa，而不是转运到其他中心进行上述外科治疗,GuidelinesforWarfarinReversal,Inpatientswithlife-threateningbleeding“holdwarfarintherapyandgiveFFP,PCC,orrFVIIasupplementedwithvitaminK(10mgbyslowIVinfusion).Repeat,ifnecessary,dependingonINR(Grade1c).”对因用华法令抗凝治疗诱发的危及生命的大出血，给予FFP和PCC或重组活化凝血因子（10mg，缓慢静注）和VitK治疗，如果需要，根据INR重复使用。,US-Chest133(Suppl175S),2008,2000年，美国和以色列军方率先将rFa用于创伤救治,rFa用于难治性出血治疗指南以色列多学科工作组,使用指征任何具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应的难治性大出血患者使用时机传统疗法止血失败后，尽早注射rFa推荐用法首剂100140g/kg，如果仍存在大出血且持续超过1520分钟考虑再次应用100g/kg的额外剂量如果注射总剂量超过200g/kg后效果仍不理想，重新评价rFa给药前提，且在应用第三次剂量前必须予以纠正,JournalofThrombosisandHaemostasis3:640-7.,rFa用于难治性出血治疗指南以色列多学科工作组,rFa给药前提：纤维蛋白原水平50mg/dL（最好100mg/dL）血小板水平50,000109/L（最好100,000109/L）纠正pH7.2尽可能将体温恢复至生理水平禁忌症绝对：无抢救价值的相对：近6个月有血栓栓塞病史,JournalofThrombosisandHaemostasis3:640-7.,严重创伤出血处理指南欧洲（2007）,对创伤性凝血病，应该避免过度输入晶体，适当补充羟乙基淀粉等代血浆，可使用1:1:1成分治疗（componenttherapy，Cells:Plasma:Platelets）。当PT/APTT超过正常值1.5倍时，给予FFP10-15mL/kg(Grade1C)，纤维蛋白原34g或冷沉淀50mg/kg，氨甲环酸，凝血酶原复合物(Grade1C)，rFa(Grade2C)。保持PLT50109/L(Grade1C)，TBI患者应保持PLT50109/L（grade2C）。,DonatRSpahn,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:aEuropeanguideline.CriticalCare2007;11:R17,严重创伤出血处理指南欧洲（2007）,我们建议在标准治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出血患者使用rFa。初始剂量200g/kg，注射后第1和第3小时分别追加100g/kg。,DonatRSpahn,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:aEuropeanguideline.CriticalCare2007;11:R17,严重创伤出血处理指南欧洲（2007）,DonatRSpahn,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:aEuropeanguideline.CriticalCare2007;11:R17,严重创伤出血处理指南欧洲（2010，更新版）,RolfRossaint,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdateEuropeanguideline.CriticalCare2010,14:R52,我们建议在常规治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出血患者使用rFa。,严重创伤出血处理指南欧洲（2007）,推荐25：根据凝血酶原复合物浓缩制剂（PCC）的说明书，我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性口服抗凝药物的作用时使用PCC（证据1C级）。尽管现在PCC应用非常普遍，但实际上关于非血友病患者应用PCC临床疗效的证据非常有限，同时也未见随机临床研究说明创伤患者严重出血时应用PCC治疗能够改善预后。,DonatRSpahn,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:aEuropeanguideline.CriticalCare2007;11:R17,创伤性凝血功能障碍治疗共识澳大利亚利物浦医院,明确外科出血情况并给予治疗（如手术、血管栓塞）预防及纠正酸中毒和低体温血制品输注保持血小板50109/L输注FFP纠正PT及APTT异常输注冷沉淀保持纤维蛋白原1g/L止血药物应用应用rFa90g/kg，如果效果欠佳，2小时后重复给药一次用相应制剂纠正抗凝药物的抗凝作用考虑应用抗纤溶制剂如氨甲环酸,钝伤患者急诊开颅术前应用rFa纠正凝血病,rFVIIaprovidesacost-efficientoptiontoeffectivelycorrectcoagulopathyinpatientswithtraumaticbraininjuryundergoingemergentcraniotomy.Inaddition,theuseofrFVIIaisassociatedwithdecreasedtransfusionofPRBCandplasmaanddecreasedtransfusion-relatedhospitalcostsinthispopulation.重组活化凝血因子对于有效纠正创伤性脑损伤行急诊开颅手术患者的凝血病是一个具有成本效益优势的选择。而且，可以减少此类患者的浓缩红细胞和血浆的输注量，减少输血相关的医疗费用。,CarlosV.,etal.RecombinantFactorVIIafortheCorrectionofCoagulopathyBeforeEmergentCraniotomyinBluntTraumaPatients.TheJournalofTraumaInjury,Infection,andCriticalCare2010(68):348-352.,rFa缩短严重创伤性脑损伤合并凝血病患者手术干预时间,DeborahM,etal.RecombinantfactorVIIa:Decreasingtimetointerventio