骨质疏松症56932.ppt

骨质疏松症的康复治疗,骨质疏松症的概述,骨质疏松症(OP)是一组全身性的骨骼疾病,起特征是骨量减少或(和)骨组织微结构破坏，因此导致骨强度下降、骨脆性增加，极易发生骨折。骨质疏松包括骨量减少、骨质疏松症和骨质疏松性骨折三个阶段。,骨质疏松症的发病概况,1999年调查发现60岁以上人群骨质疏松患病率，正位腰椎男女分别为11%和21%，股骨颈分别为11%和27%。骨质疏松症的发病率已跃居为世界各种常见病的第7位。,骨质疏松症的病因,第一类原发性骨质疏松症退行性骨质疏松症绝经后骨质疏松症(型)老年性骨质疏松症(型)特发性骨质疏松症特发性青少年骨质疏松症特发性成年骨质疏松症妊娠哺乳期骨质疏松症,第二类继发骨质疏松症性内分泌性疾病骨髓增生性疾病药物性原因营养缺乏性疾病慢性肝、肾、肺等脏疾病结缔组织性疾病失用性原因先天性疾病其他疾病与原因,骨质疏松症的高危因素,不可控制因素：年龄、性别、身材瘦小、阳性家族史或易感种族与人种、太空旅行与失重等因素。可控制因素：性激素缺乏、维生素和钙摄入不足、体力活动减少、吸烟、饮酒、药物等因素。,骨质疏松症的,四大風險因素,习惯因素,營養因素,內分泌因素,遗传因素,家族病史,瘦子(BMI20),曾經骨折的人,白人亞洲人,早期停經卵巢切除的人,骨量低的人,老年人,女人,不良習慣抽煙,酗酒,運動不足飲食不足,药物类固醇,甲狀腺素,抗癲癇,利尿劑,heparin,骨质疏松症的发病机制,正常成人期骨代谢的主要形式是骨重建，在破骨细胞作用下不断吸收旧骨，而在成骨细胞作用下，又在合成新骨，这种骨吸收和骨形成的协调活动形成了体内骨转换的稳定状态，骨质净量无改变。骨吸收过多或形成不足引起平衡失调的最终结果会导致骨量的减少和骨微细结构的变化，就会形成骨质疏松。一切影响破骨细胞和成骨细胞数目和功能的因素，都与骨质疏松的发生有关。,骨质疏松症的后果,骨质疏松性骨折是骨质疏松症的直接后果，也是最严重的后果。生活质量降低影响生活质量的主要因素有疼痛、行动能力、精神健康水平，乃至医疗费用高昂。死亡率高骨质疏松性骨折患者需长期卧床静养，丧失独立生活能力，悲观厌世，或继发肺炎、泌尿道感染、褥疮、静脉血栓形成等疾病，是导致死亡率增高的较特殊的原因。住院和医疗保健费用高昂。,生活品质?,身材变形残废臥床,財富?,失业住院費康复护理费医疗器材,生命?,死亡,骨质疏松症的临床表现,原发性骨质疏松症的临床表现主要为疼痛、驼背及身高缩短、脆性骨折发生。疼痛是最主要的主诉，常以要背部为主，亦可表现为全身骨骼疼痛或髋、膝、腕关节疼痛。驼背及身高缩短是骨质疏松症的重要体征，乃椎体发生慢性累积性和压缩骨折的结果。骨折骨质疏松极易引起骨折，常为患者首发症状和就医原因。骨折最常见部位是脊椎、挠骨远端及股骨近端。,辅助检查/影象检查,骨质疏松的影像学检查方法传统X线检查方法光子吸收测定法单/双能X线吸收测定法骨质疏松的CT检查磁共振成像（MRI）定量超声骨密度测定,X线平片的观察骨骼透光度增高骨皮质变薄，髓腔扩大小梁稀疏，非承重方向承重方向(横行小梁消失)松质骨内出现大小不一透光区严重的骨质疏松上述表现加重小梁部位及完全消失骨折、畸形(后凸变形，鱼口样，压缩：楔形、鱼骨样）,严重的骨质疏松的X线表现,双能X线吸收测定法,原理类双光子吸收测量法，双能X线有助于消除骨骼周围软组织及脊髓内脂肪影响的骨矿物质密度(BM)分布成像分辨率高，扫描时间短，准确度、精确度提高目前运用最广泛的骨密度测量方法之一世界卫生组织骨质疏松的诊断标准以DXA检查结果,DEXA数据处理图形界面,骨质疏松CT表现,辅助检查/实验室检查,与骨吸收有关的生化指标：空腹尿钙受各种钙调节激素影响，不准确。尿羟脯氨酸(HOP)受饮食影响。羟赖氨酸糖苷其特异性较高。血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）骨吸收增强时，升高，缺乏特异性和敏感性。尿中胶原吡啶交链可反映骨吸收，是骨特异标志物。,与骨形成有关的生化指标：血清碱性磷酸酶（ALP）是检测骨形成常用指标，但缺乏敏感性和特异性。骨钙素（BGP）是骨形成的特异标志。血清型前胶原羟基端前肽（PICP）反映成骨细胞活动，骨形成特异指标，但受肝功能改变影响。,骨质疏松症的诊断,病史采集：骨质疏松早期常常没有症状，需特别注意患者的生活方式（如吸烟、饮酒、运动、摄钙等）、营养状况、既往病史和家族史等高危因素，女性患者尤应注意月经生育史。骨质疏松症的诊断包括程度诊断（骨量诊断、骨强度诊断、骨折诊断）、分型诊断、病因诊断和鉴别诊断。,骨质疏松症的程度诊断骨量诊断,骨量反映骨骼的结构指标，WHO关于骨质疏松诊断标准：骨密度低于青年峰值1SD内为正常低于青年峰值1-2.5SD为骨量低下（Osteopenia）低于青年峰值2.5个SD则为骨质疏松（Osteoporosis）低于2.5个SD以上伴有1-2个以上腰椎骨折者称为伴有骨折的骨质疏松或严重骨质疏松。,X线片的定性诊断X线片检查出典型骨质疏松时，其骨矿含量的丢失已达30%以上。根据骨的X线片，骨质疏松症可以分成轻、中、重三度。轻度骨质疏松仅可见椎体的纵向骨小梁增多，是因为骨质疏松早期横行骨小梁首先吸收所致。中度骨质疏松椎体的皮质内界较清楚，椎板的密度和椎体间密度减小，骨小梁稀少，皮质变薄。重度骨质疏松表现为皮质呈线状，其松质骨区的密度和软组织接近，不见骨小梁，皮质内界清楚，呈“画框样”改变,易骨折。,骨质疏松症的治疗,1989年，WHO明确提出骨质疏松症治疗的三大原则：补钙、运动疗法和饮食调节。,骨质疏松症的治疗,一般治疗原则1.增加或保持骨量2.改善骨强度3.消除诱因（病因）4.防止骨折发生5.对症处理,骨质疏松症的治疗营养疗法,1.正常成人维持钙的平衡每日需摄入1000毫克的钙，绝经后妇女甚至高达1500毫克。2.含钙丰富的食物首选牛乳及乳制品，(225ml牛奶含钙300mg)其易被吸收利用；黄豆、黑豆及豆制品含钙亦较多；虾皮、海带、紫菜、芝麻酱等含钙均很丰富。3.不利于肠内钙吸收的因素：（1）谷类、糠皮及豆类外皮含较多的植酸，可与钙结合成不溶性的植酸盐；（2）菠菜、苋菜、冬笋、茭白等蔬菜中含草酸多，可与钙形成不容性草酸钙，均不利于吸收；（3）膳食纤维和脂肪过多，亦影响钙的吸收，因为脂肪中的脂肪酸与钙形成钙皂。4.有利于肠内钙吸收的因素：（1）维生素D可促进钙的吸收，并可通过PTH和CT调节作用，维持血钙水平正常；（2）乳糖可与钙螯合成低分子的可溶性络合物，促进钙吸收；（3）膳食蛋白质中一些氨基酸可与钙形成可溶性钙盐而有利于钙吸收；（4）机体对钙的需要量增高可增加钙的吸收率。,骨质疏松症的治疗药物治疗,1.骨吸收抑制剂(1)性激素类雌激素孕激素雄激素(2)非性激素类二磷酸盐类降钙素雌激素受体调节剂异丙氧黄酮塞嗪类利尿剂,2.骨形成促进剂甲状旁腺素及其相关肽氟制剂同化激素他汀类降脂药3.骨矿化促进剂钙维生素D及其衍化物,骨质疏松症的治疗常用药物应用,1.钙剂：钙剂分为无机钙和有机钙两大类。无机钙主要有碳酸钙、氯化钙、磷酸钙、磷酸氢钙、和氢氧化钙等；有机钙主要有葡萄糖酸钙、乳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、和氨基酸钙等。目前临床上常用的钙剂是葡萄糖酸钙、枸橼酸钙和氨基酸钙。（1）.葡萄糖酸钙是传统的补钙药，但含钙量仅9%，通常不用来口服补钙。临床上多用其注射剂，以治疗急性低钙血症和某些过敏性疾病。0.5/片，2片tid，饭后11.5小时服用。（2）.迪巧和钙尔奇D是常用的碳酸钙。然而，其水溶性差、生物利用度偏小，可中和胃酸，引起嗳气、腹胀、便秘等不适。对于胃酸缺乏者不适合服用。钙尔奇D，600mg/片，1片qd；迪巧300mg/片1片bid，睡前服。（3）.乐力钙为氨基酸钙，具有溶解度高，吸收率高，胃刺激少特点。275mg/片，1片bid，空腹和睡前服。缺点是费用较高。（4）美信钙为枸橼酸钙。具有胃肠刺激小，吸收不依赖胃酸，因此无碳酸钙常见的嗳气和胃不适感，特别适合于胃酸分泌不足的老年人。2片tid。,钙剂的应用原则：1.补充钙剂同时应补充维生素和磷。2.仅在饮食中钙的摄入剂量较低于生理需要时，补钙才是必需的。3.补钙应选用含钙量高，溶解度好、吸收好和生物利用度好的药品。4.注意选用适宜的钙剂量。钙在体内的吸收随钙的摄入量而增加，但达到一定量后不增加。我国城市人口平均食物中钙的摄入量为490mg/d.5.注意钙与其他药物的配伍，如钙制剂可增加洋地黄类药物的毒性等6.注意钙剂与食物的配伍。7.注意钙剂的服用时间，口服钙剂以清晨和临睡前各服一次为佳，如采取1日3次的用法，最好是于餐后11.5小时服用，以减少食物对钙吸收的影响；如选用含钙高的制剂如钙尔奇，则每晚服用，因为人体血钙的水平在后半夜及清晨最低。8.注意特殊人群的差异，如胃酸分泌少的患者不用碳酸钙制剂。9.补钙要多吃含钙的食物，乳制品是含钙最丰富的食品。10.阳光和运动有助于骨质疏松的预防，每天要定时有规律的室外运动。,2.维生素D制剂，主要参与钙、磷代谢调节，促进骨的矿化。常用的维生素D制剂有：阿尔法迪三、萌格旺、盖三淳和罗钙全0.25微克/片0.25微克bid0.5微克qd副作用：大剂量服用可引起高钙血症和高尿钙症，表现为厌食、恶心、呕吐、腹痛、便秘头昏和皮肤瘙痒等。3.二磷酸盐为骨吸收抑制剂。常用二磷酸盐有：福善美70mg/片、1片qw，天可10mg/片、10mgqd。副作用：上消化道反应。4.降钙素制剂为强效骨吸收抑制剂。常用降钙素制剂有：密钙息注射剂50IUqd,密钙息喷鼻剂100IU喷鼻qd.副作用：恶心、呕吐、面部潮红、发热、眩晕和感觉异常。过敏体质要做皮试。,骨质疏松的治疗运动疗法,运动疗法对骨质疏松的作用：1.运动应力负荷是骨矿化的基本条件。2.运动应力负荷能阻止骨量丢失，促进骨形成，增加骨质密度。3.运动应力负荷大小决定骨密度高低。4.促进性激素分泌。5.运动促进钙吸收。,急性期的运动治疗方法,（一）急性期判断标准1.有骨质疏松病史并被确诊为骨质疏松症。2.新近疼痛加剧，继发椎体、股骨显微骨折影响日常生活活动。3.继发椎体压缩性骨折突发腰背锐痛、脊柱后凸、躯干活动受限、不能站立翻身、局部叩击痛者。4.继发股骨颈骨折、挠骨远端及肱骨近端骨折引起骨痛者。具备1和2两项，或3、4之一者按急性期方案进行治疗。,急性期的运动治疗方法,（二）急性期运动疗法的评定1.内容：治疗前后主要对疼痛、运动能力、日常生活活动能力(ADL)、骨矿密度进行检查。2.目的：判断有否肌力低下以及肌力低下的范围和程度；有无关节活动度障碍、肌耐力低下、步态异常、ADL降低、及骨矿密度有无改善等。治疗前后的疗效判定。,急性期的运动治疗方法,(三）急性期的运动治疗的目的1.消炎止痛通过改善血液循环达到消炎止痛的目的。2.防止废用性改变和骨量丢失（重点防止废用性骨质疏松、肌委缩、关节挛缩）、并增加骨量、促进骨折愈合。,（四）急性期的运动治疗处方1.运动方式与项目（1）准备运动：在运动进行前进行深呼吸练习。（2）被动活动：包括被动活动度维持训练和斜床腰背肌等长收缩训练。（3）主动运动：在24周的卧床期间可进行床上维持和强化肌力的训练，如脊柱压缩骨折后早期的腰背肌和腹肌的等长收缩。（4）抗阻运动：急性期一般只做非骨折部位的等张抗阻运动。如股骨颈患者早期的键肢抗阻训练。（5）项目选择原则：被动活动每日必做，主动和抗阻运动每日从各选一项开始，再逐渐递增。各项目每日一次，次数20次起渐增至规定强度。2.运动强度从运动的安全性、有效性角度考虑，运动强度应选择中等强度为好，即靶心率的60%80%。靶心率=180年龄3.频度和时间12次/日，从每日一次开始，渐增至规定强度。,4.运动时间在已经确定的运动强度范围内可依据所选择的运动项目及本人的主观感觉来决定。总的运动时间视具体情况约2030分钟不等。5.急性期运动注意事项（1）骨折患者均应在复位、固定的前提下进行运动治疗。运动中应避免爆发性练习动作，运动强度应从小逐渐加大，以防发生运动损伤。（2）运动期间，要注意加强饮食营养，尤其注意动物性食物中钙的补充。必要时，应在医生的指导下适量补充药物。（3）以伸展、等长和静力性运动为主，少做屈曲、等张和动力性运动，对脊柱OP禁用等张屈曲运动。（4）同时卧位作起时应保持躯干在伸直位，或经侧卧位坐起，或戴腰围后坐起，以防屈曲躯干而加重疼痛或加重椎体压缩。（5）股骨颈骨折者，应在复位、固定的前提下进行治疗。注意将两下肢稍外展并避免内收，避免髋过度内收和旋转。,慢性期的运动治疗方法,（一）慢性期判断标准1.有骨质疏松病史并被确诊为骨质疏松症。2.腰背痛伴四肢酸痛或双下肢麻木感或四肢麻木、特别是有安静状态开始活动会出现明显的腰背痛，久坐、久立等长时间保持某一固定姿势时疼痛加剧，卧床减轻，夜间疼痛缓解。疼痛性质多是隐痛，酸痛持续性疼痛，有突发性加剧，部分患者可出现腓肠肌阵发性痉挛，俗称“小腿抽筋”。3.未继发椎体压缩骨折、股骨颈骨折、挠骨远端及肱骨近端骨折者；或有骨折史但已愈合者。具备1、2两项，或1、2、3项者按此期方案进行治疗。,（二）慢性期运动治疗的评定1.内容治疗前后主要对疼痛、运动能力、最大吸氧量、日常生活活动能力(ADL)、骨矿密度进行检查。2.目的判断有否肌力低下以及肌力低下的范围和程度；有无关节活动度障碍、肌耐力低下、步态异常、ADL降低、及骨矿密度有无改善等。治疗前后的疗效判定。,(三）慢性期的运动治疗的目的1.改善血液循环，松解粘连或消除原发痛点。2.提高日常生活活动能力和工作能力，提高生存质量。增强肌力、肌耐力和ROM。3.防止废用性改变和骨量丢失（重点防止废用性骨质疏松、肌萎缩、关节挛缩）、骨量丢失、并渐增骨量和骨密度。4.促进胃肠道蠕动，提高消化功能，增加饮食中营养物质的吸收率，尤其是钙的吸收率。,（四）慢性期的运动处方多数学者主张以主动肌力、耐力运动、渐进抗阻力运动和短暂最大收缩练习为主。1.运动方式与项目（1）预备活动：时间为10分钟左右，可进行全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑等。在预备活动中要求心率增加达20次左右。（2）被动活动：包括关节松动术和CPM。（3）主动运动：采用运动体操等全身性主动等张运动，通过肌肉收缩，加大骨的负荷，同时强化、提高肌力、改善姿势。如加强腰背肌锻炼，包括桥式、飞燕等运动。（4）选择性主动运动：主要目的是选择性地对OP好发部位的相关肌群进行运动训练以维持和增加该部位骨量。如防治股骨近端OP的等张运动，包括下肢后伸等长运动，主动髋外展运动。（5）抗阻运动：抗阻运动有助于保持妇女腰椎的骨矿密度，保持和增加绝经后妇女股骨和挠骨的骨矿密度，如哑铃练习。（6）全身耐力运动法：全身耐力练习即有氧运动。如长时间慢跑，骑自行车。,2.运动强度从运动的安全性、有效性角度考虑，慢性期的运动强度宜低强度开始为好。3.运动的频度和时间运动频度：上述（2）、（3）、（4）中的力量耐力项目12次/日，从每日开始、渐增至规定强度。上述全身耐力运动项目24次/周。运动时间：在已经确定的运动强度范围内可依据所选择的项目及本人的主观感觉来决定。总的运动时间视具体情况约3060分钟不等。,支具、腰围,骨质疏松最常出现的问题是脊柱变形、椎体压缩骨折。因此在运动治疗中佩带合适的腰围、支具是缓解疼痛、矫正姿势、预防骨折发生、配合运动治疗顺利进行的重要措施之一。常用方法有：弹性腰围、腰骶椎腰围、Taylor带式支具和Tewelt支具。,骨质疏松症的治疗物理疗法,物理疗法的作用1.物理疗法对骨密度的改善作用。2.物理疗法对骨结构的维持作用。3.物理疗法对软骨间接营养的作用。4.止痛。5.促进神经功能恢复。,物理疗法急性期临床应用,以消炎止痛、改善功能为康复治疗目的。适用于OP急性腰背疼痛或其他原发性、继发性疏松部位疼痛伴有原发病灶的病损期间的治疗。常用方法有：1.超短波、脉冲超短波疗法一般采用对置法、无热量，每次610分钟，每日1次，病情急也可以2次。2.微波分米波疗法适应症类似超短波，采用无热微热量，打开敷料或隔一层纱布进行，每日1次，每次610分钟。3.冷疗法如冷水冲，冷水浸泡，冷敷，有条件的可用氯乙烷喷射患处等，以达到消肿镇痛作用。4.间动电流患区局部，找准痛点，电极大小按病变范围而定，采用密度12分钟，疏密波及间升波各35分钟，电流大小以患者耐受为宜（对皮肤感觉差的患者应注意），每日12次。5.半导体激光痛点治疗满意。6.磁疗法脉冲磁场PEMFs能增加骨压电位和骨密度，电场和磁场最终能以力场形式作用与骨胶原基质发生形变。,物理疗法慢性期临床应用,慢性期物理疗法目的是维持并渐增骨量，增强肌力，防止继发骨折。适用于OP慢性期无骨折、或继发性疏松部位的原发病灶稳定者。方法：1.超短波、微波疗法超短波用于较深及较广的病变，微波用于稍浅及局限的病变，可用温热量，每日1次，每次1015分钟。2.温热疗法常用的有红外线、中药热敷、蜡疗和日光浴等，对消肿止痛有良好效果，可适当选用或交替使用，每日1次，每次2030分钟。3.低频及中频电疗法有良好的止痛，改善血循环等作用。4.电刺激疗法长期卧床的OP患者在静脉血管中易形成血栓，可利用电流对腓肠肌节律性刺激，对静脉和淋巴管有促进回流的作用。5.磁疗法脉冲磁场PEMFs能增加骨压电位和骨密度，电场和磁场最终能以力场形式作用与骨胶原基质发生形变。,骨质疏松症的全面康复计划功能水平康复方案,1.物理疗法，以缓解疼痛为主，可采用磁疗、热疗、冷疗、干扰电超声波、微波等。2.水疗：如全身涡流浴、水中步行等。4.呼吸训练：以腹式呼吸为主，以提高呼吸能力。5.伸展训练：全身性的伸展训