骨质疏松规范诊疗2012崔荣岗.ppt

1,内分泌糖尿病科崔荣岗2012-06-12,知道什么是骨折吗？知道骨折的危害吗？骨折离我们有多远？想到过我们或我们的家人会骨折吗？骨折的发生能避免吗？,世界卫生组织(WHO1994)骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病美国国立卫生研究院(NIH2001)骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量,中华医学会骨质疏松诊治指南,骨的结构,骨膜、骨质和骨髓。骨膜是一层坚韧的结缔组织膜，覆盖在骨的表面；内含有丰富的血管、神经和成骨细胞。骨质有骨密质和骨松质两种。前者质地坚硬致密，布于骨的表层；后者呈海绵状，由许多片状的骨小梁交织而成，布于骨的内部。骨髓填充在骨髓腔和骨松质的空隙内，分为红骨髓和黄骨髓，红骨髓有造血功能。,骨的细胞,骨组织中含三种固有细胞成分，称为骨细胞系。它们是骨细胞（osteocyte），成骨细胞（又称骨母细胞osteoblast）和破骨细胞（osteoclast）。它们与骨组织的生成和成熟过程密切相关。骨细胞：成熟骨细胞体积较小，代谢活动活跃，骨细胞性溶骨和骨细胞性成骨反复交替进行，处于动态平衡。成骨细胞：体积较大，可向周围产生胶原纤维和基质，尚未钙化时称为类骨质，骨盐结晶逐渐沉淀，最后完全钙化。破骨细胞：多核巨细胞，体积大，在骨的重吸收和改建过程中起着重要作用。破骨细胞对骨的吸收相当活跃，可以从一个部位游走到另一个部位，继续破骨活动，一个破骨细胞可以溶解吸收由100个成骨细胞所形成的骨质。,正常骨重建,骨再建（boneremodeling）,正常成人骨骼的骨形成只发生在刚刚发生骨吸收的地方，其顺序是激活吸收形成(Activation-Resorption-Formation,ARF)，这就是骨再建周期。细胞-成骨细胞、破骨细胞、及骨细胞骨骨基质-有机质和无基质90-95%为骨胶原，骨中的无机盐既骨盐其他10%为无定形基质，以结晶的羟磷灰石和无定形主要为糖蛋白复合物，的胶体磷酸钙形式分布在还有少量唾液蛋白及脂类。有机质中。,骨量变化的自然规律,人的一生骨量变化可分为三个阶段：骨量上升及储备阶段：出生到30岁，骨的容积及质量随生长、发育不断增加，直至骨骼发育完成，骨量的储备达到自身的峰值水平。骨代谢相对平衡期：女性自30岁到50岁（绝经期），男性自30岁至70岁，该期骨量虽有缓慢丢失，但基本上保持破骨与成骨的相对平衡状态。基本骨量减少期：女性绝经期及绝经后，进入快速骨量丢失期，男性在70岁后出现因增龄骨骼退化导致的骨丢失，老年女性同样在65岁以后还会经历骨组织退化性的骨丢失过程。,骨骼的生长、发育和衰老规律,年龄相关骨丢失,12,椎体,正常骨,骨质疏松骨,原发性骨质疏松绝经后骨质疏松多发生在绝经后5-10年（型）老年性骨质疏松多发生在70岁以后（型）继发性骨质疏松特发性骨质疏松,14,全球约有2亿女性患有骨质疏松症1-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折1,1.IOF,2005()2.DennisonE54suppl1:58-63,其它原因,原发性,口服类固,醇激素,性腺功能,低下,肿瘤,嗜酒,男性骨质疏松发病原因,女性骨质疏松发病原因,17,NIH/ORBD(),2000,骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生常见于脊柱、髋部和腕部,18,椎体,髋部,腕部,50607080,40302010,年龄(岁),每1000女性年发生数量,WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72,19,年龄(岁),椎体,髋部,腕部,50607080,400020000,每1000,000男性年发生数量,WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72,20,21,1年后对侧肢体骨折,1年后假体远端骨折,6个月后相邻椎体骨折,22,CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内:,患者(%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,23,腰背疼痛身高丢失畸形(驼背,腹部受压)肺功能丧失生活质量下降:丧失自信,身材扭曲,产生止痛剂依赖,睡眠不良,情绪低落,丧失独立生活能力等,24,TrombettiAetal,OsteoporosInt,2002;13:731-737,普通人群预期生存率,2,4,6,8,10,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,生存可能性,髋部骨折后年限(年),0,骨质疏松症：每年费用$140亿每天费用约$3800万充血性心力衰竭：每年费用$80亿哮喘：每年费用$98亿,25,骨质疏松症和其它疾病医疗费用比较（全球）,26,1.Dataonfile：2004researchdatefromShanghai13hospitals2.Datafrom2004MOH,老年患者骨质疏松性骨折人均住院天数和医疗费用,医疗费用随年龄增加而上升,27,28,BrownJP167(10suppl):S1-S34,29,年龄步态或平衡不稳;肌力低下视力低下;白内障营养不良;过度酒精摄入量某些相关疾病,如：关节炎,糖尿病,体位性低血压,感知障碍,周围神经病变过度用药;某些药物,如：精神类药物,抗高血压药物穿着拖鞋、高跟鞋家居环境,如灯光低暗,散在的小块地毯,散在的电线,湿滑或不平的地面,没有把手或防滑垫的浴缸,地面上过多的台阶,跨越宠物等环境因素,e.g.湿滑或破碎的地面或台阶,冰或者雪,1、是否你父母中任何一方曾诊断为骨质疏松，或曾有轻微撞击或跌倒后骨折？2、是否你曾受轻微撞击或跌倒后骨折？3、是否你曾服用糖皮质激素超过3个月？4、是否你的身高变矮大于3cm(大于1英寸）?5、是否你经常饮用大于安全剂量的酒精？,国际骨质疏松基金会（IOF)一分钟危险因素测试,6、是否你每天的吸烟量大于20支？7、是否你经常腹泻（由于腹腔疾病，克隆氏病等原因）女性8、是否你45岁前绝经？9、是否你曾停经12个月或更长时间（除外妊娠或绝经）男性10、是否你有心烦、性欲减低等雄激素缺乏的症状？,32,疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位,33,腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折,34,通常由于椎体压缩性骨折导致经常没有其他伴随症状病情隐匿且进行性发展可以导致：-身高丢失，腰背疼痛-呼吸受限-发病率及死亡率持续增加是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标,35,36,*p0.05,vs.既往无椎体骨折史的患者(危险性增加12倍),总体,0,5,10,15,20,25,30,20%,患者百分比(%),LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323,既往发生骨折的椎体数,37,临床通用指标：脆性骨折史骨密度（BMD）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）,38,无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加,39,是目前最佳定量指标反映70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效,40,41,SchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254,每1000名妇女每年发生事件,骨质疏松症,T-2.5,16.4,骨量低下,-2.5T-1,1.1,16,12,8,4,0,7598名75岁以上妇女中的155名髋部骨折患者2年随访,椎体骨折事件(每1,000病人年),BMD(T-score),AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:36172,6050403020100,2SD1SDMean1SD2SD,女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,43,44,骨质疏松的诊断标准,-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0,T-Score（T值）,骨质疏松症,正常骨量,低骨量(骨量减少),世界卫生组织（WHO）工作组：基于DXA测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多分析结果时更应注重Z值（Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）,骨质疏松,骨矿含量减少,正常,46,实验室检查X光片,47,48,骨量丢失的预测指标骨折风险的预测指标是BMD检查的辅助检查手段，但不能直接用于诊断值得注意的是，在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症等,49,可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折只有骨量丢失30%以上才能显现出来对于有骨质疏松危险因素患者的胸部平片，需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况不是所有的压缩性骨折都是由于骨质疏松症引起，需要排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤,50,内分泌病：库欣综合征、甲旁亢、垂体或性腺机能减退、甲亢、糖尿病肿瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤药物：类固醇类药物、甲状腺激素、肝素、抗惊厥药慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、风湿免疫疾病先天性：成骨不全、高胱氨酸尿废用性：长期卧床、肢体瘫痪；,继发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症中最危险的原因是恶性肿瘤最常见的原因是糖皮质激素的使用,为继发性骨质疏松症最常见原因女性占第一位男性占第二位（仅次于性腺功能减退）,糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP),54,55,基础措施调整生活方式营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗,56,57,BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679,？,我国营养学会推荐-元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天,58,葡萄糖酸钙,各种钙盐含元素钙百分比,碳酸钙,乳酸钙,柠檬酸钙,磷酸氢钙,醋酸钙,21%,16%,21%,40%,13%,9%,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南,60,“药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T-2.5）；或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（2.5T-1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南,61,骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键,62,骨质疏松骨重建,衬里细胞,静止期,吸收期,反转期,形成期,破骨细胞募集分化激活,破骨细胞凋亡清除,成骨细胞募集分化激活,基质形成,基质矿化,骨吸收抑制剂,骨形成刺激剂,骨矿化制剂,骨重建过程,66,雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠唑来膦酸利噻膦酸钠,甲状旁腺素(PTH)锶盐,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,雌激素,抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和骨折的发生率。,68,绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测期限（个体化）,HRT的原则,NIH建议,NationalInstitutesofHealth.NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NewFactsAbout:Estrogen/ProgestinHormoneTherapy.July9,2002.Availableat:/whi/hrtupd/ep_facts.htm,对于骨质疏松症的预防，妇女应向医生咨询，权衡HRT的益处，及其对心脏事件、中风、血液粘度、乳腺癌和结肠癌的风险；对于预防骨质疏松症和骨折可以采取选择性治疗。HRT不能继续或开始用于预防心脏病.,短期作用：抑制破骨细胞活性,长期作用：抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换。,降钙素,CT,骨痛（尤其骨折急性期）骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性高钙血症肿瘤骨转移,降钙素临床应用适应症,鲑鱼降钙素显著降低高龄患者骨折的危险性,安慰剂组,鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂,*P=0.012*P=0.028,Silvermanetal；PosthocAnalysisofPROOFABSMR2001,0,10,20,30,40,50,70岁N=238,75岁N=105,33.7,19.4,40.4,20.7,危险性下降53,危险性下降62,*,*,发生骨折的患者百分比（）,AdachiJDetal.BritJRheumatol.1997;36:255-259.,CalcitoninandGIOP,退行性骨关节病（抑制软骨退化）糖尿病末梢神经病变（止痛作用）,可能的治疗适应症,二膦酸盐,羟乙膦酸钠Etidronate依膦、邦得林帕米膦酸钠Pamidronate阿伦膦酸钠Alendronate进口福善美(Fosamax)国产固邦埃本膦酸钠Ibandronate唑来膦酸钠Zoledronate择泰(密固达）,阿伦膦酸钠,Liberman等报告多中心、双盲、安慰剂对照研究：阿伦膦酸钠10mg，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人椎体骨密度增加8.8%，股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加5.9%、7.8%和2.5%。骨折发生率降低48%。,阿伦膦酸钠,少数病人有上消化道不适症状，但出现食道炎的报道尚属罕见。为避免此不良反应，空腹服药时，200毫升白水送服，且保持坐位或站立位，忌采取卧位至少30分钟，防止药物在食道停留而刺激粘膜。,改善骨骼及心脏健康情况,骨骼,心脏,乳房,子宫,不会影响乳房及子宫,用于已停经妇女针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用,SelectiveEstrogenReceptorModulatorNewSERMe.g.Raloxifene雷洛昔芬,79,对骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折风险无降低非椎体骨折风险证据降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风