心血管系统AS+冠心病

心血管系统疾病,广东医学院肿瘤研究所 朱伟,病变特征:主要累及大中动脉。动脉内膜的脂质沉积, 平滑肌细胞（SMC）和胶原纤维增生, 粥样斑块形成。,第一节 动脉粥样硬化(atherosclerosis , AS),一、概念,一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉性疾病，主要累及大、中动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积、平滑肌细胞和结缔组织增生内膜灶性纤维性增厚及粥样斑块形成动脉壁变硬，管腔狭窄,病因？发病机制？镜下？大体？,二、病因和发病机制,1. 高脂血症(hyperlipemia)（高脂蛋白血症） 重要危险因素之一 LDL、VLDL、甘油三酯、胆固醇与AS正相关 HDL、apoA-I 抗AS发病作用,（一）病因,2. 高血压: 高血压患者与同龄、性别组比发病早、重3. 吸烟: 内皮损伤、CO内皮释放PDGE、SMC移行、增生，使LDL氧化4. 糖尿病和高胰岛素血症: 高血糖LDL糖基化ox-LDL高甘油三脂血症 高胰岛素A壁SMC、HDL,5.遗传因素: 约200种基因可能对脂质的摄取、 代谢、排泄产生影响。 HDL受体基因突变家族性高胆固醇血症 6.年龄与性别：(1) 年龄: 年龄接触致AS因素机会多 动脉壁本身增生性改变(2) 性别: 雌激素影响脂质代谢降低胆固醇水平, 绝经后与男性相同,（二）发病机制,1. 损伤应答学说和炎症学说 目前普遍接受认为: AS斑块是内皮细胞（EC）对多种损伤因素修复性反应的结果损伤因素: 机械、LDL、高胆固醇血症、免疫作用、过氧化脂质、吸烟等, 脂质的作用: EC、单核巨噬C LDL氧化ox-LDL单核/巨噬C泡沫C 单核C、EC、SMC趋化作用生长F, EC损伤： EC损伤(非剥脱性): 早期, 引起单核C, 血小板粘附GF SMCEC剥脱性损伤:血小板粘附GF, 单核/巨噬细胞粘附迁入内皮下巨噬细胞源性泡沫细胞GFSMC, SMC增殖: 中膜SMC增生迁移内膜 AS进展期病变的主要环节:分泌GF表型转变 收缩型合成型 大量胶原蛋白, 弹性蛋白, 糖蛋白 表面LDL受体肌源性泡沫细胞 上述环节相互作用AS斑块形成,高脂血症 内皮细胞(EC)损伤通透性 脂质沉积M清除反应 平滑肌细胞(SMC) 粥样斑块,2. 脂源性学说：, 认为: AS斑块SMC单克隆性 (一个突变SMC产生子代细胞) 原因: 化学致突变物或病毒,3. 平滑肌致突变学说,(1)正常 各种组织细胞表面存在LDL受体与LDL结合内吞细胞内 摄取量取决于LDL受体数目多少依对胆固醇需求而增减 LDL受体数目LDL清除血LDL,4. 巨噬C受体缺失学说, 不被天然LDL受体识别 通过清道夫受体（M表面） 介导的内吞作用泡沫C 对单核C趋化作用 对内皮C、SMC趋化作用 GF ,(2) 氧化LDL,动脉内皮损伤血脂进入内膜单核细胞粘附、迁移、聚集释放氧自由基、生长因子,三、病理变化,好发部位基本病变重要器官的AS及后果,好发部位,累及的动脉类型 -大、中动脉动脉受累及的顺序 -腹主A冠状A降主A颈A脑底Willis环受累及动脉中的好发部位 -动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面,病变发生、发展的4个阶段1、脂纹期-最早期病变2、纤维斑块期-由脂纹期发展3、粥样斑块期-纤维斑块深层C的坏死4、继发性病变-纤维、粥样斑块的继发改变,(二)基本病变,(1) 肉眼: 淡黄色条纹, 宽1-2mm, 长短不一, 或针头帽大小,稍隆,起位于主A分枝开口处,1.脂纹(fatty streak), 泡沫细胞(foam cell) 多为巨噬C源性, 少量肌源性 SMC及较多细胞外基质 少量TC、WBC,(2) 镜下:,(3) 形成过程： 脂质M、SMC吞噬 泡沫C (两种来源)(4) 结局: 一种可逆病变 青年、儿童也可出现,可自行消退,泡沫细胞特点,H.E,体积大，胞浆呈空泡状,泡沫细胞的来源？,（1）肉眼: 灰黄色, 瓷白色、蜡滴样, 隆起斑块,2. 纤维斑块 （fibrous plaque）,脂纹期,纤维斑块期,二者区别点,表层：纤维帽形成,(2)镜下,纤维帽,脂质区,基底部,表层 胶原纤维 SMC 弹力纤维 蛋白聚糖深层 泡沫细胞 细胞外脂质 SMC 结缔组织 炎细胞,纤维帽,脂质区,基底部,纤维斑块进展,泡沫细胞坏死 大量脂质和溶酶体酶形成脂质池坏死物 粥样斑块,释放,纤维帽,脂质区,基底部,(1) 肉眼:表面：隆起的灰黄色斑块切面：黄色粥糜样物,3. 粥样斑块（Atheromatous plaque or atheroma）,左前降支,左前降支,表层： 玻璃样变的纤维帽（胶原纤维玻璃样变性,SMC埋于细胞外基质中）深层： 粥样物(坏死物、胆固醇结晶、钙化）底部、周边部：泡沫细胞、肉芽组织、LC,表层,粥样物,底部,内膜,(2) 镜下:,中膜 SMC受压变薄外膜 结缔组织增生,中膜,病灶处的中膜,玻变的纤维帽,病灶分层的原因,粥样物（坏死+脂质） 纤维帽 交替出现 层状结构,胆固醇结晶：针形或棱形空隙,4.继发性病变, 斑块内出血 斑块破裂粥瘤性溃疡形成 血栓形成 钙化动脉壁变硬变脆破裂 动脉瘤形成 中小动脉管腔狭窄所供应器官缺血,原因 新生血管破裂 纤维帽破裂后果 管腔狭窄闭塞急性供血中断梗死,纤维帽,中膜,出血区,钙化, 斑块内出血, 斑块破裂（破裂常发生在斑块周边部） 粥瘤性溃疡 血栓形成,粥瘤性溃疡, 血栓形成 动脉狭窄,血栓形成,中膜,萎缩中膜, 动脉瘤形成血流压力萎缩和弹性的中膜管壁局限性扩张,中膜分离，局部血肿,正常主动脉 真性动脉瘤真性动脉瘤夹层动脉瘤假性动脉瘤,1. 主A AS：(1) 部位：好发于主A后壁及分支开口处，腹主A胸主A主A弓升主A(2) 病变：常见粥样斑块及其继发改变（溃疡、钙化、出血等）2. 冠状A AS： 冠心病（见后）,(三) 主要动脉的病变,(1) 好发部位：颈内A起始部、基底A、脑中A及Willis动脉环(2) 病变: 脑萎缩：血管狭窄缺血 脑软化：血栓形成闭塞，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑 脑出血：AS小动脉瘤血压时破裂出血,3. 颈A、脑A AS：,(1) 部位：肾A开口处或主干近侧端 (2) 病变：AS性固缩肾,4. 肾A AS:,5. 四肢A AS:(1) 部位: 下肢A多见且严重。(2) 病变: 血管狭窄缺血间歇性跛行(claudication)血栓形成闭塞坏疽,6. 肠系膜A AS:狭窄腹痛、腹胀、发热阻塞肠梗死,第二节 冠状动脉AS及冠心病,一、冠状动脉粥样硬化症 1. 病变分布特点： 左侧右侧，大支小支，近端远端，左冠状A 前降支右冠状A主干左主干左旋支 2. 病变特点：切面呈新月形，斑块位于心肌侧，偏心性狭窄 四级： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上3. 冠状A疾病引起的心肌供血不足缺血性心脏病,斑块性病变：多呈节段性，心壁侧，新月形,正常,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）,1. 冠心病：冠状A狭窄所致心肌缺血缺血性心脏病 （ischemic heart disease，IHD）, 冠状A供血不足 冠状A AS、冠状A痉挛 心肌耗氧量剧增： 血压，过劳,情绪激动等心肌负荷,2.病因及机制：,冠心病的症状及后果,表现 心绞痛 心肌梗死 心肌纤维化 心源性猝死,取决于 动脉腔狭窄程度 动脉阻塞速度 侧枝循环建立状况,（一）心绞痛 （angina pectoris）,心肌急性、短暂缺血, 以胸痛为特点的临床综合征,心肌耗氧量,冠状A供血相对不足,胸骨后压榨性、紧缩性疼痛放射至左肩和左臂,诱因：饥、寒、劳、怒、饱等,（1）稳定型劳累性心绞痛： 心绞痛性质、强度、部位、发作次数和诱因等在1-3日内无明显改变者，多伴稳定的冠状A AS狭窄（75%） （2）恶化性劳累性心绞痛： 稳定型心绞痛在3个月内疼痛频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性加重（3）自发型变异型心绞痛： 多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉挛引起。ECG：S-T段反而抬高,2.临床分型,（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI）,1. 概念：冠状A供血区持续缺血缺氧较大范围的心肌坏死2. 类型：95%心梗发生在左心室，特别是左前降支占50%,类型：,1.心内膜下心肌梗死 2.区域性心肌梗死,内,外,心内膜,心肌膜,心外膜,心室壁内层1/3的心肌,累及心室壁全层, 厚壁梗死 超过2/3但未累及全层,1.心内膜下心肌梗死,内,外, 心室壁内层1/3 波及肉柱、乳头肌 小灶性坏死 0.5-1.5cm 环状梗死 累及整个左心室内膜下心肌,2.区域性心肌梗死-常见,透壁性、累及全层, 范围, 形状 不规则地图状 大小 不一，2.510cm2, 肉眼特点,贫血性梗死，黄色or灰红，干燥，形状 不规则，梗死后6小时肉眼才能辨认，梗死后2小时出现镜下改变,3.病变：,病变及生化变化,闭塞后 肉眼 镜下 生化30m40%输出量休克 心律失常： 传导系统受累或电生理紊乱所致,（三）心肌纤维化 （myocardial fibrosis）,1. 概念：中、重度冠状AS性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧所致2. 肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白 色纤维条块3. 镜下：广泛，