中医方剂学第6章温里剂PPT课件

.,1,第六章温里剂,.,2,外寒直中,寒从中生,里寒证,寒在经脉温经散寒,寒在脏腑,肺气虚寒温肺散寒,心阳虚损温补心阳,中焦虚寒温中祛寒,肝经虚寒温经散寒,肾阳不足温补肾阳,心肾阳虚回阳救逆,.,3,分类：部位有脏腑经络之异，病情有缓急轻重之别，故本章方剂分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三大类1、温中祛寒，用治中焦虚寒证，代表方理中丸。2、回阳救逆，用治阴盛阳衰，阳气将亡之证，代表方四逆汤。3、温经散寒，用治阳气不足，经脉受寒，血行不畅之证，代表方当归四逆汤。,.,4,第一节温中祛寒,适应证,中焦虚寒证,中焦虚寒,阳虚失温温中祛寒药：干姜、吴茱萸,脾失健运益气健脾药：人参、白术,.,5,理中丸,伤寒论,.,6,人参干姜甘草炙白术各三两（9g）药量特点：四味药量相等。,理中丸,组成,.,7,1、上药共研细末，蜜和为丸，每服9克，一日2-3次，开水送下。服后饮热稀粥，并避风寒。2、作汤剂，名人参汤，用量按原方比例酌定，一日一剂，分3次服。服后饮热稀粥，并避风寒。,用法,理中丸,.,8,理中丸,主治,病证：脾胃虚寒证；阳虚失血证；脾胃虚寒所致的胸痹，或唾涎沫；小儿慢惊。,.,9,病机分析及证候,中焦虚寒,失温,失运（升降）不欲食、吐、利、腹冷痛,失化（土不荣木）抽搐（慢惊）,失摄出血（下部）、喜吐涎沫,寒邪凝滞，心脉痹阻胸痛,舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力,四肢不温,.,10,理中丸,症状：吐、利、冷、痛，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细无力。,.,11,理中丸,功用,温中散寒，补气健脾,.,12,理中丸,方解,君药：干姜：大辛大热，温中散寒,臣药：人参：甘温，补气健脾，,佐药：白术：甘苦温，燥湿健脾。,使药：甘草：调和诸药，益气健脾，,内生之寒，温必兼补,.,13,温补结合，以温为主。,配伍特点,理中丸,.,14,理中丸,辨证要点,除吐、利、冷、痛之主症外，应以畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉细为证治要点。为温中祛寒的代表方，基础方。,.,15,理中丸,加减及附方,（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷加附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤(2),纳运升降失常,胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲楂曲理中丸,胃不降浊：呕吐加砂仁、半夏砂半理中汤,脾不运湿，积聚为痰：兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏理中化痰丸,.,16,（3）气机阻滞：脘腹胀满加枳实、茯苓加枳实、茯苓（枳实理中汤）（4）出血：吐血、便血加黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）（5）唾涎沫加益智仁、山药（6）表兼风寒者加桂枝（桂枝人参汤）,.,17,现代运用,理中丸,急慢性胃肠炎、胃及十二指导肠溃疡、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者，均可应用。,.,18,使用注意,使用注意：湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。,.,19,小建中汤伤寒论,.,20,小建中汤为何可治虚劳腹痛、悸烦和发热；,.,21,小建中汤,组成,芍药六两（18g）桂枝三两，去皮（9g）生姜切，三两（9g）大枣十二枚，擘（6枚）饴糖一升（30g）甘草二两，炙（6g）药量特点：重用饴糖一升，芍药六两倍桂枝,.,22,水煎取汁，饴糖溶化入药汁中，分两次温服。,小建中汤,用法,.,23,主治,小建中汤,中焦虚寒肝脾不和,阳虚寒凝，土不荣木,腹中拘挛疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦,化源匮乏，阴血不足,血虚失荣心悸，面色无华,阴虚内热心烦，手足烦热咽干口燥,.,24,功用,小建中汤,温中补虚，和里缓急,.,25,君药：饴糖：温，祛寒甘润，养血,臣药：桂枝：辛温，温阳祛寒白芍:酸寒，益阴养血柔肝,缓急止痛。,佐药：生姜、大枣：桂枝+生姜+饴糖+甘草辛甘化阳温补中焦阳气饴糖+白芍+大枣+甘草酸甘化阴体现了阴阳双补,方解,阴阳双向调节，建中气，恢复化源,阴阳双补，芍药加倍,.,26,小建中汤,使药：甘草：补气，体现温补结合合桂枝，辛甘化阳合配芍药，缓急止痛,.,27,阴阳并调，以温中为主；肝脾同治，以补脾为主。,小建中汤,.,28,小建中汤,【难点内容】,1、“甘温除大热”的理由,（1）所谓“大热”的病机：所谓“大热”，指阳虚阴不长的虚热。中焦脾胃虚寒不化生营血，营血偏虚不涵养虚阳，则虚阳外浮，出现虚热症状，手足烦热，咽干口燥。,（2）小建中汤功用：温中补虚，建立中气，化生营血，以涵养虚阳，则虚阳不外浮，而虚热症状自愈。,.,29,运用,辨证要点,小建中汤,腹痛，喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦为证治要点。,.,30,加减变化,中焦寒重：加干姜；气滞：加木香；便溏：加白术；气虚：加人参、黄芪、当归以补养气血；,小建中汤,.,31,现代运用,胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性盆血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和者，用之有一定疗效。但当视其舌苔不腻者，才可用此方。本方“甘温除热”，对于阴阳失调所产生的虚热，亦常应用。,小建中汤,.,32,4.附方：a.黄芪建中汤：本方加黄芪，增强补气建中之力，现代用于治疗虚寒性的溃疡病、慢性腹膜炎、神经衰弱等。亦治表虚自汗。b.当归建中汤：加当归，增强补血活血止痛之功，用于妇女产后身体衰弱，腹痛不止，或小腹拘急痛牵涉及腰背，不能饮食者，可于一月内服4、5剂，令人强壮,小建中汤,.,33,c.大建中汤：蜀椒干姜人参饴糖补虚散寒之力比小建中汤大，且有降逆止呕作用，故曰大建中，治中阳衰弱，阴寒内盛之腹痛呕逆。,小建中汤,.,34,温中健脾三方比较：理中丸、大建中汤、小建中汤均有腹痛的见证，皆有温中散寒之功，以姜、桂之类为主药。理中丸以吐泻腹痛为主证，是中焦虚寒，升降失调所致，故以干姜温中祛寒，参、术、草补气健脾，重点在于恢复中焦的升降；大建中汤证腹痛拒按，痛势剧烈，兼见腹部包块、呕吐厥逆等，是中阳衰微，阴寒内盛的现象，疼痛的部位是大腹，证型偏寒，故用蜀椒、干姜以温散凝结的寒邪，饴糖缓急以止腹痛，重点在于散寒止痛；小建中汤的腹痛兼喜温喜按，是脾胃虚寒，化源不足，导致阴阳两虚而平衡失调。疼痛部位偏于上腹部（妇女痛经则偏于小腹），证型偏虚，故用姜、桂以温中阳，重用芍药益阴，合饴糖以缓急止痛，重点在于温中补虚，建立中气。,.,35,吴茱萸汤伤寒论,.,36,吴茱萸汤治疗呕吐，为何配伍甘补之人参、大枣？吴茱萸汤为何主治三经病变；,.,37,吴茱萸汤,组成,吴茱萸一升人参三两大枣十二枚生姜六两,.,38,病证肝胃虚寒浊阴上逆证(阳明)胃中虚寒，浊阴上逆：呕吐，胃脘疼痛，吞酸。胃中虚寒(厥阴)肝寒犯胃，浊阴上逆巅顶：浊阴上逆头痛干呕，吐涎沫(少阴)肾寒犯胃：吐利，手足逆冷，烦躁欲死。舌淡苔白脉细。,主治,.,39,温肝暖胃，降逆止呕,吴茱萸汤,功用,.,40,方解,君：吴茱萸,温胃暖肝,行气止痛,降逆止呕,臣：人参补脾益气，合吴茱萸，温补兼施,.,41,佐使：大枣益气健脾，调药和中，合生姜调和脾胃，调和气血,佐：生姜温胃散寒，和中止呕宣散水气,.,42,肝胃肾并治，温补并行；以温中降逆为主，佐以益气护阴。,配伍特点,吴茱萸汤,.,43,食后欲吐，或巅顶疼痛，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡苔滑，脉细迟或弦细。,运用,辨证要点,吴茱萸汤,.,44,加减变化,若呕吐较甚：加半夏、砂仁；若疼痛较重，加高良姜，香附。若吐酸甚者，加瓦楞子、海螵蛸。,吴茱萸汤,.,45,现代运用,慢性胃炎、妊娠呕吐、原发性高血压、充血性青光眼、神经性呕吐、血管神经性头痛、梅尼埃综合征等属肝胃虚寒者，可用本方治之。,吴茱萸汤,.,46,长于温脾止痛、止泻，为治中焦虚寒。重在温阳补气，并能燥湿。亦可用治阳虚失血，小儿慢惊，病后喜唾涎沫，霍乱吐泻，胸痹等属中焦虚寒者。均有温中祛寒，益气补中之功。均可用于中焦虚寒而见腹痛，肢冷，下利，呕吐等证。长于温肝暖胃，降逆止呕。用治阳明，厥阴，少阴三经虚寒证，尤适用于肝胃虚寒，浊阴上逆之吴茱萸汤厥阴头痛，干呕吐涎沫之证，亦治少阴肾寒，寒水侮土之吐泻证。,理中丸,.,47,第二节回阳救逆,阳衰病位：心肾特征：四逆+神衰欲寐、脉微,心肾阳虚治法,温里回阳：附子、干姜,益气补中：人参、甘草,.,48,四逆汤伤寒论,.,49,四逆汤,组成,附子一枚，生用去皮、破八片（15g）干姜一两半（6g）甘草炙，二两（6g）,.,50,二.用法：1.先煮附子1.5-2小时，再入余药同煎，取汁温服。强人可大附子一枚(20g)，干姜三两(9-12g)。2.制成口服液，每服10-20ml，tid。3.制成针剂（四逆注射液），2-4ml，肌肉或静脉注射，q1-2h；或30ml加入10%GS50ml静脉滴注。有回阳救逆，强心升压之效，治血压过低或休克所至的四肢厥逆，大汗淋漓，脉微欲绝。,.,51,主治,四逆汤,病证：少阴病心肾阳衰寒厥证。,阳衰失温：四肢厥冷、恶寒蜷卧心阳衰微，神失所养：神衰欲寐肾虚及脾，火不生土：下利清谷寒凝气滞，升降失常：呕吐，腹中冷痛舌、脉：舌淡苔白,脉微细,心肾阳衰厥证,.,52,功用,四逆汤,回阳救逆,.,53,方解,四逆汤,君药：生附子：温壮元阳，回阳救逆。,臣药：干姜：温中祛寒助阳通脉姜附相须为用，壮阳散寒，温里回阳之力大增，故有“附子无姜不热”的说法。,.,54,佐使：甘草：益气补中（温补结合）可以甘缓姜、附峻烈之性调和诸药，使之作用持久（适合于慢性病持久服用）,.,55,心脾肾兼顾，以峻温心肾为主；温阳与补气结合而使先后天互生。,配伍特点,四逆汤,.,56,运用,四逆汤,辨证要点,临床以四肢厥冷，神衰欲寐，舌淡苔白，脉微细为证治要点,.,57,附方1、通脉四逆汤组成：四逆汤倍干姜，附子适当加量功用：破阴回阳，通达内外主治：心肾阳虚，阴盛格阳证。,.,58,2、四逆加人参汤,.,59,3、白通汤,.,60,现代运用,四逆汤,本方常用作为对心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗出而见休克，属亡阳虚脱者的急救方剂。,.,61,四逆汤,a.真热假寒者忌用。b.服药呕吐者，可采取热药冷服的反佐法；难以服药者，可鼻饲给药，或用四逆注射液进行抢救。c.中病即止，不可久服。,使用注意,.,62,第三节温经散寒,寒邪直中辛温散寒：桂枝,寒凝经脉血脉不利活血通脉：川芎、红花,素体正虚,阳气不足温里助阳：肉桂、细辛,阴血亏虚滋阴养血：当归、芍药、熟地,.,63,当归四逆汤伤寒论,.,64,1.四逆散、四逆汤与当归四逆汤的异同2.写出四首治疗“厥逆”的方剂，并答出其病机及药物配伍意义有何不同。,.,65,当归四逆汤,组成,当归三两（12g）桂枝三两，去皮（9g）芍药三两（9g）细辛三两（3g）甘草二两，炙（6g）通草二两（6g）大枣二十五枚，擘（8枚）水煎温服,用法,.,66,当归四逆汤,寒邪直中,阳气不足,损伤阳气,阳虚失温,手足厥寒舌淡苔白,寒凝经脉血行不畅痛证,阴血不足无以盈脉脉细欲绝或沉细,.,67,功用,当归四逆汤,温经散寒，养血通脉,.,68,方解,当归四逆汤,君,当归养血、活血,桂枝,细辛,温经散寒温助阳气,臣,白芍,滋养阴血，缓急止痛,佐,通草,通利血脉,制桂、辛之温燥,佐使,大枣,甘草,益气健脾养血调和诸药,.,69,阴阳并调，散寒为主；温中寓补，补中寓通。,当归四逆汤,配伍特点,.,70,以手足厥寒，脉细欲绝，舌淡苔白为证治要点。,当归四逆汤,辨证要点,.,71,1、经脉受寒，血脉不利，不通则痛痹症胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参头痛：加川芎、玄胡腰腿痛：加牛膝、杜仲、枸杞,当归四逆汤,.,72,2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅肢冷，肌肤紫暗冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、川芎、附子痛经：桃仁、红花、川芎、香附、泽兰,.,73,当归四逆汤,血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿下肢麻痹等属血虚寒凝者，可用本方。,现代运用,.,74,本方偏于辛温，有养血作用，宜于血虚寒厥。若病在肌表或酸痛者，可加重桂枝、细辛用量。春夏炎热，容易化燥伤津，不宜多服。阴虚火旺者忌服。,使用注意,当归四逆汤,.