艾 滋 病2012hxh.ppt

艾滋病,获得性免疫缺陷综合征(AIDS)AcquiredImmunodeficiencySyndrom,12月1日,“预防艾滋病你我同参与”,一、概述艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的简称，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的致命性慢性传染病。本病主要通过性接触、血液及母婴传播。病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤。,艾滋病获得性免疫缺陷综合征,艾滋病，即AIDS，以传播速度快、病死率极高而震惊世界，被喻为“世界瘟疫”和“超级癌症”，成为当今最严重的公共卫生和社会问题。自1981年美国首次报告发现艾滋病以来，艾滋病在全球广泛流行，并以每天1.6万人的速度增长，11例/分钟，亚洲已成为疫情发展最快的地区。我国于1985年发现首例艾滋病病人，截止2007年底，我国现有艾滋病病毒感染者和病人约70万，其中艾滋病病人8.5万，疫情波及31个省、自治区、直辖市。,二、病原学,属反转录病毒科慢病毒属,人类慢病毒组，为单链RNA病毒。HIV-1型世界流行HIV-2型西部非洲和西欧,1.人免疫缺陷病毒Humanimmunodeficiencyvirus，HIV,病原学,球型20面体，直径100120nm，双层结构。,2.HIV结构示意图,病原学,呈圆形或椭圆形,（1.）包膜类脂包膜，表面有锯齿样突起，由糖蛋白gp120（外膜糖蛋白）及gp41（跨膜糖蛋白）组成。,（2.）圆柱状核心：,核衣壳由核心蛋白p24、基质蛋白p6及p9组成。两条正链RNA（与核心蛋白p7结合）,互补DNA。病毒蛋白R、反转录酶、整合酶、蛋白酶，RNA酶H等。,HIV-1全长9181bp两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框,3.HIV基因组,六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子基因（rev）病毒颗粒感染因子基因（vif）负调节因子基因（nrf）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）,三个结构基因：组特异性抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）,4.HIV型别及亚型,M群,O群,N群,ABCDEFGHIJK,亚型,HIV-1型,HIV-2型,ABCDEFG,亚型,HIV变异性强，以env基因变异率最高，根据env基因核酸序列差异，分型如下：,体外抵抗力低对热敏感5630分钟能使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV，10020分钟可将病毒完全灭活。对消毒剂等化学因素很敏感如75%酒精、0.2%次氯酸钠及漂白粉等均能灭活病毒。对0.1%甲醛、紫外线、射线不敏感医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的,5.HIV体外抵抗力,HIV进入人体可刺激机体产生抗体，但中和抗体少，作用极弱。血清中同时存在抗体和病毒时仍有传染性。,三、流行病学,（一）传染源：HIV感染者和艾滋病人。,血液精液阴道分泌物乳汁一切有可见的血液污染的体液,胸水腹水心包液滑膜液羊水脑脊液,传染性体液：,无传染性体液：尿液、粪便、汗液,（二）传播途径：,性接触传染：是主要途径，大约占全球70%80%。,经血液和血制品传播：共用针具静脉吸毒；接受HIV污染的血液或血制品；医源性感染（针刺、手术、人工受精、污染的器械、器官移植、破损皮肤受污染等）。,母婴传播：感染HIV母亲可在妊娠期间、分娩过程中或产后血性分泌物或哺乳等将HIV传为下一代。,1.性接触传播,流行病学,2.血液传播,静脉注射吸毒,流行病学,输血及血制品,医源性感染,流行病学,3.母婴传播,非传播途径：空气、一般的社交接触、日常生活和工作接触。如握手、拥抱、礼节性亲吻、同吃共饮、共用厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等。蚊虫叮咬不会传播。,进食、昆虫叮咬或共用电话、握手等,不会传播HIV的途径,“谈艾色变”？,高危人群,男性同性恋、性乱者；HIV(+)的性配偶静脉药瘾者；血友病、多次接受输血或血制品者母亲为艾滋病患者的胎儿或婴儿,（三）易感人群：人群普遍易感。,HIV,CD4+细胞为主的免疫细胞受损,机体免疫功能破坏,机会性感染和恶性肿瘤,四、发病机制,1.HIV,gp120,（2）CCR5CXCR4,（1）宿主细胞表面的CD4+分子,gp41,吸附,病毒与细胞膜相融合,病毒核心蛋白及RNA进入细胞浆,反转录酶,DNA,CDNA,环化,DNA多聚酶,双链DNA,整合,前病毒,新的病毒RNA、蛋白,转录翻译,转录翻译,装配成熟出芽,新病毒,穿入,HIV动态感染过程,吸附脱衣壳逆转录环化前病毒,整合转录,翻译核心颗粒装配出芽,2.CD4+T细胞数量减少和功能障碍：（1.）病毒直接损伤；（2.）免疫损伤；（3.）HIV感染干细胞。CD4+T淋巴细胞的极化群Th1/Th2失衡：Th2呈极化优势，抗病毒免疫应答弱化，抗原呈递功能受损、IL-2减少和对抗原反应活化能力丧失。3.单核巨噬细胞功能异常。因表面也有CD4分子。可携带HIV透过血脑脊液屏障。4.B细胞功能异常。表面有低水平CD4分子表达。5.NK细胞异常。细胞因子产生障碍。gp41抑制NK监视功能。,整个免疫系统的调节紊乱和功能破坏。,靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种：细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡ADCC效应：靶细胞表面有gp120蛋白，引发机体(抗体依赖性细胞毒作用)ADCC免疫反应,CNS,感染HIV的单核-巨噬细胞,血脑屏障,7.卡波济肉瘤的病因。是HIV与人疱疹病毒8型共同感染所致。,6.HIV相关脑病的发病机制。,病理解剖,少多,组织中炎症反应,机会性感染病原体,五临床表现,潜伏期平均9年，可短至数月，长达15年。,（一）临床分期,1.急性期,2.无症状期,3.艾滋病期,临床表现,1.急性期,发生在初次感染HIV的2-4W部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状,临床表现,症状：发热全身不适盗汗头痛咽痛肌痛、关节痛恶心、呕吐、腹泻NS症状等,体征：,原发HIV感染小部分病人有以上表现,急性HIV感染期血清学检查,高血浆病毒血症，血液中检出HIV-RNAP24抗原检测（+）CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例倒置抗-HIV阴性窗口期的概念：感染抗-HIV阳性2W6W部分病人可有轻度WBC和（或）PLT或肝功异常,临床表现,2.无症状期,多无任何临床症状和体征,临床表现,持续一般68年,P24抗原阳性，抗-HIV阳性（针对gp120和gp24的抗体）,CD4+T淋巴细胞逐渐下降,由原发HIV感染或急性HIV感染症状消失后,延伸而来,特点:,血清中能检出HIV-RNA，病毒载量稳定在较低水平,3.艾滋病期,HIV相关症状,机会感染,卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）等,Pneumocystiscariniipneumonia,etc.,肿瘤,卡波济肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等,临床表现,Kaposissarcoma,etc.,1.HIV相关症状,持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻体重减轻10%以上部分出现神经精神症状：如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等可出现持续性全身淋巴结肿大,持续性全身淋巴结肿大特点,除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径1cm,无压痛，无粘连；持续时间3个月以上。,持续性全身淋巴结肿大（PGL）,临床表现,临床表现,AIDS病人,2.机会感染,免疫缺陷致机会性病原体感染包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分支杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒等；,临床表现,皮肤及粘膜的表现,带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣等,眼部的表现,临床表现,CMV性视网膜炎：视觉丧失、视网膜坏死和出血,弓形虫视网膜炎,眼底棉絮状白斑常为巨细胞病毒感染所致,临床表现,肺的机会性感染：,卡氏肺孢子虫、念珠菌、隐球菌、结核杆菌、鸟分枝杆菌、CMV等均能引起肺部感染。,呼吸系统的表现,隐袭发病。病人有前驱症状如发热、盗汗、体重减轻及口腔念珠菌病等，持续数周，随后发生进行性呼吸窘迫，ARDS。大部分病人有干咳及深呼吸时胸骨后痛。很少有肺部罗音。5%10%病人可无呼吸系统症状。,卡氏肺孢子虫肺炎,X线检查可发现两肺呈弥漫性间质浸润。,痰或支气管肺泡灌洗液或肺组织活检查等发现肺孢子虫的包囊或滋养体，诊断可达100%。抗原、PCR法,最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌,卡氏肺孢菌肺炎,临床表现,肺分枝杆菌感染,结核感染：,早期：多在肺部，常呈进行性。表现无特殊,晚期：全身症状显著，胸部X线常不典型，结核菌素试验反应率30%40；5070有肺外播散,高度播散性鸟型分枝杆菌感染：持续性菌血症,临床表现,口腔念珠菌病：鹅口疮最常见,毛状白斑病：为白色的粘膜隆起。多数无症状，可有味觉减退，妨碍进食。与EB病毒感染有关。,疱疹病毒感染、巨细胞病毒感染,表现为口腔炎、食管炎或溃疡。主要症状为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感，诊断依靠食管镜。,口腔表现：,消化系统的表现,口腔真菌感染,临床表现,胃肠黏膜：隐孢子虫、疱疹病毒、鸟分枝杆菌等机会感染。,直肠：疱疹性直肠炎。,肝：鸟分枝杆菌、隐孢子虫和巨细胞病毒感染，表现为肝大，ALT升高。,胆：隐孢子虫及巨细胞病毒可引起胆囊炎。,肛周：疱疹病毒感染。,白色念珠菌食道炎,隐孢子虫肠炎：主要有腹泻，为水样便，有时量很多，可致脱水及电解质紊乱。从大便涂片中找到隐孢子虫。,机会感染：如脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、进行性多病灶脑白质炎、各种病毒性脑膜脑炎和格林-巴利综合征。,HIV感染：艾滋病痴呆综合征、无菌性脑膜炎等。,机会性肿瘤：如原发中枢淋巴瘤和转移性淋巴瘤。,神经系统的表现,临床表现,艾滋病痴呆综合征（艾滋病晚期）,早期：记忆丧失、注意力不集中、智力减退、表情淡漠、行为改变，可有运动异常,晚期：暴发性过程。明显的识别异常、记忆丧失、行为改变及显著的精神运动损害。CT及MRI扫描显示脑萎缩，常伴显著的皮质下白质异常及多灶性密度增高影。,临床表现,脑弓形虫病,1.通常以发热、头痛起病2.90有神经系统定位症状3.可有脑水肿表现4.血中抗弓形虫IgM抗体（+）5.CT及MRI检查可发现颅内多个、有时为单个灶性损伤，位于灰质，呈环状包绕的囊状结构，典型环圈病变。,临床表现,肿瘤表现,艾滋病相关恶性肿瘤,卡波西肉瘤,恶性淋巴瘤,宫颈癌,临床表现,肿瘤表现,卡波西肉瘤,起源于毛细血管或淋巴管内皮，多中心肿瘤，见于皮肤、黏膜和内脏的多个血管性结节,多缓慢发展，可呈暴发性,见于各个阶段，甚至见于CD4+细胞数正常时,临床表现,肿瘤表现,卡波济肉瘤,表现为紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡并向四周扩散。口腔黏膜颜色改变或淋巴结肿大；数mm数cm间。,常见于暴露部位，尤其是鼻尖，且好发于创伤处(Kebner现象),能向淋巴结和内脏转移，消化道和肺部最常受累。,卡波济肉瘤,卡波济肉瘤,卡波济肉瘤,卡波济肉瘤,六实验室检查,实验室检查,1.常规检查白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板均可有不同程度减少。蛋白尿常阳性。,2.血生化检查血清转氨酶升高及肾功能异常。,3.免疫学检查T细胞总数降低，CD4+T淋巴细胞计数减少（正常0.81.2109/L），CD4/CD81.0。对有丝分裂原的皮肤试验如链激酶、植物血凝素等常呈阴性反应。免疫球蛋白、2微球蛋白可升高。,4.病毒及特异性抗原和（或）抗体检测,（1）病毒分离患者血浆、单核细胞和脑脊液中可分离出HIV。（2）抗体检测HIV抗体所有的病毒蛋白都有抗原性，但血循环中的抗体主要针对包膜抗原gp120和核心抗原p24。HIV1/2抗体检测是HIV感染的金标准。,ELISE法测血清、尿液、唾液或脑脊液抗HIV可获阳性结果，主要查血清p24及gp120抗体，阳性率可达99%。ELISE法属筛选试验，敏感性达99.5%，阳性者中仅13%为真正的HIV感染者，免疫印迹法（WB）是最常用的证实试验。ELISE法阳性者只可出具“HIV抗体待复查”报告，经确认阳性者，出具HIV-1（或HIV-2）抗体阳性确认报告。,(3)抗原检测P24抗原是血清中首先被检测到的病毒标志。,(4)病毒载量测定RT-PCR法检测HIVRNA的拷贝数。,病毒载量测定和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标。,(5)蛋白质芯片,能同时检测HIV、HBV、HCV联合感染者血中HIV、HBV、HCV核酸和相应的抗体。,特殊问题,窗口期:HIV感染后,尚未产生抗体.HIV(+),HIV抗体(-)HIV阳性母亲的婴儿:从母体被动获得HIV抗体,有可能HIV(-),HIV抗体(+)。小于18个月的婴儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次阳性结果作为诊断的参考依据，18月龄以后再经抗体检测确认。,七诊断,流行病学资料临床表现实验室检查确诊HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（确认试验证实，HIVRNA和P24抗原的检测有助于早期诊断新生儿的HIV感染）,（一）急性期诊断标准：病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。,（二）无症状期诊断标准：有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。,（三）艾滋病期,有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。,（1）原因不明的持续不规则发热38以上，1个月（2）慢性腹泻次数多于3次/日，1个月（3）6个月之内体重下降10%以上（4）反复发作的口腔白色念珠菌感染（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染（6）肺孢子虫肺炎（PCP）,（7）反复发生的细菌性肺炎（8）活动性结核或非结核分支杆菌病（9）深部真菌感染（10）中枢神经系统占位性病变（11）中青年人出现痴呆（12）活动性巨细胞病毒感染（13）弓形虫脑病（14）青霉菌感染,（15）反复发生的败血症（16）皮肤黏膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤诊断标准：HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数200/mm3(0.2109/L),也可诊断为艾滋病。,八鉴别诊断,1.原发性CD4淋巴细胞减少症：少数原发性CD4淋巴细胞减少症（ICL）可并发严重机会性感染与AIDS相似，但通过各种检查没有发现HIV1/2感染，鉴别主要依靠HIV-1和HIV-2病原学检查。2.继发性CD4+T淋巴细胞减少：主要见于肿瘤和自身免疫性疾病，经化疗或免疫抑制治疗以后。详细询问病史有助于鉴别。,九预后,部分HIV感染者，无症状感染期可达10年以上，一旦进展为艾滋病，预后不良，如不进行抗病毒治疗，病死率很高，平均存活期为1218个月。,十治疗,治疗原则：综合治疗,抗病毒治疗（HAART）对症治疗免疫治疗AIDS心理关怀、护理机会性感染治疗抗肿瘤治疗,疗效评价：症状；CD4+；病毒载量,尚无特效治疗，早期抗病毒治疗是关键,（一）抗病毒治疗1.核苷类反转录酶抑制剂(NRTI)此类药物能选择性与HIV反转录酶结合，并掺入正在延长的DNA链中，使DNA链中止，从而抑制HIV的复制和转录。,齐多夫定（ZDV，AZT）Zidovudine去羟肌苷（DDI）Dideoxynosine拉米夫定（3TC）Lamivudine司他夫定（D4T）Stavudine阿巴卡韦（ABC）Abacavir双汰芝（combivir）3TC（150mg）AZT(300mg)的复合剂,2.非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）其主要作用于反转录酶的某个位点，使其失去活性，从而抑制HIV复制。,萘韦拉平NVPNevirapine依非韦伦EFVEfavirenz,3.蛋白酶抑制剂（PI）它能通过阻断HIV复制和成熟过程中所必需的蛋白质合成，从而抑制HIV的复制。,沙奎那韦SQVSaquinavir茚地那韦IDVIndinavir利托那韦RTVRitonavir萘非那韦NFVNelfinavir克力芝、阿扎那韦（ATV）等,4.进入和融合抑制剂EI/FI,仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗。（highactiveanti-retroviraltherapy,HAART）常用三联：1+1+2，1+1+3。HAART，哈特：1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法。,联合应用作用于反转录病毒复制的不同环节的药物达到对HIV复制的抑制-“鸡尾酒疗法”,何大一（DavidHo）,成人及青少年一线推荐方案：AZT（或d4T）+3TC+EFV（NVP）孕妇一线方案：AZT+3TC+NVP,成人及青少年开始抗病毒治疗指征及时机,急性感染期无论CD4细胞考虑治疗计数多少,临床分期CD4细胞计数推荐意见,350/mm3,无论定期复查血浆病毒载量的暂不治疗值多少,临床分期CD4细胞计数推荐意见,定期复查，出现以下情况之一即进行治疗,200350/mm3之间,无症状感染期,1.CD4细胞计数1年内下降大于30%；2.血浆病毒载量100，000/ml；3.患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性。,临床分期CD4细胞计数推荐意见,艾滋病期,无论CD4细胞进行治疗计数多少,婴幼儿和儿童开始抗病毒治疗指征及时机,由于婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于12个月龄的婴幼儿，可不考虑病毒载量、CD4+细胞计数及是否伴有AIDS症状，建议治疗。,一岁以上的儿童艾滋病期或CD4+T淋巴细胞比例15%时建议治疗比例15%20%之间推荐治疗比例21%25%之间建议延迟治疗、密切监测CD4+T淋巴细胞比例的变化。无临床症状，CD4+T淋巴细胞比例25%建议延迟治疗、定期随访、监测临床表现、免疫学及病毒指标,（二）免疫调节治疗,干扰素IL-2丙种球蛋白中药如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草甜素等也有调整免疫功能的作用,（三）并发症的治疗,1.卡氏孢子虫肺炎首选甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑喷他脒、氨苯砜+TMP克林霉素+伯氨奎2.卡波济肉瘤（1）ZDV+干扰素（2）博来霉素+长春新硷+阿霉素联合化疗,3.隐孢子虫感染巴龙霉素+阿奇霉素螺旋霉素4.弓形