第19章 抗心律失常.ppt

抗心律失常药AntiarrhythmicDrugs,一基本知识点回顾,心电图（Electrocardiogram）,心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。,动作电位时程（APD）：0相至3相的时程；有效不应期（ERP）：抗心率失常药可延长有效不应期。,组成心脏的细胞按动作电位特征可分为两大类：快反应细胞和慢反应细胞。快反应细胞包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动作电位0相去极化由钠电流介导，速度快、振幅大。慢反应细胞包括窦房结和房室结细胞。其动作电位0相去极化由L-型钙电流介导，速度慢、振幅小。,（1）P波：代表心房除极过程：P波的异常，常代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。（2）PR间期：P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，其时间延长可见于房室传导阻滞。（3）QRS波群：心室除极全过程。若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。,4、看图的方法：对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。须牢背的最主要就几个：P波时间应0.20s，注意是否各类房室传导阻滞，若0.10s常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是0.50s，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。,心律失常:是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。是由心脏冲动产生异常或冲动传导异常所致的心脏疾病。,缓慢型和快速型缓慢型:窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。atropine及isoprenaline治疗快速型:包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤动。,心律失常的类型1.冲动起源异常窦性心动过速窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动不齐早博异位心律失常阵发性心动过速房扑.房颤.室颤2.冲动传导失常房室传导阻滞束支传导阻滞,二本章目的,窦性心动过缓：阿托品房室传导阻滞：阿托品/异丙肾上腺素本章主要介绍治疗快速型心律失常的药物此类疾病包括窦性心律失常，房性心律失常，房室交界心律失常，室性心律失常和心脏传导阻滞（分为三度，一度不需要专门治疗，后两者需要药物和起搏器治疗）。,二心律失常发生的电生理学基础,(一)冲动形成障碍:自律性升高后除极与触发活动(二)冲动传导障碍:单纯性传导障碍折返激动(三)分子机制:基因缺陷离子靶点假说,心律失常的发生机制-自律性升高,1.窦房结、房室结和希普细胞都具有自律性，当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，自律性升高。2.非自律性细胞（如心室肌细胞）在缺血缺氧条件下也会出现异常自律性，这种异常自律性向周围组织扩布也会发生心律失常。,心律失常的发生机制-后除极,心肌细胞在一个AP后产生一个提前的去极化,称为后除极(afterdepolarization),后除极的扩布可诱发心律失常。,根据后除极发生时间的不同分为：1.早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）是一种发生在完全复极之前（2、3相）的后除极，APD过度延长时易于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型心动过速常见。见于药物、胞外低钾等。2.迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）是细胞内钙超载(激活Na+/Ca2+内向交换电流)时发生在AP完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。,Afterdepolarizationdepolarizationsthatinterruptphase3(earlyafter-depolarizations,EADs)(top)orphase4(delayedafterdepolariza-tions,DADs)(bottom).Inbothcases,abnormaldepolariza-tionsariseduringorafteranormallyevokedactionpotential.Theyarethereforeoftenreferredtoas“triggered”automaticity,i.e.,theyrequireanormalactionpotentialfortheirinitiation.,心律失常的发生机制-折返,折返(reentry)是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。病理条件下心肌细胞传导功能障碍是重要诱因。在折返环路中存在单向传导阻滞而能够反向导通的区域。折返环路不仅可发生在心房（诱发心房颤动）或心室（诱发心室颤动）中，在心房、房室结和心室间也能形成折返，如预激综合征（WPWsyndrome）。,心律失常的发生机制-基因缺陷等,基因缺陷长Q-T间期综合征（longQ-Tsyndrome,LQTS）是由于7个基因突变(Na内流,IKr,IKs)造成心肌复极化减慢，易诱发早后除极而产生心律失常。离子靶点假说当心肌细胞膜上某种离子通道的功能或表达异常时，通道间平衡被打破，将出现心律失常。,三心律失常的治疗方法Treatmentofarrhythmias,1.Electricaldevices:pacemakers(起搏器),cardioversion(心脏复律),defibrillators(除纤颤器)2.Electricalablationofabnormalconductionpathways:catheterablation(导管消融)3.Surgery(外科手术)4.AntiarrhythmiasDrugs(抗心律失常药),抗心律失常药物的作用机制,降低自律性通过降低动作电位4相去极化斜率(拮抗)、提高动作电位的发生阈值(钠、钙阻滞)、增大静息电位绝对值(Ado,ACh)、延长动作电位时程(钾阻滞)等方式降低异常自律性。减少后除极:缩短动作电位时程药可减少早后除极，钙、钠通道阻滞药可减少迟后除极。消除折返:通过抑制传导(拮抗、钙阻滞)或延长有效不应期(钠、钙、钾阻滞)消除折返。,抗心律失常药的分类,治疗手段药物分类阻滞钠通道类（钠通道阻滞药）拮抗心脏的交感效应类（肾上腺素受体拮抗药）阻滞钾通道类（延长动作电位时程药）阻滞钙通道类（钙通道阻滞药）,四常用抗心律失常药,根据VaughanWilliams分类法，分为以下几类：类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic三个亚类Ia适度阻钠；奎尼丁（广谱）、普鲁卡因胺Ib轻度阻钠；利多卡因（室性）、苯妥英钠Ic重度阻钠；普罗帕酮（广谱）、氟卡尼类：受体阻断药；普萘洛尔（室上性）。类：延长APD的药物；胺碘酮（广谱）、索他洛尔类：钙通道阻滞药；维拉帕米（室上性）、地尔硫卓其他类：腺苷,（一）第类钠通道阻滞药,1a类药奎尼丁quinidine奎尼丁是从金鸡纳（cinchonaledgeriana）树皮中分离出的一种生物碱，为奎宁的右旋体，1918年发现该药具有抗心律失常作用。【适应证】奎尼丁是广谱抗心律失常药。治疗多种快速性心律失常。适用于房颤、房扑、室上性和室性心动过速的转复和预防，以及频发室上性和室性早博的治疗，是最重要的心律失常转复药物。,普鲁卡因胺procainamide,普鲁卡因胺是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律失常治疗。该药对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用似优于奎尼丁。【适应证】主要用于室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例，对室上性心律失常也有效。,丙吡胺disopyramide（吡二丙胺，达舒平）,丙吡胺药理效应与奎尼丁、普鲁卡因胺相似，该药于1967年用于治疗心律失常.【适应证】室性早搏，室上性、室性心动过速。对心肌梗死引起心律失常有效.,2b类药利多卡因lidocaine,利多卡因为局部麻醉药。於1943年合成，1963年用于治疗心律失常，是目前治疗室性心律失常的首选药物。【适应证】只用于室性心律失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。,美西律mexiletine（慢心律，脉律定）,美西律其化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿，常用于维持利多卡因的疗效。【适应证】与利多卡因相同，用于室性心律失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。,苯妥英phenytoin,苯妥英为乙内酰脲类抗癫痫药，50年代后用于抗心律失常，现已成为治疗洋地黄中毒所致快速心律失常的首选药物。【适应证】用于治疗室性心律失常，特别对洋地黄中毒引起的阵发性房扑或房颤、室上性和室性心律失常有效，并能改善洋地黄所抑制的房室传导。对非洋地黄所引起的房性心律失常无效。对心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发的室性心律失常也有效。,3c类药普罗帕酮propafenone（心律平）,普罗帕酮具有局部麻醉作用，70年代用于临床抗快速心律失常。【适应证】适用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速，预激综合征伴发心动过速和心房颤动。,恩卡尼encainide恩卡尼60年代用于血管性头痛的预防和治疗，因具有膜稳定作用而用于抗心律失常【适应证】为广谱抗快速心律失常药，治疗室上性和室性心律失常。氟卡尼flecainide氟卡尼与恩卡尼结构类似。抗心律失常作用强度较奎尼丁、利多卡因强。【适应证】本药属广谱抗快速心律失常药。用于室上性和室性心律失常。,（二）第类药肾上腺素受体阻滞药普萘洛尔propranolol（心得安）,普萘洛尔对1及2受体均有阻滞作用。,【适应证】室上性心律失常。对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好。与强心苷合用，控制房扑、房颤及阵发性室上性心动过速时的室性频率效果较好。心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，降低死亡率。普萘洛尔还可用于预激综合征合并室上速及Q-T间期延长所致心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常。,（三）第类药延长动作电位时程药胺碘酮amiodarone（乙胺碘呋酮，安律酮）胺碘酮结构与甲状腺素类似，胺碘酮化学其中含有两个碘原子，占分子量的37.2%。【适应证】治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效果更佳。适用于对传统药物治疗无效的室上性心律失常。