高渗高血糖综合征VIP

.,高渗高血糖综合征,hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS,安龙县人民医院高柔,.,高渗高血糖综合征hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS,糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷（10%）。部分病人可伴有酮症，主要见于老年T2DM病人，超过2/3病人原来无糖尿病病史。相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗透压增高，进行性意识障碍。,.,诱因,1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑；2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。4.药物：激素、利尿剂、甘露醇等药物；5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析；机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与发展。,.,临床表现特征,常见于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾脏疾病；诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；,.,前驱期表现,前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前糖尿病症状：口渴、多尿、倦怠、乏力；神经系统：反应迟钝、表情淡漠易忽略、早期诊治效果好。,.,典型期表现,脱水及神经系统症状脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷取决于血浆渗透压：320mmol/L：淡漠、嗜睡；350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征（+）。易误诊为脑卒中。,.,实验室检查,血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高；尿液检查：尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性,.,血糖及肾功能,血糖：33.3mmol/L，通常：33.3-66.8mmol/L，BUN、Cr：严重脱水、肾前性BUN21-36mmol/L；Cr124-663mmol/L；治疗后可显著下降,.,渗透压及酸碱平衡,血浆渗透压：320mOsm/L计算公式：有效血浆渗透压2（Na+K+）+血糖酸碱平衡：一般无明显酸中毒或轻-中度代谢性酸中毒，PH常7.3；HCO3常18mmol/L,.,电解质改变,电解质：Na+正常或升高。,.,诊断及注意事项,病死率高，早诊断预后好；中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况1.进行性意识障碍伴脱水表现2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。提高HHS诊断警惕,.,诊断依据,1.中老年，血糖33.3-66.8mmol/L2.渗透压320mOsm/L；3.PH7.3，HCO318mmol/L；4.尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性；HHS均存在高渗状态，如渗透压320mOsm/L，则考虑其他并发症。,.,DKA与HHS鉴别诊断,.,治疗原则,病理生理：高血糖、高渗透压、脱水、电解质丢失，血容量不足，患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。原则：1.补液；2.胰岛素治疗；3.纠正电解质紊乱；4.防治并发症,.,补液治疗,迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。脱水量DKA，失水量：约体重10%15%；24小时补液量可达6000-10000ml,.,补液方法（2012版中国高血糖危象诊断与治疗指南）,（1）第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/kg/h（一般成人1-1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。（2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速度补充0.45NaCl，同时输入0.9NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9NaCl。（3）要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压），出入量、实验室指标及临床表现。（4）对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。（5）当HHS患者的血糖16.7mmol/L时，须补5葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到血糖得到控制。,.,高血糖危象时建议补液速度,.,胰岛素治疗,（1）连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h。若第1h内血糖下降不到10，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。（2）当HHS患者血糖达到16.7mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02-0.05U/kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13.9-16.7mmol/L之间。（3）HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。,.,HHS胰岛素治疗,静脉输注（HHS）,0.1u/kg/h胰岛素持续静脉滴注,若血糖第一小时未下降10%，则给予0.14u/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注,血糖达到16.7mmol/L时，静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h，保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,.,补钾治疗,（1）为防止发生低钾血症，在血钾5.2mmol/L时，并有足够尿量（40ml/h）的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。（2）发现血钾3.3mmd/L，应优先进行补钾治疗。,.,防治并发症,低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。低血钾：为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量（40ml/h）的前提下，应开始补钾。脑水肿：以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压的下降速度不得大于3mmol/L/h），当HHS患者血糖达到1