胰岛素注射技术误区解析及国际规范推荐

生堡蕉星痘苤盍垫! ! 生垒旦筮! 鲞筮! 翅塾垫塾i 璺睦塑丛! 坚i 坐! ：地堡垫! ! 。! 丛! ：! 坠! 胰岛素注射技术误区解析及国际规范推荐 罗樱樱纪立农 我国最新的糖尿病流行病学调查显示，在2 0 岁以上的 中国人群中，糖尿病患病率高达9 7 J 。使人担忧的是， 我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低，两者形成极 大的反差。2 0 0 6 年中国地区的糖尿病现状调查显示，仅 2 6 8 的患者血糖控制理想 糖化血红蛋白( H b A l c ) 6 5 ；而7 3 2 的患者血糖控制未能达标( H b A l c 6 5 ) ，H b A l c 8 的患者更高达2 8 3 ；尽管有众多因素 影响血糖达标，但即使在已经使用胰岛素的患者中，血糖达 标率也只有3 7 L 2 j ，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位 可能是重要原因之一。 目前，对于胰岛素注射技术对血糖达标的影响、如何规 范胰岛素注射等方面，我国的医生、护士和患者的认知尚存 较多不足之处。2 0 0 9 年，在雅典召开的第i 届注射技术研 讨会上，来自全球1 0 0 多位糖尿病专家共同探讨制定了全 球糖尿病患者药物注射技术新推荐( 以下简称新推 荐) J ，本文将结合我国胰岛素注射现状对该共识进行介 绍，力求通过规范胰岛素注射，最终使广大患者受益。 一、胰岛素注射技术概述 1 胰岛素注射技术历史的回溯：胰岛素、胰岛素注射装 置、胰岛素注射技术是胰岛素治疗的3 个关键因素。有效的 胰岛素治疗，除了合理的胰岛素治疗方案外，还包括规范的 注射技术和财注射装置的正确选择。这3 项要素呈三位一 体、相辅相成，可保证胰岛素剂量的准确性和疗效，对血糖达 标至关重要。 1 9 2 1 年B a I l t i n g 和B e 8 t 发现胰岛素，是糖尿病治疗史上 的一个重要里程碑。从1 9 2 4 年美国B D 公司制造了世界上 第一支胰岛素专用玻璃注射器以后，胰岛素注射装置的发展 经历了从专用注射器到胰岛素笔、胰岛素泵的过程；与此同 时，胰岛素注射笔针头也不断更新，针头的长度由最初1 2 7 m m 到8m m 再到最新推出的4m m ，针头趋向更短更细，以 适应胰岛素皮下注射的要求，在进一步减轻注射疼痛的同 时，提高了注射的有效性和安全性。 2 影响胰岛素吸收的因素：人体不同组织对胰岛素吸 收存在差异。当皮下注射胰岛素后，最大吸收峰出现在l 2h ，吸收曲线的上升和下降较为平缓，胰岛素作用较为稳 定、持久。而当肌肉注射胰岛素后，胰岛素的吸收特征截然 不同：胰岛素水平急骤上升，胰岛素峰值出现过早，胰岛素的 作用消失过快，不能持续应有的时间H J 。因此，胰岛素应当 D O I ：1 0 3 7 6 0 c 咖j i 鸥n 1 6 7 4 - 5 8 0 9 2 0 1 1 0 3 0 1 8 作者单位：1 0 0 0 4 4 北京大学人民医院内分泌代谢科 通信作者：纪立农，E m a i l ：j i l i n o n g 印1 a i l c 2 6 7 讲座 被注射到皮下。 而实际上，发生胰岛素注射至肌肉层而非皮下却不少 见。有研究显示，成人中肌肉注射的发生率为1 2 一 3 4 M J 。胰岛素注射到肌肉层的原因有哪些? 来自l 项在 1 型糖尿病儿童中进行的研究发现，胰岛素注射笔针头越 长，发生肌肉注射的风险越大：使用1 2 7 姗针头注射，肌 肉注射发生率8 6 ；使用8m m 针头，肌肉注射发生率3 8 。 发生肌肉注射的部位主要集中在四肢，4 8 的肌肉注射发生 于上臂，2 8 发生于大腿冲1 。 成人皮肤( 表皮和真皮层) 厚度非常恒定，不同注射部 位、年龄、种族、体质指数( B M I ) 及性别的皮肤平均厚度大致 在1 9 2 4m m 之间；胰岛素注射部位的皮肤厚度极少超过 3m m 【3J 。但是皮下组织厚度可因性别、身体部位和B M I 的 不同而有很大差异，男性皮下组织较女性薄；成人腹部的皮 下组织较厚，四肢次之，大腿处最薄，在皮下组织较薄部位注 射时，如注射针头过长或者注射技术掌握不当( 未捏皮注射 或过早松开皮褶) 都有发生肌肉注射的风险HJ 。 因此，发生胰岛素肌肉注射与注射部位、注射针头长度、 是否捏皮注射、捏皮持续的时间和何时松开皮褶等因素 有关。 此外，皮下注射胰岛素后，不同部位吸收速度也有差异， 腹部最快，其次是上臂、大腿和臀部。因此遵循部位一时间规 则( 每天同一时间注射同一部位) 有利于减少血糖波动。 二、中国糖尿病患者胰岛素注射的特点 “2 0 0 8 至2 0 0 9 年全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查 问卷”是第二次全球胰岛素注射技术近况调查_ 1 。该研究 从2 0 0 8 至2 0 0 9 年，共纳入来自1 6 个国家、1 7 1 个中心的 4 5 3 2 例患者，从糖尿病教育者和糖尿病患者两个角度调查 目前糖尿病患者的注射习惯和注射中存在的问题，是迄今为 止最大范围的相关调查。我国共有来自1 0 个城市2 0 个中 心的4 8 8 例患者参与，占总受试者的1 1 2 。从问卷调查的 结果来看，我国糖尿病患者在胰岛素注射中存在以下特点： 1 注射部位轮换不规范：调查显示，9 4 4 的患者在同 一部位内进行轮换注射；仅2 2 的患者遵循部位一时间规则 ( 每天同一时间注射同一部位) ；约4 1 1 的患者在同一部 位过于频繁注射，可能导致皮下脂肪增生；1 5 8 的患者注 射部位轮换完全无规律。 2 捏皮不正确：我国3 0 6 的患者在腹部注射时没有 捏皮，5 5 4 的患者注射没有完成时已松开捏皮，如果使用 8 蚴针头就可能造成肌肉注射的风险。 3 对皮下脂肪增生认识贫乏：仅有3 1 1 患者曾注意 万方数据 。；裟辫i 淼鬻然；c 蟹2 壁；8 精犀病# 育韪：在我，R 常m E m # g 病教育、： 二 薹攀慧霎队 j 黔l m 术* 射音B 自# 女、n m t # o xI y_ 5 矗 捏皮f * 汴射“ 度f I 勺日佳4 抨自射特* # 苛- J _- I 艉誓 多十女。- 1 1 ，l 、 l # 口# ： 镕镕音n H 岛索f j 勺* R A * 、 一 一 。 。 万方数据 主垡鲢屋瘟苤查垫! ! 生垒且筮鲞筮i 翅鱼垫堕螋丛些堕：堑坠曼垫! ! ：! 生! ，塑垒! 拔出针头；( 5 ) 松开皮褶；( 6 ) 安全处置使用过的针头。 为保证将胰岛素注射至皮下层，新推荐要求患者每 次注射前均应检查注射部位，根据“患者体型、注射部位、针 头长度”以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度。总之， 肥胖患者腹部无需捏皮注射，而消瘦患者腹部需捏皮注射； 女性大腿无需捏皮注射，男性大腿需捏皮注射；臀部无需捏 皮注射。若运用较长的胰岛素注射笔针头或胰岛素注射器 注射胰岛素时，必须捏皮或4 5 度角注射。 3 针头长度：正确选择合适长度的针头至关重要，较短 的针头更加安全且往往患者耐受性更好。注射针头长度的 选择是个体化的选择，由患者和其医护人员结合患者身体状 况、药理学、心理学等多种因素来决定的。在使用较短针头 ( 4 或5m m ) 的患者人群中，迄今没有证据显示出现胰岛素 渗漏增加。 对于儿童及青少年，新推荐推荐使用长度4 、5m m 的 针头，大多数儿童和青少年中，使用4 咖针头可以不捏皮、 9 0 度角垂直进针，对于较为消瘦的孩子，使用4 、5m m 针头， 需要捏皮注射。如果患者只有8m m 的针头，应要求患者捏 皮并以4 5 度角注射或选择在臀部注射。此外，在上臂进行 的注射，必须捍皮，这无法单手操作，因此必须由他人帮助来 完成。在注射过程中应避免按压皮肤出现凹陷，防止针头刺 入过深而进入肌肉组织。 对于成人，新推荐推荐使用 8m m 的针头。4 、5m m 针头适用于所有成人患者( 包括肥胖患者) ，注射时通常无 需捏起皮肤，可直接垂直进针。但在四肢或体型消瘦患者的 腹部进行注射时，仍然推荐捏皮注射。对于使用长度8 岫 针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以4 5 度角注射。 4 皮下脂肪增生：皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常 见的局部并发症，在皮下脂肪增生部位注射可使胰岛素吸收 延迟或不稳定，导致血糖波动、影响血糖达标。研究显示，当 胰岛素注射入皮下脂肪增生的组织后，人们往往会一再增加胰 岛素剂量，以达到控制血糖的目的，结果反而增加治疗费用“。 因此，新推荐要求医护人员检查患者注射部位，对于 已经出现皮下脂肪增生的患者，每个注射部位至少每年检查 1 次( 儿童患者最好每次就诊时都检查) ，用笔在皮下脂肪增 生部位相对的两个边缘( 在正常组织和增生病变的交界处) 做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。必须告知患 者，在脂肪增生组织恢复正常( 需要数月至数年) 之前，不能 在该区域进行注射。如果患者已经在脂肪增生部位注射胰 岛素，从该部位转换至正常组织进行注射时，通常需要减少 胰岛素的剂量，但实际减少的剂量因人而异，且减量应在频 繁测定血糖水平的指导下进行。 目前预防及治疗皮下脂肪增生的最佳策略包括：使用纯 化人胰岛素，注射前规范检查注射部位，使用较大的注射区 域，不重复使用针头。 5 重复使用针头：客观地说，重复使用针头不仅是我国 患者常见的现象，也是全球糖尿病患者中普遍存在的问题， 必须引起医护人员的高度重视。重复使用针头存在许多弊 - 2 6 9 - 病和危害：( 1 ) 针头重复使用会影响注射剂量的准确性，由 于使用过的针头内含有胰岛素结晶，可能堵塞针头妨碍注 射；( 2 ) 注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原 因还会引起胰岛素注射剂量的错误。有研究表明，针头重复 使用会造成针头卷边反刺，从而导致注射部位的出血，增加注 射疼痛“。随着重复使用针头次数的增加，患者血糖控制不 佳的比例也大大增加。重复使用针头，导致皮下脂肪增生，血 糖波动大，血糖不易达标，胰岛素用量增加，最终费用增加。 因此，新推荐规范正确的注射方法应该是“一针一 换”：注射笔针头应一次性使用，在完成注射后立即除下，而 不应留置在注射笔上。这样能防止空气( 或其他污染物) 进 入笔芯、防止胰岛素渗漏，而气泡和漏液会影响药物注射剂 量的准确性。遵循“一针一换”原则，有助于达到控制血糖、 减少医疗费用的最终目的。 6 避免注射疼痛：对注射的恐惧心理，是糖尿病患者要 面对的心理挑战。有研究表明，在各种导致患者接受胰岛素 治疗依从差的原因中，因注射疼痛引起的患者不愿进行胰岛 素治疗的比例达5 0 8 。最近的l 项交叉研究显示，5 m m 针头能显著降低出血、挫伤和疼痛“。 作为专业医护人员，有责任帮助患者减少注射痛，以提 高治疗的依从性和疗效。新推荐提出减少注射引起疼痛 的方法包括：已开启的胰岛素应室温保存；若使用酒精消毒， 应等待酒精完全挥发后再进行注射；避免在毛发根部注射； 使用较短较细的针头；每次注射都使用新的针头。 7 注射器材的废弃：使用过的注射针头属于医疗污染 锐器，不合理的处置不仅会伤及他人，对环境也会造成一定 的污染。因此，所有的专业医护人员从注射治疗的一开始， 就应教会患者如何正确废弃注射器材；向患者说明可能发生 于患者家人( 如刺伤儿童) 和服务人员( 例如垃圾收运工和 清洁工) 的不良事件。 8 特殊人群：妊娠：迄今为止，仍需要更多的研究来阐 明妊娠期胰岛素注射问题。目前合理的推荐如下：妊娠期糖 尿病患者( 不管是哪一型) ，如果要继续在腹部注射时，都应 捏皮注射，可以选择在侧腹部进行捏皮注射。在妊娠的后3 个月应避免在脐周注射。 儿童：医护人员应当客观地认识到，由于免疫接种注射 经历和关于注射的有关负面社会信息等原因，甚至来自于父 母或医护人员的负面信息，都使儿童预期中的恐惧往往比实 际注射时的恐惧更严重。因此，对于年幼的患儿可通过分散 其注意力( 只要不涉及欺骗) 或采用游戏疗法( 比如：给毛绒 玩具打针) 来帮助他们消除心理障碍。对于年龄较大的孩 童，则采用认知行为疗法包括放松训练、引导式图像、分级暴 露、积极的行为演练、模拟与强化和激励计划，以提高患儿对 注射的依从性。 四、总结与展望 总的来说，通过来自“2 0 0 8 至2 0 0 9 年全球糖尿病患者 胰岛素注射技术调查问卷”中我国患者的数据可见，我国患 者注射现状与国际差距明显。这些问题在一定程度上反映 万方数据 2 7 0 生堡擅拯痘盘查垫! ! 生鱼旦筮! 鲞箜! 翅垦塾垫坠i 些! 堡! 丛! ! ! 熊! ：也些兰Q ! ! ，y 尘：2 ：盟垒 了患者在许多方面未得到适当的宣教，体现了我们在糖尿病 教育上的不足。 来自我国的数据是“2 0 0 8 至2 0 0 9 年全球糖尿病患者胰 岛素注射技术调查问卷”的一部分，基于此调查研究所制定 的新推荐反映了目前全球糖尿病专家的对注射技术的统 一认识，是进一步规范注射的有效指南。 新推荐对从事糖尿病卫生保健的医护人员提出了明 确的职责要求，糖尿病宣教者应帮助患者克服注射时可能出 现的恐惧、焦虑等心理障碍，教导患者如何正确地注射药物， 医护人员应询问和观察患者当前的注射操作情况，检查、触 诊注射部位，制定注射质量管理程序，以确保患者掌握正确 的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。 因此，从我国糖尿病患者存在的不规范注射等问题与 新推荐的差距来看，作为糖尿病医护人员，我们面对广大 糖尿病患者，应该着重于教育，提高患者对糖尿病的认识，纠 正对胰岛索治疗的偏见，减低对胰岛素注射的恐惧，规范胰 岛素注射技术，减少胰岛素注射的并发症( 皮下脂肪增生、血 糖波动) 和不适( 注射痛) ，以提高治疗的依从性，最终提高 血糖达标率，达到减少并发症、减轻医疗负担的目的。 由此看来，糖尿病专业医护人员仍是任重道远。可喜的 是，为了规范注射技术、提高糖尿病患者血糖达标率，在 “2 0 1 0 年国际糖尿病教育管理论坛”上，中华医学会糖尿病 学分会将每年的1 1 月7 日确定为“糖尿病规范注射日”，提 出了“规范注射、安全达标”的口号，希望以此引起医护人员 和患者对胰岛素注射的重视，并把规范的注射技术和正确选 用注射装置的方法更快、更广地推荐给大家。相信在不久的 将来，在中华医学会糖尿病学分会的决策下，我们将拥有中 国自己的“注射技术推荐指南”。 参考文献 1 Y 柚g w ，L uJ ，w e n gJ ，e ta 1 P r e v a l e n c eo f d i a b e t e sa m o n g m e n a I l dw o m e ni nc h i I l a NE 蟛JM e d ，2 0 1 0 ，3 6 2 ：1 0 9 0 1 1 0 1 2 P a nc ，Y a I l gw ，J i aw ，e ta 1 M a I l a g e m e n to fc h i n e 8 ep a t i e n t s w i mt y p e2d i a b e t e 8 ，1 9 9 8 舢6 ：t h eD i a b c a r e - C h i n as u n r e y s C u r rM e dR e sO p i n ，2 0 0 9 ，2 5 ：3 9 _ 4 5 3 F r i dA ， H i r s c h L ， G 晒p a r R ， e ta 1 N e w i n j e c t i o n r e c o m m e n d a t i o n Bf o rp a t i e n t sw i t l ld i a b e t e s D i a b e t e sM e t a b ， 2 0 1 0 ，3 6S u p p l l ：s 3 一1 8 4 F l i dA ，0 8 t m a nJ ，u n d eB H y p o g l y c e m i ar i s kd u r i n ge x e r c i 8 e a f t e ri n t 硎u s c u l a ri n j e c t i o n0 fi n s l l l i ni nt 1 1 i g l li nI D D M D i a b e t e s C a r e ，1 9 9 0 ，1 3 ：4 7 3 4 7 7 5 S 帅n s e nL P ， B r o c kB ， M e n g e lA ，e t a 1 S i m i l a r i t y o f p h a m a c o d y “a m i ce b c t so f as i n d ei n j e c t i o no fi n s u l i ng l a r 矛n e ， i n 8 u l i nd e t e m i ra n dN P Hi n s u l i no nd u c o s em e t a b o l i s ma s s e s s e d b y2 4 一he u g l y c a e m i cc l 锄ps t u d i e si nh e a l t h yh u m 蛐s D i a b e t M e d 2 0 1 0 ，2 7 ：8 3 0 8 3 7 6 P ( 山l kM ，B e r e g s z a s z iM ，B e I a r h i N ，e ta 1 s u b c u t a n e o u s0 r i n t 硼u s c u l a ri n j e c t i o n s0 fi n 8 u l i ni nc h i l d r e n ：a r ew ei n j e c t i n g w h e r ew et h i n kw ea r e ? 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