肿瘤学肿瘤影像诊断

天津医科大学肿瘤学,第三篇 肿瘤诊断第三章 影像诊断,叶兆祥天津医科大学附属肿瘤医院,第三章 影像诊断,肿瘤影像诊断价值肿瘤影像诊断方法肿瘤影像诊断原则肿瘤影像诊断步骤良、恶性肿瘤的区别与影像学特征肿瘤影像评价方法肿瘤影像诊断注意事项问题,一 肿瘤影像诊断价值,早期发现 早期诊断 肿瘤分期 治疗评价 预后评估 复发监测,一 肿瘤影像诊断价值,1、早期发现肿瘤筛查卫生部确定的我国重点控制的八种癌症： 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宫颈癌 上述8种癌症占癌症总发病率的80%以上中央财政转移支付肿瘤筛查项目： 2005年子宫颈癌、食管癌 2006年肝癌、鼻咽癌、结肠癌 2007年胃癌、乳腺癌 2009年肺癌,肿瘤筛查的定义,以降低死亡率或发病率为目标，有计划(系统、定期、主动)地通过快速（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施, 将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来,常用的乳腺癌筛查方法,肉眼观察乳腺自我触摸检查医师查体乳腺X线摄影、超声检查实验室生化指标检查：乳头溢液检查 等,一 肿瘤影像诊断价值,2、早期诊断重要性：9 个研究机构3666 例I 期肺癌的5 年生存率为70 %；而同期肺癌的整体5 年生存率为10 %影像科重点和难点工作之一,直径2 cm，3 cm）T2 肿瘤3cm；累及主支气管（距隆突2cm）；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a（3 cm，5 cm）和T2b（5 cm， 7 cm）T3 肿瘤7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突2 cm，3 cm）,T1a,T分期：T2,T2：肿瘤3cm；累及主支气管（距隆突2cm）；侵犯脏层胸 膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺 T2a（3 cm，5 cm）和T2b（5 cm， 7 cm）,T分期：T3,T3：肿瘤7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤）， 膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突2cm但尚 未累及 隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎; 同一肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期 T4,T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期 T4,T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期 T4,T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期：纵隔、心包或血管侵犯的CT评价,CT诊断纵隔侵犯： 敏感性 40%-84% 特异性 57%-94% 准确性 56%-89%（MRI 50%-93%）侵入心包可造成心包积液CT强化扫描可清晰显示出血管是否受侵膈神经受累后可造成横膈的升高喉返神经受侵后造成失音膈肌受侵蚀在CT上不易判断,2. N分期：,以淋巴结最短径10mm为异常标准：CT敏感性 59% (PET 81%) 特异性 78% (PET 92%) 准确性 65%-84% NPV 56% PPV 83%纵隔淋巴结转移的总发生率为20-50% 3cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为66% 4cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为100%,N分期,N1转移至同侧支气管周围或同侧肺门淋巴结，以及直接扩展至肺内淋巴结,N分期,N2转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结,N分期,N3转移至对侧纵隔、对侧肺门、斜角肌或锁骨上淋巴结,N3：左肺癌，淋巴结转移至对侧纵隔,3. M分期,M1有远处转移M1a：对侧肺叶出现转移结节、胸膜转移结节或恶性胸腔（或心包）积液；M1b：胸腔外的远处转移,一 肿瘤影像诊断价值,4、治疗评价：形态学评价： RECIST；WHO；容积测量功能评价： 核素肿瘤血管生成成像； 彩色多普勒超声； CT灌注成像； 对比剂动态增强MRI PET-CT,抗血管生成联合化疗治疗后随访，CT示右肺上叶病灶较前进展，PS、TDC斜率较前增高,一 肿瘤影像诊断价值,5、预后评估PET已成为NSCLC术前标准检查的一部分，其结果与生存期显著相关,一 肿瘤影像诊断价值,6、复发监测影像学检查是肿瘤复发监测的最重要手段之一,二 肿瘤影像诊断方法,X线的特点及应用 超声的特点及应用CT的特点及应用MRI的特点及应用PET的特点及应用,二 肿瘤影像诊断方法,1、X线的特点及应用：成像基础是组织间密度差异，为多种组织叠加投影胃肠道、骨骼、胸部首选或主要手段介入放射学最常用技术,二 肿瘤影像诊断方法,2、超声的特点及应用：成像基础是组织回声的强弱差异，用灰度表示无创伤、无辐射、易行、价廉局限性肺、胃肠道、骨骼；肥胖依赖于操作者的经验,二 肿瘤影像诊断方法,3、CT的特点及应用成像基础是组织间密度差异，断层成像，无组织叠加，可行功能成像应用范围几乎涵盖全身各个系统局限性妇产科、胃肠道,二 肿瘤影像诊断方法,4、MRI的特点及应用成像基础是组织间信号强度或驰豫时间的差异，断层成像，无组织叠加广泛应用于人体各系统检查局限性肺、胃肠道、骨骼；对钙化不敏感,二 肿瘤影像诊断方法,5、PET的特点及应用以代谢显像和定量分析为基础，进行功能、代谢和受体显像诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一 局限性价格昂贵、数量较少,二 肿瘤影像诊断方法,6、不同成像方法的比较及综合应用可更早发现病变、确定病变范围、显示病变特点、提高诊断正确性、准确分期,三 肿瘤影像诊断原则,熟悉正常辨认异常病变分析综合诊断,三 肿瘤影像诊断原则,1、熟悉正常是发现和辨认异常表现的前提条件应熟悉典型正常和“不典型”正常表现,胸锁乳突肌胸大肌女乳肋骨肩胛骨锁骨胸骨胸椎,正常胸部X线表现,副叶裂-奇叶,三 肿瘤影像诊断原则,2、辨认异常以熟悉正常影像表现为前提，发现并确定异常表现养成良好的阅片习惯（从内-外、从上-下、从中心-外周等）有序、全面、系统进行观察,三 肿瘤影像诊断原则,3、病变分析对异常表现要分析和归纳，明确所反映的病理变化和意义对多种影像检查要综合归纳注意：病变的位置、分布、数目、形状、边缘、密度；邻近器官和组织的改变；器官功能的改变,三 肿瘤影像诊断原则,4、综合诊断依据异常影像表现，评估所其反映的病理变化，提出初步的影像学诊断进一步还须结合临床资料进行综合诊断“异病同影” 和“同病异影”影像学表现并非组织学表现，并非均能做出正确的定性诊断,炎性假瘤 肺癌,肺泡癌的CT表现有3种类型：单发结节或肿块实变弥漫多发粟粒结节,四 肿瘤影像诊断步骤,了解检查目的明确检查方法全面观察分析临床、检验、影像三结合,四 肿瘤影像诊断步骤,1、了解检查目的查体初诊、术前分期 、确定治疗方案治疗后检查,四 肿瘤影像诊断步骤,2、明确检查方法针对不同检查目的，采用不同检查方法和检查技术,四 肿瘤影像诊断步骤,3、全面观察分析全部图像：体位、层面、方法对比观察：对称、方法和技术、不同时间重点观察： 综合分析：,四 肿瘤影像诊断步骤,4、临床、检验、影像三结合结合年龄、性别、职业、居住地、家族史、症状和体征、实验室检查等,五 良恶性肿瘤的区别与影像学特征,良性肿瘤 恶性肿瘤肿瘤倍增时间 长 较短密度 均匀 不均匀形态 圆形、卵圆形 分叶、不规则边缘 光滑规整 毛糙不规则界限 清楚 不清楚继发改变 少见 出血、坏死、溃疡转移 不转移 常有转移复发 很少复发 常复发对机体影响 较小 可破坏组织，引起出血、 局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质,非侵袭性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,胸腺癌,六 肿瘤影像评价方法,（1）形态学评价： RECIST；WHO；体积测量法 （2）功能与代谢评价：,WHO双径测量（1979年）,肿瘤的最长径乘以与之垂直的短径所得的面积,WHO标准的缺点：,双径的乘积将测量误差放大没有明确CT及MRI在二维平面测量及三维体积测量中的临床意义,RECIST单径测量（2000年）,即测量肿瘤的最长径。研究发现肿瘤长轴的直径与肿瘤细胞数量的变化关