中心静脉穿刺操作指南及心得体会

中心静脉穿刺置管测压技术及评分标准中心静脉穿刺置管测压技术及评分标准 一、基本知识 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效 循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。 主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器 禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空 气栓塞和感染。 二、基本操作指导 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的 穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要 静脉或股静脉。 1锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第 1 肋的外 侧缘，成人长约 34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨 中点稍内位于锁骨与第 1 肋骨之间略向上向 内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与 颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通 常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和 锁骨下路两种。 锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧， 使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约 1.0cm 处进针，针与身体正中线或与锁骨成 45角，与冠状面保持 水平或稍向前 15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针 边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送 管入静脉。送管方法有两种： 外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管 针（成人 1614 号，儿童 2018 号）直接穿刺。当穿中静脉后再向 前推进 35mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉 血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽， 当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转 导管向前送入。 钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及 相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。 如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张 器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿 钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般 510cm 即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤 保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导 管以免将导管扎破。 锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向 实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路 为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可 直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置 Swan-Ganz 导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 锁骨下路锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧， 略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略 垫高（也可不垫），头低位约 1530，从锁骨中内 1/3 的交界处， 锁骨下缘约 11.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨 上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于 10，紧靠胸锁内下缘徐徐推进， 这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边 进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情 况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达 45cm 仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐 向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁 骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方 向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指 向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。 送导管的方法基 本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时 往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进 路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度 过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置 管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察 此进路的到位率小儿为 32.3%，成人为 84%。心脏手术时撑开胸骨时 可能影响导管的位置。 2 2颈内静脉颈内静脉 起 源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸 锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下 面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇 合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进 入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而 且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶 较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置 Swan-Ganz 导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人 的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别 在胸锁乳突肌的、三个部位进针。 前 中 后 前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈 部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和操作者以左手食指和 中指在中线旁开中指在中线旁开 3cm3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软 骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈 总动脉外缘的总动脉外缘的 0.5cm0.5cm 处进针，针干与皮肤成处进针，针干与皮肤成 30403040角，针尖角，针尖 指向同侧乳头或锁骨中内指向同侧乳头或锁骨中内 1/31/3 交界处前进。交界处前进。常在胸锁乳突肌中段 后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总 动脉。 中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的 三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心中心位置，该点距 锁骨上缘约 35cm，进针时针干与皮肤呈 30角，与中线平行 直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退 到皮下，再向外偏斜 10左右指向胸锁乳突 肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈 或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此 时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁 乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇 合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约 11.5cm 处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指 向足端，一般进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再 将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。 后路后路 在胸锁乳突肌的后缘中下 1/3 的 交点或在锁骨上缘 35cm 处作为进针点，在此 处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部 转向对侧，针干一般保持水平，在 尽量 胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针 尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 以 上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉， 可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉 较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很 近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺 的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方 法与锁骨下静脉相同。 3股静脉 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中 指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约 23cm 处进针，针尖指向头 侧，针干与皮肤成 30，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相 同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测 得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从 针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长， 留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些 特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除， 以减少血栓性静脉炎的发生。 4贵要静脉 一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨 下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细， 路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针 Drum-Cartridge Catheter,该导管长 71cm，外径约 1.7mm，内径 1.1mm，管腔内有弹 性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长 5.1cm，外 径 2.1mm，内径 1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送 入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出 穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。 三、注意事项 1.加强与病人的沟通与交流，讲明穿刺利弊及可能发生的风险 和意外情况，取得病人及家属的理解和认可。 2用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮 下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于 套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。 3正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时 粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量 的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽 往往可抽得回血。 4应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高 而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。 5穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将 针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。 6穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水，以防固定导管 时血液在导管内凝固。 7固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，且不可 横跨导管，以免在皮下穿破导管。 中心静脉穿刺技术评分标准中心静脉穿刺技术评分标准 姓名：姓名： 项目项目内容内容分值分值扣分标准扣分标准扣分扣分 1体外循环下各种心血管 手术 1 口述漏一项扣 1 分 2估计术中将出现血流动 力学变化较大的非体外循环手 术 1 口述漏一项扣 1 分 3严重外伤、休克以及急 性循环衰竭等危重病人的抢救 1 口述漏一项扣 1 分 4需长期高营养治疗或经 静脉抗生素治疗 1 口述漏一项扣 1 分 5研究某些麻醉药或其他 治疗用药对循环系统的作用 1 口述漏一项扣 1 分 适适 应应 症症 6 6 分分 6经静脉放置临时或永久 心脏起搏器 1 口述漏一项扣 2 分 1. 凝血机制严重障碍者避免进 行锁骨下穿刺 1 口述漏一项扣 1 分 2周围皮肤炎症以及中心静脉 血栓形成。 1 口述漏一项扣 1 分 禁禁 忌忌 证证 3 3 分分 3.血气胸病人避免行颈内及锁 骨下静脉穿刺。 1 口述漏一项扣 1 分 1了解、熟悉病人病情。 与病人或家属谈话，做好解释 工作，争取清醒病人配合。 5 未与患者或家 属沟通叩 5 分， 沟通不佳，酌 情扣分 2如果部位需要，可先行 局部备皮。 2 选股静脉未备 皮，扣 2 分 术术 前前 准准 备备 1010 分分 3器械准备清洁盘，中心 静脉穿刺包；04枸橼酸钠 生理盐水或肝素生理盐水冲洗 液。测压装置。 3 漏一项扣 1 分， 扣完为止 首选右颈内动脉，其次为锁骨 下静脉、股静脉。 3 口述漏一项扣 1 分 穿刺用具：多采用一次性中心 静脉穿刺包 3 口述漏一项扣 3 分 以颈内静脉穿刺为例：1）病人 仰卧侧头，头低脚高位 5 体位不当扣 5 分 2 未戴口罩帽子 扣 2 分 2未洗手扣 2 分 2）戴好帽子口罩，消毒铺巾， 清醒病人可在颈动脉搏动表面 你选择穿刺点处用少量局部麻 醉药浸润麻醉。 8 未消毒铺巾扣 8 分 未戴手套或手 消毒扣 5 分 定位欠佳，多 次定位扣 3 分 反复穿刺扣 5 分 置管失败扣 10 分 3）术者立于病人穿刺侧，戴无 菌手套，用左手示指、中指摸 清颈动脉搏动，右手持穿刺针， 针干与皮肤呈 45-60 度角，从 动脉搏动外侧约 0.5-1.0cm 刺 入回抽有暗红血液流出。 30 据熟练程度适 当叩分 4）固定好穿刺针，依次置入导 丝，扩张器，中心静脉导管， 妥善固定，留置深度颈内约 12cm，锁骨下 13-15cm。 10 据熟练程度适 当叩分 操操 作作 方方 法法 7474 分分 5）穿刺过程顺利，操作流畅10 形成血肿扣 5 分，误穿动脉 扣 5 分 1.讲明穿刺利弊及可能发 生的风险和意外情况，取得病 人及家属的理解和认可。 1 口述漏一项扣 1 分 注注 意意 事事 项项 7 7 分分 2用外套管针穿刺时，皮 肤戳口要足够大，包括皮肤全 层和皮下组织，使套管针通过 皮肤及皮下组织时无明显阻力， 否则会由于套管针通过坚韧的 1 口述漏一项扣 1 分 皮肤时引起套管口的裂开造成 穿刺失败。 3穿刺时的进针深度往往较试 穿时要深，因为正式穿刺时粗 针头相对较钝，易将静脉壁向 前推移甚至压瘪，尤其是低血 容量的病人。有时穿透静脉也 未抽得回血，这