湖北省卫计委大型公立医院巡查问题整改工作计划及措施.ppt

在对湖北省卫生计生委大型公立医院的检查中，提出了整改工作方案和措施。在检查期间，公立医院的医疗团队、医院意识团队、药房团队、医疗团队和药房团队共提出了8个方面的医疗问题。结合其他团队的问题，医疗管理涉及21个项目，再细分为51个需要整改的项目。整改措施可归纳为以下六个方面：1 .规范危急值报告和处理问题：检查专家组采用跟踪方式对医院危急值报告和处理过程进行检查，发现多个节点存在漏洞：临床实验室没有电话提醒，门诊实验室没有危急值登记簿。放射科等影像专业临界值的电话通知尚未实施。临床科室对危急值的处理不规范，多数科室登记记录不完整，医生未及时处理，或治疗后无病程记录。(10月30日):1。医务部修订了危急值报告系统，澄清了危急值报告流程，并将其公布在内联网上。2.医务部修改了值班制度，明确规定值班医生不得离开病房，值班医生不得参加当天的手术。该网站已发布。3.各部门组织学习新修订的体系流程。4.医务部将在值班医生倾向于开放病房的时间节点进行重点检查。5.各医疗技术部门应建立标准危急值登记簿，包括门诊临床实验室、心电图室等。6.各临床科室应根据危急值报告流程，在接到危急值通知后，对值班护士进行登记，并在5分钟内通知值班医生或床位医生。医生应在30分钟内处理并完成病历。7.医务部、评审办公室和质控办公室组织跟踪检查危急值管理的实施情况，重点检查临床实验室的危急值记录(报告)是否与网上病历记录的条件(处理)一致。8.部门质量控制小组将关键值处理月度分析记录，纳入月末质量控制检查内容9。医务部每月检查科室医疗质量缺陷和持续改进记录，是否按照科室危急值月度登记汇总、统计、危急值报告传递的及时性、处理的及时性等时间指标进行分析，提出明确的改进意见。(2)加强分级操作授权和动态调整管理：操作授权不规范，操作授权管理以医生职称管理，未采用二、三级操作名称对应的授权，未实现信息化管理。医疗技术占医疗纠纷的比例最高，但职能部门没有采取相应的技术控制。非手术科室的分级考核应进一步细化。在病历末尾发现，医务人员的侵入性操作没有首页记录。(10月30日):1。医务部修订了手术分类授权管理系统，建立了手术名称、ICD9编码、专业和分类数据表2。各科室医疗质量控制小组根据ICD-9操作代码和操作分类词典，列出了各科室的操作名称、代码和分类，并逐项建立了具体人员对应的ICD9代码操作名称、一级和二级操作的总体授权、三级和四级操作的授权。经过讨论和批准后，提交给医务部审查和总结。3.计算机中心根据医务处提供的人员和手术名称表，增加和修改电子病历手术分类授权模块，建立逻辑状态判断，并在手术提交审核阶段进行信息监督。4.侵入性操作和操作应进行同质管理(部分科室未选择治疗方案的同意书，部分手术的签字时间不准确到分钟，部分科室的侵入性手术由家属签字，未发现患者授权，高值耗材使用通知表不规范，无患者签字。某些外科围手术期预防性抗菌药物的使用不符合要求，如药物治疗的时机、类型和疗程。用于预防切口感染的抗生素存在品种选择不当、用药不合理的现象，不能提前反映预防用药的使用记录。(10月30日):1。医务部修订了外科病历书写的相关规定，明确要求在手术前填写医疗文件的数量和时间，并将其纳入手术病历的核查。2.医务部修订了外科手术三方核查制度，确定了每一阶段核查的发起者，修订了外科手术核查表，纳入了电子病历模板，并限制在手术前完成打印。3.增加治疗方案选择的同意书。4.根据2016版病历书写标准最新模板要求，修改手术同意书模板，增加拒绝手术签字内容，规定时间为分钟。5.手术前严格按照要求填写优质耗材使用通知单，实施医患沟通制度。6.将进入手术室完成规定文件的检查纳入日常质控人员的检查内容，定期检查，分析报告。7.科室医疗质量控制小组修订了疾病诊疗指南，规范了疾病抗菌药物的使用，并严格执行。8.坚持严格的处方审核，并根据相关规定对违规行为进行通报和处罚。第四，建立部门质量控制小组例会机制：部分部门质量分析流于形式，各部门质量管理小组没有使用质量管理工具改善实际工作中存在的问题，各种质量讨论的解决方案缺乏科学性和实用性。住院超过30天得到管理，临床科室没有报告，职能部门没有相应的监督和监督，以及原因分析。未按要求上报计划外二次手术，临床科室未进行总结分析，职能部门未采取监控措施。(10月30日)1。根据国家卫生计生委新颁布实施的医疗质量管理办法，制定和调整医疗质量管理体系；部门质量分析会议制度，固定时间、地点和人员；调整记录簿模板，持续改进医疗质量。PPT和现场照片作为质量控制会议记录的验证依据。2.每月10日前，通过办公自动化将住院30天以上、计划外二次手术、平均住院天数、抗菌药物等质量控制指标进行汇总并分发给科室负责人。3.督促各部门开展PDCA相关培训，使用质量控制工具分析质量控制指标，并详细记录。4.将计划外的二次操作选项添加到操作通知的显著部分。提交作业通知单时进行检查和报告，作业结束后通过不良事件报告系统进行报告。5.医务部每月检查一次部门内的质量分析会议，对当月超过30天的计划外二次手术和住院患者的分析，是否有持续改进的建议和措施。(5)加强临床路径管理：进入临床路径管理的病例数量相对较少，缺乏对临床路径实施效果的评价。根据临床路径计划的进一步实施，6。规范急救程序管理并启动整改(10月30日):问题：急救程序不合理，没有医生值班，也没有预检分诊。医院部门协调门诊部、急救中心、护理部和具体如下：(1)布局与环境管理，(1)布局问题1。问题：共有6个区域布局不合理，包括门诊实验室、门诊换药室、门诊儿科、门诊口腔科、手术室内窥镜清洗消毒室、产房及其洗浴室。2.整改目标：布局符合要求3。整改措施：(1)总务部协调绘制平面布置图(其中已完成的有：门诊实验室、手术室内窥镜清洗消毒室、产房及其洗浴室)。(2)向总务部门发出监督通知，要求按时限完成改造。(3)医院管理处的监督。整改期限：10月25日前完成平面图绘制；翻修将于11月30日前完成。(2)环境问题1。问题：环境不整洁的区域总数为4个，包括：门诊口腔科无菌物品储存室和消毒室的天花板，外科各层处置室的天花板和墙面，门诊化验室抽血处，手术室镜室。2.整改目标：环境整洁，符合要求。整改措施：(1)向总务部发出监管通知，要求更换顶棚；设备部应发放手术室镜子清洗罐。(2)门诊检验科发出监管通知，要求抽血科增加2个医疗废物桶和2个生活垃圾桶。(3)向门诊办公室发出监管通知，要求对上述区域进行监管。4.整改时限：10月25日前完成换顶工作；11月30日前完成墙面发霉处理；手术室镜子清洗槽的更换限于15个工作日。日常监督消毒管理(1)门诊区日常管理1。问题：门诊实验室采血室环境不整洁，缺乏管理；门诊口腔科个人防护不到位；门诊手术室消毒设施不足，医生吸烟；门诊更衣室部分器械未定期消毒，室内无菌物品管理不规范。儿科门诊：无菌物品储物柜有杂物，不整洁。2.整改目标：环境整洁，符合要求。3.整改措施：(1)门诊办公室、临床实验室和医院感官室召开会议沟通并确定责任人。(2)门诊实验室发出监管通知，要求抽血部门增加2个医疗废物桶和2个生活垃圾桶；加强部门内部的管理。(3)向设备科发出监督通知，要求门诊手术室在15个工作日内增加2台空气消毒机(4)向门诊办公室发出监督通知，要求加强上述区域的管理并监督实施(5)医院感觉办公室监督整改(10月22日)4。整改时限：10月30日前完成；(2)病理科1。问题：病理材料收集室不符合P2实验室要求和标准；病理科材料收集室对易燃危险化学品的管理不符合要求。整改目标：P2实验室符合要求，危险化学品独立储存和管理。整改措施：(1)监督病理资料收集室按照P2要求进行整改；易燃和危险材料应分开存放，不得与其他仓库共存。(2)医院感觉10月24日做监督。4.整改时限：10月30日前完成。2.日常监督和消毒管理。(3)全医院洗手设施。1.问题：大多数部门的洗手设施设备不全，不符合要求。2.整改目标：洗手符合手卫生标准3的要求。整改措施：(1)本周，医院管理处完成了各种洗手设施改造的详细清单2.整改目标：手术室、产房、介入手术室、发热门诊、肠道门诊、预检分诊和日间病房应配备符合要求的手术口罩。3.整改措施：(1)监督设备部限期购买一次性手术口罩。(2)医院管理处规定了手术口罩的范围。10月25日 4。整改时限：11月30日3点前。一次性用品和消毒剂管理，(3)戊二醛浸泡1。问题：用戊二醛浸泡手术器械不符合要求；门诊耳鼻喉科用戊二醛浸泡喉镜但不通气2。整改目的：取消戊二醛浸泡3。整改措施：(1)取消介入诊疗中心戊二醛浸泡。(2)门诊耳鼻喉科喉镜消毒液为邻苯二甲醛。4.整改时限：10月30日前，(4)无菌物品管理1。问题：手术室部分手术器械不符合手术室小压力灭菌锅常规使用的要求；介入手术室无菌柜中的心导管。2.整改目标：可重复使用的仪器、物品、器具送消毒供应中心集中处理。整改措施：(1)监督手术室和介入手术室存在问题的整改；(2)监督护理部部分手术室的日常消毒，统一移交消毒供应中心集中处理；(3)监督护理部对手术室无菌物品的监管，定期清理无菌物品。(4)医院管理处应加强日常监管。(4)整改时限：10月30日4点前。对关键部门的关键环节进行管理。(1)职业暴露处理方法和程序1。问题：血液透析室的一名医生被随机挑选出来不熟悉职业暴露治疗程序。整改目标：掌握职业暴露处理方法和程序。整改措施：(1)监督10月25日前在血液透析室科组织培训 (2)医院感官室对培训结果进行现场评估10月26日 4。整改时限：10月30日前，(2)消毒灭菌知识1。问题：部分人员不清楚消毒灭菌的目的、范围、监测方法和要求。2.整改目标：掌握消毒灭菌及监测相关知识3。整改措施：(1)加强医务人员消毒灭菌知识培训和培训效果评估；(2)医院观念办公室监督各临床科室和医疗技术部门加强医院观念相关知识的二次培训。(3)将医院理念办公室临床科室现场考核培训的效果纳入绩效考核管理。(4)10月21日，医院管理局又举办了一次消毒灭菌和环境卫生监测培训。4.整改时限：10月30日4点前。重点部门关键环节管理，(3)多重耐药菌管理1。问题：新生儿病房、综合重症监护室、非重症监护室等多重耐药菌感染的防控措施落实不到位。2.整改目标：落实多重耐药菌感染防控措施3。整改措施：(1)医院管理办公室应加强对临床科室多重耐药菌感染防控措施的监督、检查和指导，并纳入科室绩效考核；(2)临床科室主任和护士长是实施多重耐药菌感染防控的第一责任人。医院行政办公室每月进行一次评估，并将其纳入中层管理人员的绩效评估(自11月开始实施)，对未实施有效预防和控制多重耐药菌感染的部门实行问责制。(3)监督多药耐药细菌的培养4.整改时限：10月30日，医院感觉到整改总结，涉及15个需要整改的部门，包括三类。它们是：门诊：门诊口腔科、门诊检查、门诊外科、门诊换药室、门诊儿科、急诊中心、介入中心住院部：手术室、麻醉科、产房、重症监护室、非监护室、新生儿室特殊区域：血液透析室、消化内镜室、病理科监督9个部门/部门：总务科、设备科、护理科、门诊办公室、病理科、