中国脓毒症治疗指南最新版

。中国脓毒症和感染性休克治疗指南(2018)，泰安市第一人民医院急诊科，刘广河，2019年1月17日。通讯作者，通讯作者，中国研究医院学会休克与脓毒症专业委员会，中国医师协会急诊医师分会：周荣斌，余学忠，姚咏明，余学忠，北京协和医院急诊科(北京，100730)，电子邮件：YXZ 姚咏明。中国人民解放军总医院第一附属医院创伤研究中心(北京，100048)，电子邮件：中国人民解放军总医院急诊科C-FF 周荣斌(北京，100070)，电子邮件：DR-Zhourong BIN ，背景、脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题。全球每年有超过1900万患者患有败血症，其中600万患者死亡，死亡率超过1/4，约300万存活患者患有认知功能障碍。早期识别和适当的治疗可以改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症的研究不断深入，临床实践和证据越来越多。2016年，美国重症医学学会(SCCM)和欧洲重症医学学会(欧洲重症医学学会)联合发布了脓毒症3.0的定义和诊断标准。新定义的出现和临床证据的积累将对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊和危重医务人员对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究医院协会休克和脓毒症专业委员会组织专家制定了基于循证医学的中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南（2018）(以下简称指南)。检索策略，本指南对相关重要临床问题进行文献检索，检索时间为1993年1月至2018年6月。文献检索首先确定了包括败血症、严重休克、败血症休克、败血症综合征、危急性和特定问题在内的关键词，并在MDLINE、EMBASE和Cochrane图书馆(Cochrane)、万芳数据库、美国有线电视新闻网、世界知识产权组织等综合数据库中进行检索。还进行了中医药治疗脓毒症/脓毒性休克的文献检索，检索时间截至2018年6月15日。根据临床应用情况，检索了13种临床上适用于脓毒症/脓毒性休克的中药，共检索到37875个相关条目。检索了895篇与临床疗效相关的文章，不包括基础研究、综述、药学、不良反应和与脓毒症无关的内容。其中参附注射液186份，血必净注射液472份，参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液、丹参注射液、参芪扶正注射液、黄芪注射液、痰热清注射液、安宫牛黄丸、清开灵注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等中药237份。文件质量要求是Jadad评分 3，Jadad评分标准如表1所示。根据评估、制定和评估系统的原则(推荐等级评估、发展和评估、等级)，通过将证据质量评估从高(A级)引导到非常低(D级)来确定推荐等级(表2-3)。GRADE系统的建立首先要求对证据质量进行持续评估，然后评估疗效和风险之间的平衡、负担和成本，并根据这些评估确定推荐的治疗水平。证据质量和推荐强度的清晰分类是GRADE系统评价方法的关键和典型特征。证据质量分为高(甲级)、中(乙级)、低(丙级)和极低(丁级)。随机测试最初的证据质量很高，但由于测试实施过程的限制、不一致或不准确的结果、间接证据和可能的报告偏差，证据质量可能会下降(表2)。间接证据包括研究人群、干预措施、结果评估以及这些因素与相关问题之间的相关性。GRADE方法通过以下6个项目评估证据：偏倚风险；不一致；间接性；不准确；(5)出版偏见；其他标准；疗效和风险之间的平衡、患者的价值和偏好、成本和来源、介入的可行性和可接受性GRADE系统证据质量的评价方法见表2。RCT最初被用作高质量的证据，但上述任何限制都会导致退化。然而，观察性(非随机)研究最初被认为是低证据质量，但是如果效果量足够大或其他因素，质量水平可能会提高。GRADE系统将推荐强度分为强强度和弱强度。决定推荐强度的影响因素见表3。将推荐等级分为强或弱的临床意义大于证据质量等级。我们评价推荐项目的有利效果是否优于不利效果，推荐强度反映了评价的可信度和专家的意见。强力推荐的正面效果明显好于负面效果。薄弱的推荐水平表明推荐的有利效果可能会超过不利效果，但是专家们并没有很好地把握这些推荐的权衡这是因为一些证据质量低(因此优势和风险仍然不确定)或者它们的优势和劣势接近平衡。强推荐级别用“推荐”表示，而弱推荐级别用“推荐”表示。强有力的建议是指大多数患者接受的干预措施，以及大多数医生在大多数情况下采用的干预措施。对于个别患者，可能存在的环境因素可能导致强烈建议不适用或不适用，例如，患者的偏好或临床特征是建议不适用(表4)。强有力的建议并不代表医疗标准。本文档中有许多最佳实践陈述。这些声明代表非机密的强有力的建议，需要在严格的标准下使用。例如，当收益和风险不确定，并且很难用GRADE方法总结证据时，BPS是合适的。GRADE系统推荐的BPS标准如表5所示。在投票过程中，通过两个专业委员会成员之间的讨论、声明的制定以及指南工作组所有成员的面对面会议，指南工作组的所有成员将收到一个链接，链接到通过应用“测验之星”而建立的投票模块，并且可以投票赞成、部分同意或反对该声明。当指导小组成员的投票率需要达到75%且支持阈值达到80%时，该声明被接受。如果三轮投票结束后未能达成共识，投票人可以在发言和更正时提供反馈供考虑。脓毒症是指由感染引起的宿主反应障碍引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克被定义为具有严重循环、细胞和代谢障碍的脓毒血症，其死亡风险高于单纯脓毒血症。嘿。5诊断标准。对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关的连续器官衰竭评分从基线连续器官衰竭评估(SOFA)上升 2分时，可诊断出脓毒症，如表6所示。由于SOFA评分操作相对复杂，床边快速SOFA (qSOFA)标准也可用于临床识别重症患者，如表7所示。如果至少符合qSOFA标准中的两项，则应进一步评估患者是否存在器官功能障碍。脓毒性休克是基于败血症的持续低血压。在全容量复苏后，仍需要血管活性药物来维持平均动脉压65毫微克(1毫微克=0.133千帕)和血乳酸浓度 2毫摩尔/升。脓毒症和脓毒性休克的临床诊断过程如图1所示。建议1:对于疑似败血症或脓毒性休克的患者，在不显著延迟抗微生物治疗开始的前提下，建议进行微生物培养(包括至少两组血培养)。开始抗菌治疗前取样培养与改善预后有关。如果能及时采集样本，首先采集血样进行培养；如果不能立即获得标本，应尽快开始抗生素治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物和其他体液，通常不包括侵入性操作的标本来源。如果临床检查明确指出了感染部位，则不需要对其他部位取样(血液样本除外)。对于怀疑导管感染的患者，建议通过皮肤穿刺抽取一组血样，并由每个血管进入装置分别抽取一组血样。诊断，治疗，7.1液体复苏建议2:脓毒性休克患者的液体复苏应尽快开始(BPS)；对于败血症引起的低灌注，建议在疑似脓毒性休克后3小时内输注至少30毫升/千克的晶体溶液进行初始复苏(强烈建议，证据质量低)；初始复苏完成后，评估血液动力学状态以指导下一次液体使用。早期液体复苏对脓毒性休克至关重要。基于里弗斯等人提出的计划，早期的指南推荐了标准化的定量复苏，称为早期目标导向疗法(EGDT)。2018年，“拯救脓毒症运动”更新了脓毒症的集束治疗，提出了“1小时集束治疗”的策略，进一步强调应立即开始复苏和治疗。目前，有干预试验，在早期恢复阶段的常规操作中，在最初3小时内给予30毫升/千克晶体溶液，还有观察研究支持这种操作。在过程研究和上升研究中，患者的平均输液量约为30毫升/千克。对于需要更多液体量的患者，血流动力学评估结果应用于指导进一步的液体输注。重症监护期间持续的液体正平衡是有害的。因此，在持续改善患者血流动力学指标的前提下，输液应谨慎。建议进行液体输注试验，以评估液体的反应性，然后合理给药。建议3:建议使用动态指标来预测液体反应性(建议不充分，证据质量低)。利用被动抬腿试验、容积负荷试验、输液后的卒中容积变化、收缩压变化、脉压变化和机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性，可提高诊断准确性。相关研究的回顾性分析结果表明，通过脉压变化来预测脓毒性休克或脓毒性休克患者的液体反应性具有高度的敏感性和特异性。建议4:对于需要血管活性药物的感染性休克患者，建议将MAP65mmHg作为初始复苏目标(强烈建议，中等质量的证据)；对于血乳酸水平升高的患者，建议用乳酸来指导复苏，并使乳酸恢复到正常水平(建议较弱，证据质量较低)。MAP是组织灌注的驱动力，反映一定范围内的组织灌注状态。临床研究在65-85毫米汞柱范围内比较患者的平均动脉压目标值和相关临床指标的改善。与65 85毫微克相比，更高的MAP目标值对28天和90天死亡率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平等没有显著改善。并且可能增加患者心律失常的风险。其他研究表明，在75岁以上的患者中，高MAP目标值与死亡率的增加有关。因此，强烈建议初始平均动脉压目标值为65毫微克，但对于特殊患者，应根据患者的个人情况确定平均动脉压目标值，例如，患有感染性休克并伴有高血压基础的患者可能需要维持较高的平均动脉压。血乳酸水平与患者的预后密切相关。感染性休克患者早期动脉血乳酸水平高表明预后不良。24h乳酸水平和乳酸清除率可有效评价临床治疗效果和预后。对647例感染性休克患者进行乳酸引导复苏的临床效果评价。与未监测乳酸的复苏组相比，乳酸引导复苏组的病死率明显降低。上述试验的荟萃分析结果表明，与常规护理和单次血乳酸监测相比，早期乳酸清除策略可降低死亡率。在RCT一项评价参附注射液治疗感染性休克的研究中，接受参附注射液治疗后LAC 4.5 mmol/L的患者的7天存活率显著高于对照组。对904例12项随机对照试验患者的荟萃分析表明，参附注射液能显著降低患者的乳酸水平。RCT在中国的一项研究表明，监测血乳酸浓度与晶体溶液相比，胶体溶液的应用没有任何显著的益处，并可能导致肾损伤和凝血机制异常等不良事件。同时，胶体溶液价格较高。因此，晶体溶液被强烈推荐用于脓毒血症和脓毒性休克患者的液体复苏。一些研究表明，平衡晶体溶液和用于复苏的生理盐水可以减少30天内主要肾脏不良事件的发生率。高肌酐和高氯的人从使用平衡晶体溶液中获益最多，以避免主要的肾脏不良事件。一些研究表明，用含氯策略治疗的患者的急性肾损伤和肾脏替代疗法(RRT)的风险高于用限氯策略治疗的患者。因此，无论使用哪种液体溶液，都建议监测血清氯化物水平以避免高氯血症。建议6:羟乙基淀粉不推荐用于容量替代疗法(强烈推荐，高质量证据)。目前，许多研究报道了羟乙基淀粉在脓毒症患者中的安全性。将羟乙基淀粉与白蛋白或晶体溶液进行比较的荟萃分析表明，羟乙基淀粉可导致更高的死亡率和持续RRT病的风险(CRRT)。RCT的一项研究表明，对于接受液体复苏的严重脓毒症患者，与林格氏醋酸溶液相比，HES的90天死亡和RRT风险显著增加。李等的荟萃分析结果也表明，HES能显著降低脓毒症患儿的血小板计数，延长重症监护病房的住院时间，并对肾功能造成损害。建议7:当在早期复苏和随后的容量替代治疗中需要大量晶体溶液时，应添加白蛋白(弱建议，低证据质量)。安全研究表明，白蛋白对于严重脓毒症和脓毒性休克患者(脑损伤患者除外)的液体复苏与生理盐水一样安全有效。荟萃分析总结了17项白蛋白和其他液体治疗脓毒性或脓毒性休克患者的随机试验，表明白蛋白在降低患者死亡率方面更好。一项对1818例严重脓毒症患者进行的多中心随机对照研究显示，白蛋白联合晶体液复苏的28天死亡率与单纯晶体液复苏的28天死亡率无显著差异，但7天内的液体水平和平均心率明显低于单纯晶体液复苏，平均动脉压高于单纯晶体液复苏。将白蛋白与国内外其他液体复苏疗法进行比较的荟萃分析结果显示，白蛋白疗法可显著降低脓毒性休克患者(包括成人和儿童)的28天和90天死亡率。建议8:建议仅在患者血红蛋白低于7.0 g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血时输注红细胞(强烈建议，高质量证据)。TRISS试验比较了重症监护室感染性休克患者7g/dl和9g/dl的输血阈值。研究发现，7g/dl组患者的输血量较少，9g/dl组和9g/dl组在90d死亡率、缺血事件发生率和生命支持需求方面没有显著差异。PROSESS研究中涉及的输血阈值分别为10g/dl和7.5g/dl。结果显示，两组在60天住院死亡率和90天死亡率方面无显著差异。建议9:对于没有出血或没有侵入性手术计划的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(建议不充分，证据质量极低)。目前，还没有RCT研究通过输注新鲜冷冻血浆来评估脓毒症患者的预后。只有在凝血因子缺乏、活动性出血或在手术或侵入性操作前得到确