肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略VIP

中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物治疗,第三军医大学附属第三医院临床药学室张涛,中性粒细胞绝对计数(ANC)1h称为发热，发热在粒缺肿瘤患者较为常见化疗1个周期的实体瘤患者约10-50%出现发热化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热约20-30%的发热有临床感染证据常见感染部位有消化道、肺部和皮肤菌血症发生率约为10-25%，常见于粒减持续时间长或重度粒减患者(ANC0.1x109/L),FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,针对粒缺伴发热的肿瘤患者应选择适当抗菌药物，早期开始经验性治疗！,粒缺伴发热肿瘤患者的治疗,抗细菌治疗抗真菌治疗抗病毒治疗造血生长因子治疗,粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程,风险评估,初始经验性抗细菌治疗,治疗调整,治疗终点,临床评估MASCC评估,根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案,根据病情进展和微生物学检查结果调整初始给药方案,根据ANC值、病原体或感染部位确定治疗终点,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,粒缺伴发热患者重度感染风险评估,粒缺伴发热患者应进行重度感染并发症风险评估,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,临床评估,MASCC评估,根据风险评估确定：给药方式：口服或静脉给药给药地点：院外治疗或入院治疗治疗持续时间,经验性抗细菌治疗,临床重度感染风险评估,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,临床案例病例简介和诊断,病史：65岁女性。以NHL化疗后4个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难1个月入院。患者于14个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行6个周期化疗(具体不详)。1个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部放疗，每次2Gy，共18次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查体：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。辅助检查：WBC0.5109/L，N0.3109/L，L0.1109/L，RBC2.71012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84109/L。大便高倍镜未见到真菌。X线胸片显示肺部感染诊断：粒细胞缺乏伴发热,如何处理？,高风险患者：MASCC评分0.5x109/L,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,粒缺患者预防性抗细菌治疗,发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见指南推荐对ANC0.1x109/L且持续时间7天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗,预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮,注意事项：不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,发热和中性粒细胞减少经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药物的适应证,血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据X线摄片检查确认的肺炎在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）任一部位的皮肤或软组织感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,合理选择抗菌药物应符合的标准,强大的抗菌活性准确对常见病原体保持高度敏感，有良好的临床疗效良好的组织浓度足量良好的组织穿透性，在感染部位达有效浓度良好的安全性安全具有良好的安全性和耐受性，且毒性低,汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。,粒缺伴发热的特殊管理,导管相关性感染的管理患者外部环境管理,粒缺患者CLABSI的治疗,FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,粒缺伴发热患者外部环境管理,手部卫生是预防院内感染传播的有效方法(A)所有患者采取标准防护措施，有一定症状和体征的患者应进行特殊隔离(A)接受HSCT的患者应单独一个房间(B)。接受同基因HSCT的患者病房换气频率12次/h且能高效分子空气(HEPA)过滤(A)粒减患者病房不允许摆放植物和花(A),FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56e93,小结,风险评估,初始经验性抗细菌治疗,初始治疗的调整,终止治疗,放化疗等因素导致肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏；粒缺患者感染发病率较高针对粒缺伴发热的肿瘤患者因早期选择适当药物开始经验性治疗,粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程,临床评估MASCC评估,推荐单药治疗碳青霉烯头孢吡肟哌拉