深静脉血栓诊疗(结合最新指南)

.,深静脉血栓的诊疗,岳阳市中医院脑病一科,.,.,血栓和栓塞,血栓（thrombosis）流动的血液在血管腔内或心腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞血管腔栓塞（embolism）心脏或血管内已形成的血栓脱落，顺血流堵塞其他重要脏器血管的综合征,.,一概念,深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，使静脉回流障碍；下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢多见。最严重的并发症为肺动脉栓塞,.,二病因,魏尔啸(Virchow)提出三大因素（魏尔啸三联征）静脉血流滞缓血管壁损伤血液高凝状况,.,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南摘自：中华普通外科杂志2017年9月第32卷第9期,危险因素,危险因素：包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。,.,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南摘自：中华普通外科杂志2017年9月第32卷第9期,.,（一）静脉血流滞缓,在深静脉血栓形成起关键作用常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，长途乘车或长久的下蹲位凝血因子活化，血栓形成,.,（二）血管壁损伤,血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，形成血栓,.,（三）血液高凝状态,常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药（影响凝血功能）血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，导致血管内异常凝结。,.,三病理,红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内白血栓由纤维素、白细胞和成层的血小板构成混合血栓头部为白血栓，颈部为白血栓和红血栓的混合，尾部为红血栓,.,血栓的发展,向主干静脉的近端和远端蔓延纤维机化再管化破坏静脉瓣膜血栓形成溶解崩裂为栓子肺动脉栓塞,.,血栓沿着静脉朝近端生长.,血栓脱落,肺栓塞,血栓沿着静脉朝近端生长.,.,四临床表现及分型,下肢DVT的三大表现疼痛肿胀浅静脉怒张（Homans征阳性）,.,疼痛,血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎性反应，导致炎性疼痛深静脉血栓广泛累及肌肉静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈,.,判断严重程度标准重度：患肢周径健肢7cm以上中度：患肢周径健肢46.9cm轻度：患肢周径健肢3.9cm,肿胀,.,临床分型,中央型：髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静脉血栓周围型：小腿肌肉静脉丛血栓、小腿深静脉血栓混合型：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓,.,.,股青肿,下肢高度水肿，淤血严重，疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽,.,股青肿,.,股白肿,下肢严重浮肿，肿胀呈凹陷性及高张力。合并感染，动脉持续性痉挛，全身肢体肿胀，皮肤苍白及皮下小静脉扩张呈网状,.,五并发症,肺动脉栓塞：最严重的并发症（胸痛、咯血及呼吸困难）深静脉血栓形成后综合征：下肢静脉曲张，皮肤硬结、色素沉积、溃疡。（溶栓治疗中最主要的并发症是出血）,.,六诊断,患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。,.,（一）辅助检查,1.血浆D-二聚体测定：敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。2.B超：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测,.,（一）辅助检查,3.下肢静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等4.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断5.核磁静脉成像（有一定局限性）,.,（二）临床可能性评估和诊断流程,1.DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征评分(表3)。临床可能性:低度0；中度1-2分；高度3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南摘自：中华普通外科杂志2017年9月第32卷第9期,.,2.DVT诊断流程,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南摘自：中华普通外科杂志2017年9月第32卷第9期,.,七治疗,()DVT的早期治疗1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。溶栓纤溶酶祛聚右旋糖酐、阿司匹林手术治疗静脉血栓取栓术预防并发症下腔静脉滤器,.,（1)普通肝素:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg静脉注射，之后以1020U.kg_l.h-1静脉泵入，以后每46小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.52.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。（3)维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR)。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.56.0mg/天,23天后开始测定INR,当INR稳定在2.03.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。,.,（4)直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。(5)直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。,.,2.溶栓治疗：（1)溶栓药物:尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血；（2)降纤药物:常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。,.,（3)溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险。（4)溶栓治疗的禁忌证:溶栓药物过敏；近期（24周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压160/110mmHg)；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄75岁和妊娠者慎用。,.,3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。4.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：采用球囊扩张、支架置入等方法6.下腔静脉滤器:下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞（PE）的发生,.,(二）DVT的慢性期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。1.抗凝治疗2.其他治疗：（1)静脉活性药:包括黄酮类、七叶皂背类等。（2)类肝素抗栓药物:如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分3.物理治疗:间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。,.,八护理,.,风险评估,高危组:有DVT或肺动脉栓塞病史,有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术中危组：年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min,恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭低危组：年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内,.,护理评估,患肢疼痛发生的时间、部位患肢肿胀、浅静脉扩张程度，测量患肢周径溶栓及抗凝治疗期间有无出血倾向，如皮下出血点，鼻、牙龈出血点，穿刺点、伤口渗血，血尿或黑便等。,.,护理诊断,疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关自理缺陷与急性期绝对卧床休息有关潜在并发症出血、肺栓塞,.,护理措施,一般护理缓解疼痛预防出血预防栓塞,.,一般护理,心理护理休息与活动急性期1014天严格卧床。每日行数次踝关节屈伸运动，每次35分钟，以促进静脉回流,.,缓解疼痛,观察和记录病人患肢疼痛的情况，每日测量患肢周径抬高患肢患肢宜高于心脏平面2030cm有效止痛可遵医嘱给与有效止痛措施非药物性措施分散病人注意力,.,预防出血,监测凝血酶原时间观察有无出血倾向紧急处理出血立即停用抗凝药，遵医嘱给与处理,.,预防肺栓塞,卧床休息急性期绝对卧床休息1014天，禁止按摩、热