口腔病历书写标准

，柳奇敏，口腔诊所医疗记录书写规范，徽标，严格控制成本支出，医疗记录创建项目和格式，医疗记录创建标准，医疗风险管理，医疗事故特征，医疗质量管理，医疗记录创建一般要求，各种医疗记录检查内容规格，各种牙科疾病案例，第一，医疗记录创建项目，第一个诊疗患者1，患者基本信息2，主要3，目前病史4，过去史，家庭史5，检查6，诊断7，治疗计划8，处置9，预约10，下一个处置计划11，签名，再诊断患者1字体整洁，可辨认，没有创造者，没有错别字。可以在错误的单词上划双线，识别原字。要审查修改医疗记录，注明修改日期，由修改者签名，明确区分原记录。2、语言通顺、正确的术语、详细的记录、科学严谨、充分的依据、正确的绘图标记。3、要添加附件页面，必须在标题中记录姓名和页码。4、主要牙科(主要疾病)第一次诊断根据第一次诊疗填写医疗记录。再诊断是指持续治疗主要牙齿(主要疾病)。5、发现医疗记录故障，缺失时应补充和说明情况，禁止在故障、泄漏的位置进行纠正。6、牙科包里的患者姓名、医疗记录号、事例写作基本形式，1，访问日期，部门2，主要：部分，症状时间3，当前病史：主要异议病史(主要疾病)病史发生，开发，一次治疗，当前情况4，以前的历史：健康状况和疾病状况；特别是与当前疾病密切相关的疾病，患者陈述书，1，访问日，部门2，地址：部分，症状时间3，现役人员：地址牙齿(地址疾病)病史的发生，发展，一次治疗，当前情况4，奇景公司：健康状况及疾病状况特别是与当前疾病有密切关系的疾病，患者陈述5，检查情况说明：嘴外，颜色，形状，纹理，大小，迹象，性格，部分，接近关系6，第二次检查结果：保留检查标准，编写阅读内容7，诊断：根据检查和第二次检查结果进行诊断两次访问仍然陈述不能及时给上级医生看病，详细记录8，制定治疗方案：沟通后个性化，特别方案为原因和诊疗意见9，治疗过程记录说明：使用技术，种植材料和模型尺度等10，说明：注意事项和可能出现的问题处理方法11，预约：下次诊疗时间和下次诊疗计划，其他部门医疗记录检查内容规格，口腔外科检查1，检查内容：颌面，口腔软组织，颞下颌关节，涎腺，颌下和颈部，牙体，牙周组织2，检查原则：根据地址，选择性地，按项目检查口后，防止遗漏，防止遗漏。有关鉴别诊断的重要语音项目也要记录下来。其他部门医疗记录检查内容规格，牙科牙科专业，口腔儿科主要牙齿位置或主要诉讼，与症状相符的牙齿位置，龋齿不良牙齿表面，龋齿程度，咨询，打击乐器和松度。x光摄影者要准确地描述根吸收、牙根端周围、根不一致、恒牙胚胎等。准确记录怀疑有病变的非主要牙齿位置、龋齿牙齿表面等异常。必需的牙科纸浆活性测试。正确记录牙周情况和与地址相关的其他情况。再诊断：详细记录上次治疗后的反应及这次检查所见。必须记录检查项目。如果未记录在检查项目中，则视为语音结果。其他部门的医疗记录检查内容规格，牙周检查1，正确记录：牙牙、牙石图、牙龈组织变化、牙周访问、牙松动、牙合创伤与否、牙牙缺损2、牙周系统治疗患者应详细填写牙周专业检查表：检查深度、牙隐退、出血3、正确记录x射线等辅助检查。4、其他口内、外口、修复，正确记录正畸阳性。5、重新诊断：详细记录上次治疗后的反应及这次检查中看到的内容。准确记录各部门的病历检查内容规格，粘膜检查1，粘膜组织的损伤部位，大小，性质，表面和基底状况。粘膜专业相关的皮肤和全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查和生物组织病理学检查。3、对上次治疗后的反应及本检查的详细记录。其他部门的医疗记录检查内容规格，口腔外科检查1，需要去除的主要牙齿的详细记录：拔牙、蛀牙、牙周性能和创伤。2、正确记录相邻牙齿、其他非主要牙齿和相对牙列口腔手术的培养。3、口腔颌面创伤。受伤位置，受伤，出血和全身情况。紧急伤员必须记录生命体征(t、p、r、BP)。4、关节疾病、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面部、嘴唇、颊粘膜、淋巴结表达及全身常规。开放度，开放度，咀嚼，压痛点，关节炸弹，咬合功能等。5、正确记录x线、检查、病理等辅助检查。6、对其他阳性者的正确记录。7、复诊：详细记录上次治疗后的反应及这次检查中看到的内容。其他部门的医疗记录检查内容规格，牙齿矫正专业检查1，医疗记录主页正常程序填写完成检查栏应填写“牙齿矫正医疗记录参考”。2、详细记录正畸专家医疗记录(关节病正畸和牙周病矫正除外)。名字，性别，年龄，出生日期，出生地，身高体重，医疗记录号码，记忆号码，x线号码，医生，治疗开始日期。根据需要填写口腔一般情况。正确说明正畸专业：类型，磨牙关系。前牙覆盖、前牙覆盖、前牙开闭、牙列拥挤、畸形、中线、恶体、牙槽座、面部健康、关节状况、家庭医生、诊断、因子机制等完全没有阳性。“-”。正确描述和记录x射线显示。3、再诊断：详细记录上次治疗后和这次检查中看到的情况。各部门医疗记录检查内容规格，维修专业1，牙科缺陷的准确记录：基本牙齿位置，形态，无缺陷，治疗(没有牙齿和牙髓和牙髓)，松散程度，牙龈，牙周包，结合关系。2、牙齿缺损的准确记录：缺陷部分、数量、缺损位置牙槽骨状态、咬合关系、剩余牙齿健康状态，特别是相邻牙齿。3、牙槽骨状态、粘膜、牙齿提取及尖牙骨和面部类型牙齿缺损的正确记录。咬合正常，深盖，深盖，边缘接合，接合，锁定，偏移。垂直距离，颞下颌关节，口腔粘膜，唾液分泌。其他部门医疗记录检查内容规格，4，x射线胶片：蛀牙，牙周，牙槽骨，根部充电等。5、正确记录非地址(地址病)的矫正治疗阳性。6、再诊断：治疗后修复体形态、固定、边缘扩张、致密度内聚力、咬合、美观及修复效果。口腔病历书写模板，主张急性化脓性根尖周炎：患者3天内左下牙肿胀和疼痛。贤医：患者的左下牙有几年的蛀牙，有时会感到不舒服，3天前开始咀嚼食槽，开始感到轻微的疼痛，这种疼痛逐渐加重，伴随着剧烈的疼痛和肿胀，有意识的牙齿有肾脏感，因此被诊断出来。历史：询问否认主要疾病的历史。检查：左下6龋深度及水质、中、邻牙合面龋变软为黑棕色，龋坏面积从1/3到中、邻面到牙龈下1.5毫米，没有水晶痛；松3度；爆震痛，齿根端牙龈潮红，水肿，粘膜转折变浅，有癌痛和剧烈波动，相应颊部软组织有反应性水肿，部位淋巴结肿大，癌痛，体温38度。残齿检查没有特殊情况。辅助检查：左下6顶点x片显示，牙根部有不规则的骨破坏区，边界不整齐，但范围有限，直径约4毫米到5毫米左右，骨头硬盘板消失。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)的鉴别诊断：急性牙髓炎的疼痛导致自发性、自发性疼痛、无法定位、敲击、温度刺激引起的长痛。治疗计划：1 .水草引流，局部麻醉下切开化脓，缓解症状。2.症状平息后，进行根管治疗，然后永久充电。3.充电后保护冠修复。口腔医疗记录创建模板、口腔病历书写模板，慢性牙周炎地址：下前牙肿块超过一月。目前病史：患者最近一年在牙龈刷牙的时候出血，有口臭。去年1月的前牙需要诊断和治疗。历史：询问患者否认主要疾病的历史(没有高血压心脏病的历史)，否认血液疾病的历史。检查：右下12左下12个排列不一致，牙石2度，牙龈肿胀，轻微探头出血，牙周包深度约4-5毫米，含脓，导航根粗糙，牙石。松1度。x射线检查水平吸收约三分之一的管线长度。诊断：右下12左下12成人牙周炎(慢性牙周炎)的鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎症，牙周袋不形成，牙槽骨吸收，牙齿松动等典型牙周炎的临床特点。治疗计划：1 .彻底清洁，刮局部兴奋剂，过氧化氢清洗，碘甘油。2.进行口腔卫生教学，确保患者正确掌握刷牙的方法。3.一个月后适当的时候，进行前牙皮瓣去除牙周袋。术后定期检查，保持疗效。口腔病历书写模板，牙齿冲击地址：前牙冲击疼痛1小时。贤兵：一小时前，患者打蓝球的时候，牙齿不能很好地撞到门牙，牙齿感到肾脏的感觉，因咬合疼痛去了医院。以前的历史：否认有牙痛的历史和其他疾病的历史。检查：右上1冠完整，轻微松动，牙龈边缘有轻微出血和敲()。没有热和热诊断反应，x:接近没有状态，牙周膜间隔有所扩大(有一些外伤迹象1。牙周膜间隔全部变大或一侧变宽2。牙周膜间隙消失)。诊断：右上1牙齿冲击治疗方案：定期检查牙齿矫正疼痛、松动牙齿固定、修复、牙齿变色等牙髓活动测试，并进行根管治疗。口腔医疗记录书写模板，缺上颌牙列主要主张：上颌牙齿松动，3个月以上全部移除。贤兵：患者的牙齿松动了几年，3个月前逐渐移除了，现在让我来修。以前的历史：没有牙痛的历史，没有牙周病的历史，没有其他重大疾病的历史。检查：下颌下1267，右下1456缺失后，左下345，右下237均有轻微松动，根标记暴露。上颌窦已脱落，左上3唇肺条背有直径约4.5毫米，高3毫米的骨节，手感坚硬、轻便、疼痛。剩下的牙槽骨，牙槽骨愈合良好。诊断：1:上颌牙列缺损。2:下颌骨牙列缺损。治疗计划：1 .左上3根骨突出局部麻醉下受精，2 .半后模具设计上下义齿修复。口腔医疗记录书写模板，瘘管慢性根尖牙周炎地址：患者右上、右牙齿反复肿胀、疼痛，牙龈脓肿需要6个月的治疗。贤兵：一年前右上部右上部牙齿曾经有过发烧和发烧的能力，在外院治疗过，一月前吃饭时治疗过的牙齿被咬了。以前的历史：有牙齿疼痛的历史，否认主要疾病的历史。检查：右上5棵树，电线暴露，我知道，敲()。右上四颈连接深龋，穿浆，无反应，高温和低温测量反映，爆震()松动1度。x两个顶点都有直径0.5 * 0.5厘米的透射图像。据调查，在牙龈瘘处插入牙龈末端，进行x光检查，诊断线指向右上角四个界限不明确、不规则的透明区域。诊断：右上4慢性顶点脓肿(有瘘管)的鉴别诊断：1，右上5慢性顶点肠炎的鉴别诊断：诊断丝网：瘘管为右上52，与慢性顶点肉芽肿的鉴别诊断：(1)，牙龈没有瘘管。(2)，x射线显示：顶点周围的透明区域是圆的，边界更明确。3、齿根端囊肿和确认：(1)X线征象：齿根端圆周圆形透明区域周围用平滑、清晰的骨白线包裹；(2)水草后会溢出黄色清凉液体，涂层镜能看到胆固醇的结晶。治疗设计(1)考虑右上4管治疗，颊颈部缺损填补，齿根段病变修复观察后修复；(2)右上5取出后义齿修复。口腔病历书写模板，急性牙髓炎主要：左下牙自然疼痛3天，昨晚发作性恶化引起的疼痛治疗。贤史：患者一周前咀嚼食物的针筒，逐渐引起冷热刺激的疼痛。这时疼痛停止了，近三天的自发性发作性疼痛，晚上特别疼，有时被辐射到颞部，剧烈的疼痛，无法治疗。以前的历史：否认有牙痛的历史和其他疾病的历史。检查：左下6面的深龋接近骨髓，孔下有大量软化的牙本质，深叩()，冷热诊断疼痛剧烈，持续很长时间。诊断：左下6急性牙髓炎鉴别诊断：1 .牙龈乳头炎：疼痛是持续扩张的疼痛，仅对温度检查敏感，不发生刺激，对疼痛可定位，在患处有牙龈乳头肿胀，引起疼痛。三叉神经痛它有板打击点，几乎没有夜间攻击。口腔医疗记录书写模板，边界龈炎主张：患者要求在一周内进行产前出血治疗。贤史：患者不久前刷牙，咀嚼食物，使出血变得容易，现在正在接受一周左右的治疗。此前的历史：患者否认主要疾病的历史(高血压、心脏病、肝炎、血液疾病的历史):以下节齿颈部牙石1度平静，牙龈充血，质地柔软，质地厚实钝，牙龈乳头钝，肥大面光，牙龈沟深3毫米，诊断：下牙龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，牙周囊，牙槽骨吸收；2、应与血液疾病、白血病、血小板减少性紫癜等全身疾病一起确认；3、坏死性牙龈炎，牙龈出血为主要症状，但它的牙龈边缘坏死，疼痛和特殊腐败恶臭，灰色棕色假膜坏死部位；4、艾滋病相关的牙龈炎。治疗计划：1，消除原因，治疗；2、药物治疗、过氧化氢清洗、碘甘油；3、掌握保持治疗和正确刷牙的方法，定期保持清洁，保持口腔卫生。口腔医疗记录创建模板，生命体征(t，p，r，BP)，1 .体温(T):腋窝36 - 37C2。脉搏(P):婴儿130 150次/分钟，儿童110 120次/分钟，正常成人60 100次/分钟，老人55 75次/分钟，新生儿120 140次呼吸(r):成人16 20次/分钟，儿童30 40次/分钟，儿童的呼吸随着年龄的不同而减少，逐渐达到成人水平。呼吸次数与脉搏次数的比率为1: 4