直肠癌的诊断与治疗

直肠癌的诊断与治疗,普外五科（肛肠外科）梁宇,直肠是消化管位于盆腔下部的一段，全长约10-14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前方下行，穿过盆膈移行于肛管。,直肠（rectum）的定义,肛管的上界为直肠穿过盆膈的平面，下界为肛门，长约4cm肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。,肛管（anal canal）的定义,直肠及肛管的基础解剖,1,直肠及肛管的检查方法,2,病因与病理,3,临床症状,4,治疗,5,思考,6,Contents,目,录,直肠及肛管的基础解剖,1,Contents,目,录,直肠及肛管解剖,二个弯曲直肠骶曲直肠会阴曲,直肠及肛管解剖,三个直肠横襞中间的直肠横襞位于腹膜反折水平，是重要的解剖学标志点,直肠及肛管解剖,肛柱肛瓣肛窦肛梳齿状线白线,直肠及肛管解剖,肛门外括约肌（皮下部，浅部，深部）肛门内括约肌肛提肌直肠纵行肌,直肠及肛管解剖,肠系膜下动脉（直肠上动脉）髂内动脉（直肠中动脉，阴部内动脉）,直肠及肛管解剖,齿状线以上通过肠系膜上静脉，脾静脉回流至门静脉齿状线以下通过肛门静脉，阴部内静脉，髂内静脉，髂总静脉回流至腔静脉,直肠及肛管解剖,齿状线以上通过肠系膜下淋巴结，髂内淋巴结引流齿状线以下通过腹股沟淋巴结引流,检查方法,2,Contents,目,录,检查方法,肿瘤标记物：CEA,影像学检查方法,病因及病理,3,Contents,目,录,病因不详,齿状线,柱状上皮,鳞状上皮(角化不全，无皮肤附件),移行区,鳞状上皮(角化完全，有皮肤附件),柱状上皮,肛管/直肠 腺癌（广义 直肠癌）,移行区上皮,一穴肛原癌,肛管未角化鳞状上皮,肛管鳞癌*（广义 肛管癌）,肛周皮肤角化，皮肤附件,肛门周围癌,肛腺-腺管,肛腺 癌,解剖学区域 不同疾病,放化疗为主的综合治疗是首选,手术为首选根治方式，可结合术前放化疗,放化疗为主部分可首选手术,临床症状,4,Contents,目,录,临床症状,治疗,5,Contents,目,录,手术（最重要）,化疗,放疗,治疗方法,原发肿瘤（T）,Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯 无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,区域淋巴结（N）,Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,远处转移（M）,Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,Dukes分期,dukes 分期主要包括,a期 癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。b期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。c期 癌灶伴有淋巴结转移。又分为: c1期 癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)； c2期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。d期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。,外科治疗的原则,经肛门切除 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除术、低位前切除术或结肠肛管吻合转移瘤可切除和局部治疗的标准,经肛门切除的标准, 侵犯肠周径30 肿瘤大小3cm 切缘阴性（距离肿瘤3mm） 活动，不固定 距肛缘8cm以内 仅适用于T1肿瘤 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 高中分化 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据,全直肠系膜切除, 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜,环周切缘,与肿瘤密切相关，与手术技术密切相关CRM是肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间最近的放射状切缘,CRM阴性,直肠系膜完整，CRM阳性,直肠系膜不完整CRM阳性（手术质量低下）,TME手术的关键 ：远端切除系膜长度 切除肠管长度肠管2cm， 系膜5cm,系膜边缘,肿瘤边缘,肠管,淋巴结清扫, 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。,经典术式,直肠癌的规范治疗,术前评估MRI,术前ERUS术前新辅助治疗T3任何T，淋巴结转移方案：短疗程25GY，30Gy，长疗程45-50.4Gy，化疗5-Fu为主,化疗,T3N0M0无高危因素患者5FU/CF或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察； 具有高危因素期患者FOLFOX、5FU/CF或卡培他滨辅助化疗、参加临床试验或观察；期患者，辅助治疗绝对生存获益不超过5%要根据患者实际情况和个人意愿酌情实施；,高危因素脉管癌栓术中穿孔分化差神经侵犯T4淋巴结少于12,思考？,6,Contents,目,录,精准解剖,治疗