常见心电图诊断-实习生教案之二.ppt

常见心电图诊断知识实习生、轮转生、研修生教案五之二广西医科大学三附属院山羊，一、教学目的：通过此教案获得临床最常见的心电图诊断知识二、教学内容：常见心电图为各种窦性、房性、边界性及室性心律失常、心脏阻滞、预激综合征、心脏肥大、心肌梗塞、电解质异常、液气胸及心包积液等三、上课时间：3-4学时-入学后第二周1-2天。 四、教育形式：边工作边教育，利用无患者工作差距逐步教育。 必要时，和学生们一起用电脑上课。 正常心电图，窦性心律失常，各种空间空间空间空间图， 正常心电图：窦性空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间空间、窦性心律：符合窦性心律失常，相邻P-P之间的时间差为0.12s，不相邻的最大P-P之间的时间差为0.16s。 本图的心率为64次/分钟，相邻的P-P差为0.147s，不相邻的P-P间的期间差为1.021-0.823=0.198s。 窦性心动过速：符合窦性心动过速，心房率100次/分，称为窦性心动过速。 本图aVR诱导p波逆转，I、II、aVF、V4-V6诱导p波直立，窦性心率，心房率152次/分，超过100次/分，无明显ST-T等异常变化，故诊断为窦性心动过速。 注意右房上部异位节律点的房速和洞速的区别很困难。 符合窦性心动过速窦性心律标准，心房率60次/分。 本图心房率为55次/分，P-QRS-T等无明显异常变化。 (1mV=5mm )，窦房结内游动心率。 P-P明显不匹配，P-R期间大于0.12s，P-P短时p波略高，P-P长时p波略低，感应p波只有电压差，p波极性无明显变化。 窦房连着心房的游走心率。 P-P不规则，P-R大于0.12s，III诱导的p波从正向正负向，aVL诱导从负向正向，p波的极性变化，P-R期间也从0.14s缩短到0.10s。 (9岁的少年图)，窦房连接到边界区的游走心率。 也就是说，p波从窦性变为房性、边界性，反复出现。 本图II、III、aVF感应p波从正向向正向、最后向反向，正向p波P-R期间大于0.12s，反向p波P-R期间小于0.12s .房性早搏：早出现的P-QRS波群，p 波不同于窦性p波，P-R大于0.12s，QRS为室上性，偶然可见宽大畸形(差异传播)，代偿间歇不完整(成对时间代价间歇2P-P )。 在本图中可见两个先进的P-QRS-T波群，前者QRS为室上性，后者为宽畸形(伴有室内差异传导)。 p 波出现得早是主要鉴别点。(可见代偿间歇不全与窦性心率是否一致有很大关系)，房性起搏二连律存在差异：本图中一个下游P-QRS-T波组后有一个较早的P-QRS-T波组，前段构成典型房性起搏二连律。 另外，房性早搏下传达的QRS，除了倒数第3，都呈现出广泛畸形的右脚阻滞模式。 房性早搏三连律：窦性下的QRS波2个后传到1个下的P-QRS-T波群构成3个1组的周期称为房性早搏三连律。 抑制性房早搏：提前出现p 波，其后无QRS波，有代偿间歇。 在本图中，每个下达P-QRS-T波群不下降一个p 波，接着一个边界逸搏构成边界性逸搏、捕获、块性房性早搏的三连律。 短阵房性心动过速2:1传导：本图可见两阵频率为205次/分的连续p 波，每2个p 波有1个下传导室，即呈2:1下传导。 前1个p 波在t波峰之前(前1心周期的绝对不应期上)下降，因此不能下降。 (该图房性p波III诱导清晰)、短阵多源房性心动过速、短阵房性心动过速： II长记录心电图可见频繁提前的P-QRS-T波群，p 波配对时间不一定，其形态有正向顶部、正向顶部切断、正向电压低电平和反转等4种以上形态室性早搏(亦称室性期前收缩):有早出现的QRS-T波群，其前无相关性p波、QRS广泛畸形，时限多大于0.12s，代价完全。 本图中可见3个预先出现的宽幅畸形的QRS波，其前无p波，其后有反性p波，代偿完全，QRS由胸导致呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈r型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。 插入性室性起搏：室性起搏插入正常的RR之间，且每隔正常的RR发生一次插入性室性起搏(间位性)，起搏后的pr期间稍微延长(干扰性pr延长)。 室性心动过速三联律。 两个正常的P-QRS波后有一个室性起搏，或一个正常的P-QRS波后有两个室性起搏(对室早)称为室性起搏三联律。 本图为前者。 对室早期构成的室性起搏三联律。 本图为正常P-QRS波后出现2个连续发作的室性起搏。 多源性室性起搏：有两种以上对、形态不同的室性起搏，称为多源性室性起搏。 本图中有两种形态不同对的不同室性起搏(左心室左后分支型和右心室流出路型)，前两个连发室也分别来源于左右心室。 多形性室性起搏：室性起搏对时间一定时，同诱导室性起搏QRS的形态有2种以上。 本图室性起搏时间始终为0.47s，、诱导的室性起搏有Rs、r型两种形态，r型者电压高低不一致。 短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。 图示较早出现的宽幅畸形的QRS波，其前无p波，宽幅畸形的QRS波连续4个构成短阵室速，阵速频度为125次/分。 阵发性室性心动过速：心房率105次/分，平均心室率153次/分，R-R一致p波不明显，易与室性心动过速混淆，R-R不一致可见明显p波，呈房室分离。 QRS时限0.13s。 符合分支型心室速度。 (男，23岁)，室颤，室速(心脏骤停的主要表现)。 a波动(390次/分钟)、没有完整的QRS-T波群、表现为不规则的波动、电压小于0.5mV的b波动(350次/分钟)表现为不规则的波动、电压为0.5mV以上的c室相扑(140次/分钟)呈现出典型的正弦波。 (一般心室颤动250500次/分，心室颤动150250次/分)。 尖端扭转性室速。 也被称为“心室颤动前奏型心室速”、“多形性心室相扑”。 一般频率240300次/分钟。 特征性的表现是波动波的前端以基线为中心上下扭曲。 本图的频率约为330260次/分钟，波动波的前端以基线为中心上下扭曲。 R-ON-T诱发尖端扭转性室速。 波浪尖端以基线为中心上下扭转，频率约为300次/分钟，可见前后正常传播的P-QRS-T波群，室速的第一个室性起搏比前一个跌倒t波顶点落下(R-ON-T现象)。 患者当天多次晕厥在个人门诊制作心电图，诊断不明就诊于我院。 边界性起搏：早出现的QRS-T波群，QRS为室上性(偶伴差传)，其前后无p波(心房和心室同时除极)，前后有逆行性p波，p波为QRS前时，pr间期为0.12s，p波为QRS后R-P-160次/分钟，QRS为室上性。 偶尔传达室内的不同。 本图心室率为171次/分，满足上述条件。 (p波原因不明：心房心室可能同时消极，或者p波可能落在t波正中、QRS起点或末端，无法识别)，非发作性室上性心动过速：诊断标准类似于发作性室上性心动过速，心室率小于160次/分钟。 本图p波不清，QRS为室性，RR基本整齐，心率153次/分。 非阵发性边界性心动过速与干扰性房室无关： P-P整、R-R整、p波与QRS无关，心房率稍稍减缓心室率，平均心室率146次/分。 R-R较短者应属于窦性p波下游(不完全干扰除外)。 (二重心搏)，顺传型房室折返性心动过速：本图心室率154次/分，QRS时限正常，、aVF、V6诱导有典型逆行p波，R-P约为0.09s。 (左侧旁路)恢复后呈a型预热综合征(见后图)。顺传型房室折返性心动过速恢复后呈a型预热综合征，慢速型房室结内折返性心动过速：是房室结内存在双重路径引起的折返性心律失常，属室上性心动过速范畴，诊断依据为QRS为室上性，偶然可见差异，RR规律，QRS后可见逆p波，RP期间通常为0.0 p波未见，则大致诊断为发作性或非发作性室性心动过速。快慢性房室结内折返性心动过速(少见):心电图特点均为aVR导p波序、aVF诱导逆、R-PP-R (长R-P间的室上速)。 常诊断非阵发性或阵发性房性心动过速。 本图的r-p间期为0.25s，P-R间期为0.20s，心率为133次/分钟，r波主导的ST阶段明显较低。 患者常突发发作，突然中止，考虑折返性心动过速和急性心肌缺血(见后动态图)。 室性心动过速诱发房室结内折返性心动过速：此图为前图动态心电图记录的一部分。 心动过速由室性心动过速诱发，心动过速后有可逆性p波，R-PP-R，R-P=0.36s，P-R=0.20s，pr等于其后的pr期间，属于较长的RP期间性心动过速。 长R-P期间为慢路径逆传。 边界性心率(逆p为QRS前):p波逆行aVR诱导p波顺序、II、III、aVF诱导p波逆转、P-R时间段0.11s、QRS时间段0.08s、Q-T时间段0.33s、心率97次/分钟。 (加速性行为界性逸搏心率) :窦性p波与边界兴奋持续逆流窦房结有关，不能诊断为窦性停止。交界性心率(逆p为QRS后):室率68次/分，QRS时限0.10s (室上性)，p波(用箭头指示处)出现在QRS波后，逆行p波、R-P间期0.15s，无电轴偏移，V3诱导为QRS型(逆时针方向位置)，Q-T间期0.40s，ST-T无变化。 诊断： 1、异位心率。 2 .加速性交性心率。 3、逆时针旋转。 (大于边界性自律心率时，加速交界性自律心率或加速交界性心率。 病态窦房结综合征。 本图为V1诱导连续记录图。 a、明显心动过速，平均心率29次/分，b、c、d有窦性停搏，b、d心室停搏长达3.47秒，步伐约75次/分。 b、c、d都有边界性的逸息。 病态窦房结综合征。 本图为三向导动态心电图的连续记录图。 a、有窦性停止，心室停止可达3.9秒。 b .有边界性的丢失。 3、窦性获得伴有P-R延长。 病态窦房结综合征速度综合征。 窦缓，短阵房速，房颤，窦性停止。 长R-R前为短阵房速p波，正常窦p间隔大于2秒，窦性停止。 心脏阻滞、二次I型窦房结：心电图的特征是窦性p波的P-P间期跳动缩短，形成长的P-P间期，长的P-P间期小于最短P-P间期的2倍。 本图的P-P为长短交换(二连律)、长度P-P和长度P-P等，短度P-P和短度P-P等，长度P-P为短度P-P的2倍以下。 (右胸大j波4的相位差传递)，2次II型窦房结：在一系列的规律性PP期间后漏p波，或漏p波(二、三连律)，形成较长的PP期间，其长度PP期间等于正常PP期间的倍数。 一次房室传导阻滞： P-R间期(也称P-Q间期)0.21 s (成人70次/分心率以下)，不同年龄儿童诊断标准为P-R间期该心率最高值0.01s，或短时间内P-R间期增加0.04s。 过长的pr间期应排除房室结内持续的慢路径传导。 本图为低钾致一度房室传导阻滞。 pr期间0.26s，心率87次/分，无p波QRS脱落。 持续房室结内慢路径传导：心电图显示P-R间期明显延长(多大于0.30s )，无其他异常表现。 运动心率分时增加20-30次，P-R恢复正常。 本图的P-R期间为0.634s，起床运动20次后P-R期间下降到0.21s。 2次I型房室传导阻滞：根图的心房率为96次/分，心室率为80次/分，pr期间各延长1拍，p波每34波有1波后QRS波脱落，显示3:24:3的降低。 P-R的规律性不强。(本图长度不等于R-R，P-R一致不考虑边界逃逸)，二度型房室块： P-P整、R-R整，数个p波有1个未下达室，下达P-R一定，QRS为室上性。 本图2个p波有1个下行(2:1)，下行pr期为0.14s，心房率为96次/分，心室率为48次/分。 三度房室传导阻滞： P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/分，p波频率多于QRS频率，p波与QRS无关，QRS为0.09s (室上性)。 诊断1，窦性心律。 2、3度房室传导阻滞。 3 .边界性心率。 三度房室块： P-P整、R-R整、p频明显多于QRS频率，p波与QRS无关，QRS可为正常(边界性逸出)或宽畸形0.12s (室性逸出)。 本图心房率为78次/分，心室率为41次/分，QRS为广泛畸形(心室心率)。 完整性右束支传导块：诊断依据为：室性兴奋下传导的QRS，V1为rsR 型(或rsR 、rsR 、rR 、rR 型)，各QRS的末端部分(主要为I、V5诱导s波、aVR诱导的末端r波)明显受挫，QRS时间0.12s。 本图窦性心动过速伴有心律失常，P-R期间为0.12s，QRS时限为0.16s，QRS形态满足上述条件(1mV=5mm )，不完全右束支传导阻滞：诊断标准： QRS形态与完全右束支传导阻滞类似，V1诱导为RSR或RSR，rr0.04 s，I，V5诱导为s和aVR (0.05s可靠)，QRS时限一般0.10s。 本图V1是典型的rSr型、rrrr 时限0.06s、I、V5诱导的s波、aVR诱导的r波时限为0.050.06s，相当于“不完全右束块”。左前支路块：心电图特征：电轴在-30-90之间，I、aVL为qR型，II、III、aVF为rS型，通常要求SIIISaVFSII、RaVLRI、RaVLRaVR、QRS时限正常。 本图符合该特征，电轴-67。 注意的I诱导s波不在1毫米以上，可疑时应确诊心电图。 心电矢量图的数额在第四象限必须占2/3以上。 完整性左束支传导心电图特征：室上性传导的QrS，时限0.12s，V1为RS型，s波明显放大，I、aVL、V5为钝感r型，q波无(aVL可见小q波)，r波为主导ST段下斜压降低和t波