新生儿疼痛评估与护理干预-广东省人民医院

新生儿疼痛评估与护理干预,广东省人民医院 黄蝶卿,课程结构,疼痛的定义及表现形式疼痛对新生儿的影响及疼痛的评估方法及评估工具疼痛干预和管理措施,学习目标,掌握疼痛的定义及表现形式熟悉疼痛的评估方法及评估工具掌握对新生儿的疼痛干预和管理措施,一、疼痛的定义,国际疼痛协会(International Association for the Study of Pain，IASP)将疼痛定义为:一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观感觉。无交流能力却不能否定一个个体没有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性IASP在疼痛的定义中补充说明： “疼痛的表达，在某种程度上可以降低个体正经受的伤害” 有学者就新生儿疼痛提出了另一观点，认为疼痛为新生儿的潜在特质，是个体发育早期的组织损伤信号系统,二、新生儿疼痛的来源,各种侵入性操作足底采血动静脉穿刺各种注射气管插管及吸引留置胃管腰穿,局部感染手术早产儿：日常的护理操作更换尿布体温测量血压的测量,三、新生儿疼痛的表现,（一）生理改变,呼吸、心率增快、血压升高、颅内压波动迷走神经张力减低、氧饱和度(SaO2)、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)下降，外周血流减少，掌心出汗植物神经系统改变：肤色苍白，恶心、呕吐、张口、呃逆，出汗，瞳孔扩大,（二）行为表现,1、与疼痛有关的面部表情,最可靠的疼痛指标皱眉、挤眼、眼睛紧闭缩鼻、鼻唇沟加深下颌抖动、努嘴、口张开、口型变长舌体僵硬凹陷震颤,2、哭声特点,剧烈、刺耳、不规律的尖声啼哭很多早产儿和危重儿在接受疼痛刺激时不哭或仅仅轻微地呻吟镇静药物或行气管插管，新生儿哭泣时不能发出声哭声不是评估早产儿或危重儿疼痛有效指征,3、身体运动表现,明显的肢体运动和躲避反射四肢屈曲，上肢挥动，握拳或手指展开，肌肉僵直危重早产儿表现出四肢肌张力低下，松弛或紊乱,（三）、其他表现,精神性格的改变：烦躁不安、反应低下食欲减退睡眠觉醒生物钟的改变日常活动改变,四、疼痛对新生儿的影响,（一）近期影响,明显的生理反应脑血流的明显变化激素和代谢水平变化血压变化和脑血流的再分布影响睡眠(觉醒)状态、食欲、母婴交流等引起烦躁不安、反应低下等精神性格的改变,（二）远期影响,痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适中枢神经系统发育异常中枢神经结构发生改变,五、疼痛的评估方法,1、新生儿面部编码系统（ NFCS）,NFCS10项 皱眉挤眼鼻唇沟加深张口嘴垂直伸展,嘴水平伸展舌呈杯状 下颌颤动 嘴呈“O”形 伸舌(只用于评估早产儿),1、新生儿面部编码系统,1、新生儿面部编码系统(neonatal facial coding system，NFCS)NFCS用于评估早产儿和足月儿疼痛近期的研究证据显示临床应用此工具可靠每项表现1分，总分8分,2、FLACC行为评分,面部表情(facial expression)下肢动作(1egs)活动(activity)哭闹(cry)是否易安慰(consolability),2、FLACC行为评分,FIACC行为评分法适用术后疼痛及不适选择性外科手术术后不能精确表达的0岁7岁5项指标的总和，最低为0分，最高为l0分得分越高，不适和疼痛越明显,FLACC行为评分表,六、疼痛的评估方法,多维性疼痛评估方法,1、新生儿疼痛评估量表(neonatal infant pain scale，NIPS),评估早产儿、足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺等包括面部表情、哭闹、呼吸形式、上肢、腿部和觉醒状态6项总分为6项之和，最低为0分，最高为7分，分值愈高表示疼痛愈重,1、新生儿疼痛评估表,2、新生儿疼痛与不适量表(neonatal pain and discomfortscale),由法国Antoine Beclere大学妇儿医院制订用于评估早产儿持续性疼痛包括面部表情、肢体活动、睡眠质量、与护士接触的质量和可安慰性,2、新生儿疼痛与不适量表,3、早产儿疼痛量表(premature infant pain profile，P1PP),PIPP量表由加拿大Toronto和McGill大学制定用于评估早产儿疼痛PIPP的总分为7项之和，最低为0分，最高为21分，分值大于12分表示存在疼痛得分越高，疼痛越显著,3、早产儿疼痛量表（PIPP）,评价指标胎龄疼痛刺激前的行为状态心率对疼痛刺激的反应疼痛刺激时血氧饱和度的变化疼痛刺激时皱眉动作 疼痛刺激时的挤眼动作 疼痛刺激时鼻唇沟深浅变化,3、早产儿疼痛量表（PIPP）,应用PIPP评分时要注意,检查患儿前，先评估胎龄疼痛刺激前观察患儿15s，评价其行为状态记录基础血氧饱和度和心率 疼痛刺激后迅速观察患儿30s，及时记录生理变化和面部表情改变,4、CRIES量表,由哭闹(crying)氧饱和度95所需的氧浓度（required O2 for SpO295）生命体征升高(increased vital signs)面部表情(expression)失眠(sleeplessness)用于评估胎龄32周60周(胎龄+生后年龄=60周)的新生儿术后疼痛,4、CRIES量表,也可监测患儿对治疗的反应或恢复情况各项的分值为0分2分，总分为l0分3分则应镇痛治疗，4分6分为中度疼痛，7分10分为重度疼痛生命体征在最后测量，以免惊醒患儿,4、CRIES量表,注意：睡眠障碍是基于记录1h前的观察结果,七、新生儿疼痛干预和管理措施,阿片类,非类固醇类,局部麻醉镇痛药,体位治疗,抚触诱导,音乐疗法,非营养性吸吮,蔗糖水葡萄糖水,母乳喂养,1、阿片类药物吗啡、芬太尼,新生儿最常用的阿片类镇痛药物，适用于中、重度新生儿疼痛吗啡主要应用于机械通气或术后疼痛患儿的治疗芬太尼为合成的阿片类药物，比吗啡起效快，但持续时间短阿片类药物的副作用：呼吸抑制、镇静过度、瘙痒、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、肌张力低下、惊厥、肌肉僵直、尿潴留、药物耐受和成瘾等,2、非类固醇类镇痛药对乙酰氨基酚,最常见的非阿片类镇痛药物，适用于中度疼痛的治疗，可口服或直肠给药，也可静脉用药新生儿短期应用此类药物既有效又安全，不必担心对肝脏的毒性作用,3、局部麻醉和镇痛药5EMLA,为2.5利多卡因和2.5普鲁卡因的混合物可最大限度降低NICU患儿静脉抽血、静脉安置导管等引起的操作性疼痛，可直接涂于完整皮肤，6090 分钟后即产生麻醉效果应用EMLA时需要注意皮肤是否完整，新生儿使用剂量和次数不应过多,（二）环境和行为干预,1、体位治疗：保持屈曲体位和包裹襁褓屈曲体位对本体感觉、温度和触觉感觉系统以柔和的刺激襁褓给早产儿以“窝巢感觉而提高自我调节能力鸟巢式体位可提高新生儿的自我调节能力，减轻疼痛,（二）环境和行为干预,2、抚触诱导性治疗按摩、摇晃、拥抱及肌肤接触为无痛性触觉刺激，可刺激婴儿的触觉、前庭、运动感觉系统，调节其行为状态，减少应激行为抚慰可使新生儿有安全感，并产生愉快的情绪从而使疼痛缓解，有益于新生儿的心理发育,（二）环境和行为干预,3、音乐疗法新生儿在接受致痛性操作时让其听近似子宫内的声音、女性的歌声及轻柔的音乐等可明显降低心率及改善经皮氧分压音乐疗法与非营养性吸吮等护理干预方法合用可明显降低新生儿疼痛的生理反应,（二）环境和行为干预,4、非营养性吸吮(nonnutritive sucking，NNS)NNS通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，或促进能直接或间接调节伤害性传导的5一羟色胺的释放而产生镇痛效果早产儿实施NNS后，SaO2提高、呼吸和胃肠功能改善、烦躁和能量消耗减少、住院时间缩短。,（二）环境和行为干预,5、口服蔗糖水及葡萄糖水:可减少患儿哭闹、降低疼痛评分、减慢心率，是一种安全有效的镇痛方法刺激甜味觉,激活内源性阿片途径产生镇痛疗效单一致痛性操作前口服1224蔗糖水2ml，反复致痛性操作给小剂量蔗糖水持续口服口服蔗糖水每天不应超过8次，稀释的蔗糖水储存时间不应超过24h病情危重、有坏死性结肠炎症状的新生儿不宜口服蔗糖水,（二）环境和行为干预,6、母乳喂养对