二健康评估的内容和方法PPT课件

.第1、2章健康评价的内容和方法，第2、1节健康评价的内容，健康史评价心理评价社会评价常用实验心电图评价影像检查评价资料分析和护理诊断护理病历编制要点：基本理论，基本知识和基本技能。3、健康史内容，一般资料包括诉说现病史既往史的药物史成长发育史家族史，4、一般资料包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、出身地、文化程度、职场、家庭住所和电话、住院日、记录日、住院方式、住院诊断、病史供述者、信赖度等。5、主诉、概念：主诉是患者最痛苦的症状、生命体征及其持续时间，也是此次就诊的最主要原因。 主诉描述和记录：简洁简洁，一般不超过20个字符，或者不超过3个主要症状。 诉说症状在前、持续时间在后、前后不同时间出现的一些症状时，按其发生的前后顺序记录。 “发热1天”、“活动后心悸缩短2年，下肢浮肿1月”等。6、现病史、概念：是病史的主体部分，是以患者发病后疾病的发生、发展、进化为主诉进行详细描述的全过程。 内容患病时间和发病情况伴有主要症状特征和进化情况症状的诊疗和护理过程病后的一般情况。 7、既往病史、既往病史包括被评价者过去的健康状况、过去的疾病及其经过。 包括过去健康状况和病史外伤、手术史预防接种史过敏史、8、用药史、被评价者过去和现在使用的药物名称、剂型、用法、用量、效果和副作用等。 特别是有无药物过敏史，过敏者应记录过敏时间、过敏反应情况等。 了解药物的历史有助于正确及时指导药物，避免药物过敏反应、不当使用和过度使用引起的毒性反应。 9、成长发育史、出生与成长状况日常生活形态：教育状况、经济与社交状况、职业与工作条件、生活习惯与嗜好、活动与休息状况等。 月经历记录形式：婚姻史生育史：，10，家庭健康史，包括父母、同胞兄弟、姐妹和儿童目前的健康状况和患病情况，尤其要询问是否有与患者类似的疾病有遗传关系的疾病。 对已故亲属还应询问死亡的原因和年龄。 11、第二节健康评价方法和注意事项，健康史评价方法和技术健康史评价注意事项，12、会话是收集健康史的主要方法。 会话方式为正式会话：通知预先评价的人，进行有目的、有阶层、有顺序的会话。 对话对象：患者、家属、知道病史的人。 对话阶段：准备阶段、对话阶段和结束阶段。 非正式会话：评价者通过护理工作轻松与患者进行会话，会话内容不受限制，可以让患者自由表达，了解患者的各种信息，从中选择有价值的资料记录。 健康史的收集方法和技巧，13，应用对话技巧，适当的问题方式开放问题：问题比较粗略，范围广泛，没有暗示性，多用于对话开始和转换话题。 密闭型提问：将患者的回答限制在特定范围内，回答选项少，提问方式比较简单，回答容易。 巧妙运用肢体语言，控制对话速度验证资料：复述、澄清、反问、质疑、分析。 特殊患者对话：老年人、焦虑者、消沉者、愤怒者、病情危重者的对话。 14、尊重健康史评价注意事项，尊重患者的夹克，避免使用医学术语认真倾听，避免反复问题的文化差异参考其他医院的资料，15、身体评价身体评价：护理人员使用自己的感觉，或者使用简单的检查工具(体温计、血压计)评价患者的身体状况检查得到的异常表现被称为体征。 注意点： 1、接触患者：体贴、说明、温柔、耐心、细心。2、环境准备：安静、隐蔽、自然光、根据需要准备人工光。 3、依次进行：首先观察一般情况，检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。 4、检查前洗手，避免交叉感染5、危重患者及时抢救，病情好转后需详细检查。 概论和概念，常用仪器，先做一般检查，然后全身检查从上到下，从前到后，从外到中。16、注意事项6、卧位检查时，检查人员应站在患者右侧7、动作温柔、准确、规范、顺序进行，内容完整、有重点，检查过程中并用手脑。 8、态度温柔，检查过程中表达对患者的爱。 9 .根据病情变化，随时复查，发现新症状和体征，及时调整护理诊断和措施。、17、体检方法、诊察(Inspection)1、分类一般诊察：年龄、营养、发育、体态、意识状态、颈部、胸腹、关节等。 局部视诊：皮肤、黏膜、体态、意识状态、颈、胸腹、关节等视诊。 2、自然光线下：皮疹、黄疸等检查人工光线下：瞳孔眼底检查、视诊方法、触诊、听诊、嗅诊，18身体评价的基本方法、视诊19触诊手的感觉以指腹掌关节、掌面皮肤最为敏感。 1、注意点：(自学) 2，方法(1)浅部触诊法：浅部滑行触诊用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经触诊。 方法、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅觉、20、视诊(inspection )是评价者视觉观察被评价者全身和局部状态的评价方法。 全身一般状态，如年龄、性别、发育、面部、步态等皮肤、黏膜、关节外形等局部状态。 视诊可以用眼睛直接视诊，也可以使用眼底镜、耳镜等机器。 特点：方法简单，适用范围广，但需要丰富的医学知识和临床经验，否则不可见。 21、触诊(palpation )是评价者用手的感觉感知受试者身体的一部分有无异常的评价方法。 通过触诊，可以明确皮肤的温度、湿度、颤抖、波动感和团块的部位、大小、轮廓、压痛、移动度、硬度等不明显的异常征象。 触诊时手指腹和掌关节掌面敏感，对温度的感觉一般为手背敏感。 特点：适用范围广，遍及全身各部位，触诊是腹部评价中最重要的。22、(2)深部触诊(deepalpapation )、a、深部滑行触诊(deepslippingpalpation )患者深呼吸，术者将二、三、四指尖对齐，与腹腔脏器接触。 b、双手触诊(bimanalpation )用于肝、脾、肾、腹腔肿瘤检查。 方法、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、23、触诊、浅部触诊法(将手轻轻放置在受检部位，利用掌指关节与腕关节的协调，轻轻触摸。 浅部触诊中接触身体的深度为12cm，主要用于评价皮温、脉搏、肌紧张度等浅表器官和团块等的状态，采用深部触诊法(单手或双手重叠，从浅的深度逐渐施加压力到达深部。 深部触诊中接触身体的深度为45cm，主要用于检测腹腔脏器和病变)，24，深部触诊，(1)深部滑行触诊法(腹腔脏器和腹腔内块的触诊等) (2)双手触诊法(肝、脾、肾等触诊等) (3)深压触诊法(阑尾点的压迫痛、尿管点的压迫痛等) (4) 冲击触诊法(腹水多时的肝、脾、块的触诊等)、25、c、深压触诊法(deeppresspalpation )中，1、2根指腹部深度用病变、压痛点、反跳痛d、冲击触诊法(ballottement )合4根手指，将70-90角放置在腹壁上的相应部位，进行数次急速腹腔内脏器官在手指头上浮沉。 大量腹水肝、脾触知困难时使用。方法、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅觉、26、3 )叩诊(percussion )、胸腹部检查：用于肺、脾、肝边界、心大小、腹水状况、子宫、膀胱有无膨胀等。 1 .直接诊断法适用于胸腹部面积较大的病变：胸膜粘连、肥厚、大量胸腹水。 方法、视诊、触诊、听诊、嗅诊、27、2、间接诊断法(indirectpercussion )、左手中指第二指节紧贴诊断部位，其馀手指稍微抬起，不要接触体表右手指自然弯曲，用中指手指端垂直敲击，23次/秒，敲击后即刻每次的力量均匀正好。 方法、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅觉、28、(4)听诊(Auscultation )、广义听诊：包括声音、呼吸音、咳嗽、打嗝、肠鸣音、骨擦音、呻吟、哭声、叫喊等身体发出的声音。 狭义听诊：通过听诊器听取体内器官活动的声音是否正常。 1、直接听诊法2、间接听诊法：主要用听诊器(放大作用)听心、肺、腹、血管等声音。 方法、视诊、触诊、打诊、听诊、嗅诊、29、听诊(auscultation )是评价者用耳朵直接或者通过听诊器听取身体各部分发出的声音来进行评价的方法。 (有广义和狭义的区别，这里是狭义的听诊。 )主要用于听取呼吸音、心音、肠鸣音等。 听诊器胸部有膜型和钟型两种，钟型适合听安静的声音。 特点是使用范围广，尤其在心肺评估中重要。30、注意事项：1)环境要安静温暖，避风。 2 )根据病情采取适当的体位。 3 )听诊前检查耳朵方向是否正确，管腔是否流畅。 4 )听诊时，请注意身体紧贴皮肤，不要因摩擦而发出附加声音。 5 )听诊时要集中注意力，听心脏时要停止呼吸音的干扰，听肺时要停止心音的干扰。31、5、嗅诊(olfactoryexamination )通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病的关系。 探测皮肤、呼吸器、胃肠、呕吐物、排泄物、分泌物等产生的气味。方法、视诊、触诊、打诊、听诊、嗅诊、32、测试问题1 .对发热患者的询问正确的是a .“发热前发抖吗？ 的双曲馀弦值。 b .“不仅发烧，还有什么地方不舒服吗？ c .“体温升高是在下午吗？ d .“发烧时有头痛吗？ e .“发烧时有谵妄吗？ 2 .健康史的收集错误是，a .患者自身的病史b .首先觉得最容易回答的问题c .为了避免问题， 提问性劝诱d .语言简明易懂e .其他机构的病情介绍成为护理诊断的主要依据3 .主要症状和发病时间b .主要症状或生命体征及其持续时间c .症状和发病时间应反映生命体征d .患者诊察时的症状和生命体征e .主要症状的生命体征和伴随症状的回答. E3.B，33， 4 .现病史的内容是a .发病时的状况b .主要症状的特征c .伴随症状d .症状的发展和演化e .习惯和嗜好5 .病史的主体部分是a .主诉b .现病史c .既往病史d .家族史e .个人史6 .护理病史的收集、正确的方法是(选择项很多) a .患者按自己的方法发病经过b .患者说病史不清楚时要注意诱导性c .文化差异d .婴幼儿对家属收集护理经历e .患者住院后收集护理经历，然后安排其他住院事件的回答：4.E5.B6.ACD，收集测试问题，34 7 .资料最重要的是： a .调查记录b .护理健康检查c .观察d .咨询e .获得门诊资料8 .主观资料是指a .患者诉讼b .医生的判断c .护士的主观判断d .陪同的诉讼e .家属的诉讼9 .最正确， 最可靠的健康资料来源： a .患者b .医生c .护士d .陪同e .病友10 .会谈时首先被评价者： a .自我介绍b .开放的问题c .承诺d .同情e .身体评价11 .可以使用医学用语的是： a .客观资料记录b .主观资料记录c .询问患者家属时d .与患者谈话时e .以上12 .以下现病史内容为a .青霉素过敏史b .病后检查和治疗情况c .过去手术.外伤情况d .婚姻.生育情况e .家庭遗传病情况回答：7.C8.A9.A10.A11.A12.B，测试问题，35 屏风隔绝，第三者必须见面b .检查卧位患者时，详细询问患者右侧c .重症患者，应停诊d .一般患者住院时应在照明下进行e .视诊黄疸、轻度紫绀和皮疹5 .患者男，45岁，诉说患消化性溃疡住院治疗，诉说以下最规范的是： a .无力伴腹痛及食欲不振2 d b .腹痛及微热2 d c .右下腹痛及呕吐3次d .节律性上腹痛，反酸3个月，黑粪2 d e .突发性下腹痛6 .周先生，26岁。 3 d前因下雨、感冒畏寒、发热、咳嗽，体温超过39，今晨出现锈色痰，伴右侧胸痛、呼吸困难。 简要病史记录最合适的主诉为：A .发热、咳嗽3 d，伴有锈色痰、右侧胸痛、呼吸困难1 d b .发冷后发热、咳嗽3 d，伴有锈色痰、右侧胸痛1 d c .发冷、发