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文档简介

药品经营企业验收申请表 企 业 名 称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日 填 报 说 明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的食品药品监督管理部门；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营方式零售 零售（连锁）经济性质仓库地址经营范围处方药 非处方药 乙类非处方药 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品法定代表人职 务学 历负 责 人职 务学 历质量负责人职 务执业药师是否学 历质量管理部门负责人执 业 药 师是否从事药品经营管理工作年限联 系 人电 话手 机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）及服务器中央数据处理系统千分之一天平澄明度检测仪标准比色液水分测定仪紫外荧光灯解剖镜显微镜其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况备注审 批 意 见发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 科室负责人： 年 月 日审批意见 分管局长： 年 月 日审批意见 局长： 年 月 日（公章）许 可 登 记 事 项 内 容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式零售 零售（连锁）经营范围处方药 非处方药 乙类非处方药中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂抗生素制剂 生化
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