脉搏分析连续心排量监测

脉搏分析连续心排量监测PulseindicateContourCardiacOutput,王志栋中心医院ICU,学习内容,概述监测技术原理监测参数意义护理,一概述,基本原理：经肺温度稀释法与动脉搏动曲线分析技术相结合的监测方法,PiCCO(PulseindicateContourCardiacOutput)脉搏分析连续心排量监测,PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。,管路连接,置入一条深静脉导管置入一根PiCCO热稀释动脉导管所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测针对成人和儿童病人有各种型号配置在病人身体内留置时间达到10天甚至更多,二监测技术原理-如何工作？,深静脉导管用于注射冰盐水(24度室温水)动脉导管连续监测动脉压力，同时监测仪可以记录分析动脉压力波形曲线下面积动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量，以用于校正PCCO,通常需要测定3次心输出量，求其平均值校正PCCO监测仪校正过程中记录及获取心输出量与动脉压力波形曲线下面积的相关数据后，监测仪通过分析动脉压力波形曲线下面积获得连续心排量及其他监测项目数据,PICCO可测定参数及原理,PiCCO可利用经肺温度稀释法测定以下参数心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)PiCCO可利用动脉搏动曲线分析技术连续监测下列参数：每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),PiCCO可利用经肺温度稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),PiCCO可利用经肺温度稀释法测定各参数原理,测定心输出量CO经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（8C）或室温（24C）生理盐水,PiCCO热稀释测量心输出量,中心静脉内注射指示剂后，动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线，使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）：,Tb=血流温Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数,PiCCO热稀释测量心输出量,漂浮导管与picco技术都是利用该原理测心排量,经肺温度稀释法理论,根据温度稀释法可受肺间质液体量（即血管外肺水，EVLW）影响的特点（染料稀释法则无此特点），早期PiCCO技术采用双指示剂法（温度和染料，TD）测量全心舒张末容积（GEDV）、EVLW等一系列参数，通过收集大量临床数据，总结出经验公式。现发展为只需用温度进行测量即可得到此类参数，谓之单指示剂法（温度指示剂法。如下页图）。,经肺温度稀释法理论示意图,经肺温度稀释法理论,如果快速将一种指示剂注入一个流体系统，并不是所有的指示剂均能同时在探测点出现。由于系统内容量的关系，指示剂的浓度随着时间将被分散。因此，对于每一个特定的指示剂微粒而言，从注射点传送到测定点都有一个时间。这个时间称为传送时间。因为每一个微粒均有一个传送时间，所以无一个传送时间适用于所有的指示剂微粒。平均传送时间即是指所有这些传送时间的平均值(见图-1)。指示剂稀释曲线下面积代表单位时间内流经系统的液体，即心输出量(volume/time)。MTt的时间长短代表了指示剂通过系统需要的时间。如果将心输出量与MTt相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容量。,经肺温度稀释法理论,温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体量(即血管外肺水)的影响。当指示剂为温度指示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)，它包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。ITBV包括四个腔室舒张末期容量的总和，即全心舒张末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)。ITTV=MTtTDaXCOTDa=ITBV+EVLWITBV=GEDV+PBV,经肺温度稀释法理论,如果将指示剂稀释曲线绘制在自然对数图纸上，浓度的指数下斜时间就可计算出来。PiCCO将开始点定在最大温度反应的75%处，终点定在最大温度反应的45%处，两点之间的时间差被标为下斜时间。DSt仅决定于所有容量中的最大容量。,经肺温度稀释法理论,DSt比较难以解释。我们可以通过下面这个比喻进行理解。如果你有4个水桶和一个浴缸。将它们按以下的顺序排列：两个水桶、浴缸、在两个水桶。放一些红色的染料在第一个水桶内，然后向内放水。当第一个水桶水满后，红色的水将溢出进入第二个水桶。当第二个水桶装满水时，所有的红色染料即会全都离开第一个水桶(假设所有的水桶容量相同)。然后，第二个水桶内的水开始溢出到浴缸。当浴缸水满后，水开始溢出到第三个水桶。这时在第一和第二个水桶内将无染料残存。当第三个水桶内的水溢出到第四个水桶时，浴缸内仍有颜料，甚至当第四个水桶也满时，浴缸内也仍有颜料。若要将浴缸内的颜料全部清除需要有大量的水，所需水量应远远超过4个水桶的各自容量甚至总量。这就是为什么DSt仅决定于一系列容量中的最大容量。,经肺温度稀释法理论,DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为温度指示剂时，如果将它与流经系统的流量相乘，得到的结果就是肺温度容量(PTV)。PTV=DStTDa*COTDa=PBV+EVLW用ITTV减去PTV时，即可得到GEDV.GEDV=ITTV-PTVPiCCO测得的胸腔内血容量(ITBV)是利用GEDV估算而来。实验和临床研究都已证明GEDV与ITBV相关良好。ITBV=1.25*GEDV,经肺温度稀释法理论,利用估算的ITBV，一个估算的EVLW可计算出来。EVLW=ITTV-ITBVPVPI=EVLW/PBV,PiCCO利用动脉搏动曲线分析技术可连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)（收缩，舒张及平均压）心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化（变异）(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)左心室收缩力指数（dP/dtmax）（能粗略的反映心肌收缩性）,PiCCO利用动脉搏动曲线分析技术可连续监测相关参数原理,在1983年外国学者认为动脉压力波形与每博量成一定比例，以积分的原理通过心舒张末期至心收缩末期压力的改变对时间的积分来估算每博量，（见公式）利用此法经肺动脉热稀释法测量CO并用于定标后，PICCO可以连续测量任意一点时间的CO。可以求的任意一点时间的动脉压(AP)（收缩，舒张及平均压）心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化（变异）(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)及左心室收缩力指数（dP/dtmax）,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数PVPI*心功能指数CFI全心射血分数GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmax*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,连续心排量监测POCO,PiCCO监测仪通过一种改良的分析动脉压力波型曲线下面积的方法来获得连续的心输出量(PCCO)。PCCO利用经肺温度稀释单次测定CO来校正,为连续计算PCCO，PiCCO利用一个从温度稀释CO测定得到的校正因子cal、心率、以及压力波形收缩部分下面积(P(t)/SVR)、主动脉顺应性(C(p)和压力波形的形状以单位时间内的压力改变来代表(dP/dt)。,三监测参数意义,优点各参数意义（PiCCO技术参数能回答以下问题）PiCCO的临床价值,优点导管不经过心脏，创伤更小导管放置过程更简便，无须做胸部X线定位对每一次心脏搏动进行分析和测量（beattobeat），对症治疗更及时测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译不受机械通气等外部压力变化的影响测量前负荷、后负荷和流量等多种指标,技术容易掌握，并发症少，结果与操作者无关。适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上）PICCO导管留置达10天，有备用电池便于患者转运在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，无需凭胸片X线争论是否存在肺水肿节省医疗资源，有利于病人及早康复,Picco与食管超声心电图及漂浮导管相关数据比较,PiCCO技术参数能实时回答以下问题：,心血管状况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）心脏后负荷如何？外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),心功能,前负荷,PiCCO的临床价值,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,重症治疗的主要目标是确保器官获得最佳的氧合，也就是说要进行正确的治疗必须有正确的检测,已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？,第一步:容量管理,目的?,监测关键是什么？,改善心输出量（CO）,如何改善心输出量?,改善心输出量,改善心输出量,前负荷,收缩力,后负荷,心率变率性,改善心输出量（CO）,监测关键是什么？,为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！,前负荷,灌注压CVP/PCWP,容量的前负荷参数容量反映值和灌注压,容量反映值SVV/PPV,容量的前负荷参数GEDV/ITBV,33,监测前负荷,灌注压CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷,压力不是容量！,影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压,心肌收缩前的负荷心肌收缩的初长度心室舒张末期容积,左心,右心,Lungs,BodyCirculation,全心舒张末期容积GEDV=GlobalEnddiastolicVolume,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,Lungs,BodyCirculation,ITBV=GEDV+PBV,Rightheart,Leftheart,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,胸腔内血容量ITBV=IntrathoracicBloodVolume,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,SVV=StrokeVolumeVariation每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值SVV/PPV反映前负荷,监测前负荷,SVmaxSVmin,SVV=,SVmean,PPV=PulsePressureVariation脉压变异量,呼吸周期中，压力波形的变化PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,监测前负荷,容量反映值SVV/PPV反映前负荷,PPmaxPPmin,PPV=,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,SVV/PPV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言,Extravascularwatercontentofthelung,左心,右心,肺,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW=ExtravascularLungWater,循环系统,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI*=,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,*notavailableintheUSA(p63),肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,肺水,EVLWI解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,肺水,心脏功能心肌收缩力,心肌的力学特征心肌在有效刺激下产生的收缩能力不依赖于前后负荷受内环境影响,心脏收缩能力(GEF)全心射血分数(GEF),心肌收缩力,平均动脉压（MAP）-右房压（RAP）=心排量（CO）X总外周血管阻力（SVR）只要有MAPRAP(CVP)CO就能求出SVR对于休克尤其是感染性休克的病人了解他的CO及SVR，可以了解他的循环是高排低阻，还是低排高阻，以指导治疗用药,后负荷：左心室射血时心肌壁所面临的压力,PICCO实时监测循环功能，指导临床治疗,前负荷,心脏功能,后负荷,要不要扩容,用不用强心,外周阻力合不合适,肺的状况,有没有肺水肿,PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR