保险学(辅.6章)

第六章人身保险,第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险第四节健康保险,【本章提要】人身保险按保障范围分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险。本章主要概述人身保险的基本概念和业务类型，以及各种人身保险的特征、保障内容和常用条款。本章主要内容与要求：了解人身保险的基本分类；认识人身保险与财产保险的主要区别。理解人寿保险的特征；掌握普通寿险、特种寿险、新型寿险的业务类别及其特点；理解人寿保险合同常用条款。认识意外伤害保险的有关概念、业务种类及保障内容。认识健康保险的有关概念及其特征；掌握健康保险的业务种类及合同常用条款。,第一节人身保险概述,一、人身保险的概念人身保险是以人的生命和身体为保险标的，当被保险人在保险期间发生死亡、伤残、疾病、年老或生存至保险期满时，由保险人给付被保险人或受益人保险金的一类保险。二、人身保险的种类（一）按保障范围分类1.人寿保险,以人的生命为保险标的，保险人对被保险人的死亡或生存承担保险责任。2.意外伤害保险以人的生命和身体为保险标的，保险人对被保险人遭受意外伤害事故造成的死亡或伤残承担保险责任。3.健康保险以人的身体为保险标的，保险人对被保险人因疾病、生育、意外伤害支出的医疗费用和收入损失承担给付保险金或补偿责任。,（二）按保险期限分类1.长期业务人寿保险多为长期业务，保险期限一般在五年以上直至人的终身;健康保险也可承保长期业务。2.一年期业务以人身意外伤害保险居多；健康保险和定期寿险也可以是一年期业务。3.短期业务一般只保一次航（旅）程的旅客或公共场所游客的意外伤害保险。,（三）按投保方式分类1.个人保险指一张保单只为个人提供保险保障。2.团体保险（groupinsurance）以一张总保单为某一团体的所有成员或大部分成员提供保险保障。在团体人身保险中，团体为投保人，其成员为被保险人。团体人身保险的特点：风险选择对象基于团体而非个人，用团体核保替代个人核保。要求投保团体必须是正式的法人组织；被保险人必须是正常,工作的在职人员；对投保人数及其比例均有最低限制；保险公司追求的是总体上风险的平均化，以规避业务逆选择。手续简化，免于体检，经营成本低于个人保险。保险方案可根据投保单位需求具体协商，具有一定的灵活性。采用经验费率，保险费率可根据团体的理赔记录等因素进行调整。（四）按是否分红分类1.分红保险（participatinginsurance）是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿,保险产品。2.不分红保险保单持有人不参与保险公司的利润分红。人身保险除分红保险外均为不分红保险。三、人身保险与财产保险的主要区别1.保险标的财产保险的保险标的是财产和经济利益；人身保险的保险标的是人的生命和身体。与财产保险不同，人身保险的被保险人和保险标的具有一致性。,2.合同性质财产保险属于补偿性合同；人身保险属于定额给付性合同，一般不适用损失补偿原则及其派生原则。3.保险利益保险利益原则适用于财产保险和人身保险，但是二者在保险利益的来源、有无数量限制、保险利益的时效等方面是有区别的。4.保险金额财产保险金额依据投保时财产的实际价值确定,；人身保险因生命价值难于度量，保险金额原则上根据需要和可能两方面因素由保险双方协商确定。相关链接:关于休布纳的生命价值理论美国宾夕法尼亚大学休布纳(SS，Huebner)教授于1924年提出了生命价值理论。他认为：一个人的生命价值可以根据其一定时期净收入的资本化价值来确定，生命价值金额就是其应该投保的人身保险保险金额。某人生命价值=该人年净收入期末付确定年金现值例：某人年净收入150000美元，预期工作40年，利率为3%，计算该人的生命价值量。,解：该人的生命价值量=150000=15000023.1148=3467220（美元）生命价值理论的实质是根据一个人的赚钱能力确定其生命价值，这一理论对衡量在职人员特别是家庭主要劳动力的生命价值有一定参考意义，但并不能用其衡量所有人的生命价值。5.保险费率寿险纯费率依据生命表和预定利率计算；非寿险纯费率依据保额损失率加上一定的稳定系数计算。6.保险期限寿险按中长期承保；非寿险一般按短期承保。,7.责任准备金（liabilityreserve）寿险未到期责任准备金是在理论责任准备金基础上，按修正后的实际责任准备金提留；非寿险按保费收入或利润的一定比例提留未到期责任准备金、未决赔款准备金以及总准备金。,第二节人寿保险,一、人寿保险的特征（一）生命风险的稳定性和变动性寿险以人的生命为保险标的，生命风险兼具变动性与稳定性特征。从纵向（静态）看，死亡风险随着被保险人年龄的增加而逐年增加，年龄越大，死亡率越高；从横向（动态）看，在一定时期内，同一年龄人的死亡率差异很小，表现出一定的稳定性。因此，我们既要依据生命表制定纯费率，又要依据不同年龄生命风险的变动制定差别费率。,由于生命风险的稳定性，寿险经营中的巨灾风险较少，稳定性较好，因此再保险运用较少，保险公司主要对大额保单和次标准体保险进行再保险安排。（二）均衡保费制,均衡保险费,均衡纯保费,风险保险费(自然保险费)用于对被保险人当年死亡给付储蓄保险费累积形成责任准备金，用于对被保险人未来给付,均衡附加费用于保险公司当年各项营业管理费开支,图6-1均衡保险费结构示意图,采用均衡保费制，在自然保险费基础上加入了利率因素，相应减少了投保人的保费负担；而且储蓄保险费使寿险保单具有现金价值，被保险人具有领取退保金、改保其他保险和申请贷款等多种权利。（三）合同的长期性由于生命风险的稳定性及采用均衡保费制，寿险合同一般在5年以上，属中长期保险。由于保险人不能随意解除合同，被保险人可以获得较为稳定的保险保障。而人意险和健康险由于其风险不甚规则，需要及时调整费率，故不宜按长期合同承保。,长期性特点使寿险经营易受外界因素影响：（1）利率因素。保单预定利率是影响保险价格的因素之一，保险公司要承担利率风险。当市场利率逐步提高时，可能导致退保风潮。（2）通货膨胀因素。持续的通货膨胀会导致寿险实际保障水平的下降，从而抑制人们对长期寿险的需求。（3）预侧因素的偏差。寿险精算根据以往的统计资料，考虑今后的变动趋势，以预定死亡率、预定利率、预定费用率为基准计算保费；实际经营结,果与预定“三率”往往出现偏差，形成死差益/损、利差益/损、费差益/损，直接影响保险经营成果。预测很关键，但也有难度，时间越长，预测的难度和偏差可能越大。（四）保单的储蓄性均衡保费制使寿险保单具有保障与储蓄双重性质，特别是终身寿险、两全寿险和年金保险，储蓄性更强，因此大部分寿险保单具有现金价值。所谓现金价值（cashvalue），是某一特定保单项下所拥有的实际价值，它是已缴保费扣除代理人佣金、,保险公司管理费以及已承担风险的纯保费后保单储蓄积存的价值，本质上是所积存的溢收性纯保费及其利息。（五）精算基础人寿保险保费的计算依据三个基本要素：预定死亡率、预定利率和预定费用率；责任准备金的提存以均衡保险费和自然保险费的差异为基础，并依实际情况进行修正。而意外伤害保险和健康保险属于非寿险，其费率计算和责任准备金计提方法等精算基础与财产保险类似，却与人寿保险不同。,二、普通人寿保险普通寿险即传统寿险，是固定保额、固定保费，一般具有保障与储蓄双重性质的人寿保险，它分为死亡保险、生存保险和两全保险三种。（一）死亡保险1.定期寿险（termlife）即定期死亡保险，是以被保险人在约定期限内发生死亡（内外因）作为保险金给付条件的人寿保险。定期寿险有以下特点：（1）保费低廉，保障作用较大；,（2）不具有储蓄因素，是一种纯保障性质的寿险业务，保单无现金价值或红利；（3）逆选择问题突出（职业、健康方面）；（4）可续保性,不需提供可保性证明;（5）可转换权，使保单转换成为终身寿险或其他含现金价值保单而不需提供可保性证明。定期寿险的作用：适用于低收入而需要保障的人群购买；用于补充终身寿险或两全保险保额的不足；作为改善信用的有效手段。2.终身寿险（wholelifeinsurance）,即终身死亡保险，是一种不定期的死亡保险，保险人对被保险人负责到其死亡或生命表终极年龄为止。终身死亡保险有以下特点：（1）提供终身保障，给付的时间不确定；（2）费率高于定期寿险，保单具有现金价值；（3）保单灵活性强，可转换为缴清保险(paid-upinsurance)、定期寿险、年金保险等。根据保费缴付期长短的不同，终身寿险可分为普通终身寿险（终身缴费）、限期缴费终身寿险和趸缴保费终身寿险。,（二）生存保险1.定期生存保险以被保险人在保险期满时仍然生存作为给付保险金条件的保险。如果被保险人在保险期限内死亡，则没有任何给付，也不退还保险费，死者的保险费由生存到约定年限的被保险人享有。其特点为：（1）以生存率为依据计算保险费，保费较高，储蓄性较强。（2）保险的主要目的是为被保险人提供一笔基金以满足其一定时期之后子女教育、生活、养老等特定需要。,2.年金保险（annuityinsurance）年金是定期的有规律的收付款项的方法。年金保险是用年金方法给付保险金的人寿保险，即以被保险人生存为条件，由保险人按合同规定对被保险人分期给付一定年金的一种人寿保险。年金保险是生存保险的特殊形态，其特点如下：（1）年金保险是养老的最好方式，是为被保险人的长寿提供终身收入的保障。（2）年金保险依据年金生命表计算保险费。年金与年金保险有以下多种分类：,依支付条件分为生命年金与确定年金。依支付期限分为定期年金与终身年金。依支付开始时期分为即期年金与延期年金。依支付日期分为期首付年金与期末付年金。依支付金额分为定额年金与变额年金。依年金受领者人数分为个人年金与联合年金、联合及生存者年金(给付额调整)、最后生存者年金(给付额不变)。依年金支付责任分为保证年金与非保证年金。依缴费方式分为趸缴年金与期缴年金。,以上是关于年金与年金保险的理论划分，现实中的年金保险均为复合型年金。例如，退休年金是一种典型的终身养老年金保险，投保人在职期间按年缴纳保险费，退休后每年领取一定年金直至死亡。按以上年金保险的分类，它属于生命年金、终身年金、延期年金、期首付年金、个人年金、非保证/保证年金、期缴年金组合形成的复合型年金保险。（三）两全保险（endowmentinsurance）又称生死合险，是指被保险人无论在保险期内死亡还是满期生存，保险人都给付保险金的一种人,寿保险。两全保险的特点如下：(1)是定期死亡保险与定期生存保险二者的结合，保障全面，给付责任确定，具有保障与储蓄双重性质。(2)依据生存率和死亡率计算保费，费率较高。(3)保单价值分为两部分：递减的保障成分与递增的储蓄成分，二者组合总是等于保险金额。(4)具有保障、储蓄（半强制性）、养老等多重效用。,三、特种人寿保险特种人寿保险是在普通寿险基础上，根据投保人的各种不同需要而设计搭配的混合寿险品种。特种寿险的品种很多，以下介绍几种典型产品。（一）家庭收入保险通常由有家庭负担的年轻夫妇（投保人和被保险人）为其子女（受益人）购买，在被保险人过早死亡的情况下，保险公司向其抚养的子女按月提供年金（一般按保险金额的1%4%）作为生活费用直至保险期满（保险期限一般为10、15、20年）；此外，如果被保险人在保险期限内死亡，保险公司在,保险期满时还给付相当于保险金额的保险金（若有附加特约可在被保险人死亡时立即给付死亡保险金）。如果被保险人在保险期满后死亡，保险公司也可按保险金额给付保险金，甚至给付被保险人临终时的医疗费用和丧葬费用，但前提是保单所有人要继续缴付保险费。家庭收入保险单是终身寿险和保险金额递减的定期寿险的混合。终身寿险负责不论被保险人何时死亡都给付保险金；定期寿险负责当被保险人在保险期内死亡时向其受益人给付年金。,（二）简易人身保险（industriallifeinsurance）是一种适合工薪阶层的人寿保险。保险责任包括两全保险附加意外伤害保险。简身险的特点：（1）保险期限、保险费、保险金额标准化；（2）低保额、低保费、缴费次数频繁；（3）免于体检，但须健康审查；（4）保险费率高于普通寿险。近年来，我国对简身险进行升级改造，在农村试行新简易人身两全保险，成为农村小额保险的主要险种之一。,（三）信用人寿保险(creditlifeinsurance)信用人寿保险是建立在信用关系基础上的一种保额递减的定期寿险，适用于短期信贷和分期付款的消费信贷。它可以由债务人或债权人投保；债务人为被保险人，债权人（银行、财务公司等）为受益人。保险金额以贷款本息为限，并且随着贷款的分期偿还而逐渐减少，到保险期满时为零。当债务人未偿清贷款之前死亡或全部丧失工作能力的情况下，保险公司负责偿还未偿还的贷款余额；当债务人偿清全部贷款本金和利息时，保险责任终止。,四、新型人寿保险20世纪70年代以来，为应对严重的通货膨胀挑战，欧美寿险公司探寻出路，创新产品，推出了带有投资性质的新型寿险产品。与传统寿险比较，固定保额变为变动保额；保险人单方面承担利率风险变为由被保险人或保险双方承担投资风险。新型寿险满足了市场需要，也使保险人摆脱了经营困境。（一）投资连结保险美国称为变额寿险(variablelifeinsurance)，新加坡、中国大陆称为投资连结保险(investment,-linkedlifeinsurance),是一种保额随其单独资产运用账户投资收益的变化而变化的人寿保险。它为各国寿险业对付通货膨胀而进行的险种革新奠定了基本模式。我国近年来开办的投资连结保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。投连险的投资账户必须是资产单独管理的资金账户。投资账户划分为等额单位，单位价值由单位数量及投资账户中资产的市场价值决定。投保人可,以选择不同资产组合的投资账户，保单现金价值与单独投资账户（“基金”）资产相匹配。投连险的保险费一部分用于保障，另一部分用于投资，还要扣除初始费用、买入卖出差价、保单管理费、资产管理费、手续费等。保险责任与传统产品类似，一般包含死亡、生存、残疾等基本责任，还可附加失能保险金、重大疾病等保险责任。死亡保险金设计方法有两种：方法A是给付保险金额和投资账户价值两者较大者；方法B是给付保险金额和投资账户价值之和。,投资连结保险险的特点：保证最低死亡给付金额(风险保额死亡保险金与投资账户价值之差，我国规定不低于保单账户价值的5%)；给付金额不确定，取决于投资账户的投资收益;所有投资风险转嫁给客户，没有最低收益承诺。（二）万能寿险(universallifeinsurance)是一种缴费灵活、保额可调整、透明度高、非约束性的寿险产品。万能保险的特点：投保人在缴纳一定的首期保费后，可以按自己的意愿选择不定期、不定额的,缴纳保费，有时甚至可以停缴保费。所缴保费一部分用于保障，一部分用于投资，相应的风险保额和保单现金价值分别计算，二者随缴纳保费、费用扣除（与投连险不同的是无买入卖出差价和资产管理两项费用）、死亡率、投资收益的变化而变化，死亡给付额也由风险保额和现金价值两部分组成。保障额度和投资额度的设置主动权在客户，二者可根据客户在不同时期的需求变化进行调整。保险公司提供最低保证利率，对被保险人提供投资回报的（月）结算利率不得低于最低保证利率，保险人,实际承担了部分投资风险。可为每位客户设置个人账户，保单所有人可以查询保费如何在各种保单要素之间进行分配，保险公司每年为客户提供一份财务报告书。（三）变额年金(variableannuity)变额年金是一种年金给付额随分立账户资金投资收益变化而变化的年金保险。变额年金采用延期年金形式，其运行过程分为积累期间和给付期间。变额年金的投资账户中包含较大比例的权益类,资产以获得较高的收益，也会配置一定比例的固定收益类资产和流动性资产来保证投保者的基本收益。普通年金保险兼具保障与储蓄性质；分红养老年金产品的给付额度为固定金额加分红，对未来的通货膨胀并没有调整；变额年金保险兼具保障与投资性质，在一定程度上可以降低通货膨胀带给投保者的压力。由于变额年金兼顾养老、投资和抗通胀的特点，并能保证投保人的最低收益，因此，变额年金成为国际养老保险市场的主流产品。在美国，个人寿险年金产品的80%属于变额年金产品，不仅,满足了客户的投资需求，还使客户获得税收优惠。在我国，变额年金的试点将会丰富我国个人养老保险产品市场，为居民购买个人养老保险产品提供更多选择。变额年金相关链接在定额年金中，保险公司承担生存率、费用和投资风险，把资金大部分投资于有稳定收益的债券。在变额年金中，保险公司只承担生存率和费用波动带来的风险，年金领取人需承担投资风险。变额年金也是一种证券，保险公司不保证投资收益率和,定期给付金额，因此，变额年金和变额寿险一样，在美国受保险法和证券法双重监管。中国保监会2010年制订了变额年金保险管理暂行办法，对变额年金设置了四种类型的最低保证利益：最低身故利益保证(GMDB)在被保险人死亡时，受益人可以获得最低身故金和保单账户价值之间的较高者；最低满期利益保证(GMMB)在保险期满时，受益人可以获得最低满期保险金和保单账户价值之间的较高者；最低年金给付保证(GMIB)在保单签发时，就确定将来年金领取的最低标准；最低累计利益保证（GMAB）在预定的提存日期，客户可以领取保证价值和保单账户实际价值之间的较,高者，并且可以一次性领完。参与变额年金的公司可以在以上四种产品中选择一种报批，且只限一种。保险公司提供的最低利益保证不是免费的,暂行办法规定：保险公司可以为提供最低保险利益保证而收取一定费用，以补偿保险公司承担的保底风险。根据暂行办法，保险公司可以通过两种管理模式控制风险：内部组合对冲模式和固定乘数平衡模式。内部组合对冲模式，是在美国、日本等地保险公司通用的对冲模式上加以改变而来。在对冲模式下，保险公司会向投保人提供若干个基金账户，有权益类投资基金，也有固定收益投资基金。固定乘数平衡模式，是目前台湾、香港、东,南亚等地保险公司采用的管理模式，是指根据投资乘数、价值底线等参数，动态地调整投资账户中风险资产（股票、证券投资基金等）和无风险资产间的投资比例，以达成最低保险利益保证的模式。通过这种模式管理的变额年金产品，客户没有投资品的选择权，买入、卖出基金都由保险公司完成。（四）分红保险分红保险是传统寿险加分红的准投资型产品，是世界各国寿险公司规避利率风险，保证稳健经营的有效手段。分红保险产品必须分设账户，独立核算。,1.分红保险的主要特点(1)保单持有人享受经营成果。分红保险在取得合同规定的保险保障外，在我国，保监会规定保险公司每年至少要将可分配盈余的70%以红利形式分配给客户。当年盈余与当年可分配盈余的差额为红利准备金，用于年度间平滑红利。(2)客户承担一定的投资风险。分红保险给客户的投资利益包括预定利率和红利两部分，红利是不确定的，取决于保险公司分红保险经营成果。保险公司和客户在一定程度上共同承担了投资风险。,(3)定价的精算假设比较保守。由于寿险公司要将大部分盈余以红利形式分配给客户，保守的精算假设既可使保险公司在一定程度上规避经营风险，又不会损害客户利益。(4)保险给付、退保金中含有红利。分红保险的被保险人身故后或满期给付时或退保时领取的保险金或退保金均含有累积红利和利息。2.分红保险的红利来源分红保险的红利是由多因素决定的，最主要的因素是死差益、利差益和费差益。,死差益是由于实际死亡率小于预定死亡率而产生的利益。利差益是保险公司实际投资收益率高于预定利率而产生的利益。费差益是保险公司实际营业费用率低于预定费用率所产生的利益。五、人寿保险合同常用条款（一）不可抗辩条款（incontestableprovision）又称不可争条款，其基本内容是人身保险合同,生效满一定时期（我国为两年）之后，就成为无可争议的合同，除非投保人停止缴纳续期保险费，保险人将不得以投保人在投保时违反最大诚信原则为由主张保险合同无效或拒绝给付保险金。不可抗辩条款也适用于合同复效时。不可抗辩条款是维护投保方利益、限制保险人滥用权力的一项制度。（二）年龄或性别误告条款（misstatementofageorsex）年龄及性别是人寿保险中确定保险费的基本依,据,一旦误告将造成投保人多付或少付保险费。条款基本内容：在被保险人的真实年龄符合合同约定的年龄限制的前提下，如果投保人在投保时错误地申报了被保险人的年龄或性别，保险合同并不因此而无效，但保险事故发生时，保险人可以按照投保人实际缴纳的保险费和被保险人的真实年龄调整保险金数额或退还保险费。调整方法如下：(1)投保人少付保费的处理。保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者调整给付金额。实际给付保险金保险金额实缴保费/应缴保费,(2)投保人多付保费的处理。按照我国保险法规定，保险人应将多收的保险费退还投保人，而不能调整保险金额。（三）宽限期条款（graceperiod）条款基本内容：在分期缴费的人寿保险中，如果投保人未按时缴纳第二期及以后各期的保险费时，在宽限期（我国为60天）内保险合同仍然有效，如果发生保险事故，保险人仍予负责，但要从保险金中扣除当期所欠的保险费。,（四）复效条款（reinstatementclause）对于分期缴费的寿险合同，如果投保人超过宽限期仍未缴费，将使保险合同中止并失效。合同中止后的一定时期内（我国为两年），投保人可以向保险人申请复效，经保险人审查同意后，由投保人补缴失效期间的保费和利息，保险合同即恢复效力。复效必须满足以下四个条件：(1)自保单失效之日起两年内提出复效申请；(2)被保险人须符合可保条件或提供可保性证明以防范逆选择；,(3)投保人未曾办理退保手续和领取退保金；(4)投保人须补缴保单失效期间的保费和利息。（五）自杀条款（suicideprovision）自杀是故意用某种手段终结自己生命的各种行为。构成法律意义上的自杀必须具备主观故意与客观行为两个条件,如失足落水并非自杀。条款基本内容：在包含死亡责任的寿险合同中，保险合同生效后的一定时期内（我国为两年）被保险人因自杀死亡属于除外责任，保险人不给付保险金，但对投保人已支付的保险费，保险人退还,其保单现金价值。保险合同生效满一定期限之后被保险人因自杀死亡，保险人承担保险责任，按照约定的保险金额给付保险金。（六）不丧失价值任选条款（nonforfeiturevaluesandoptions）人寿保险合同生效满一定时期后，保单中会形成现金价值，这笔资金归被保险人所有，而不能被保险公司“没收”。不丧失价值任选条款一般可以提供以下三种方式供投保人选择：(1)中途退保，领取退保金(surrendervalue);,(2)将原保险单改为缴清保险单；(3)将原保险单改为展期保险(extendedinsurance)单。（七）保单贷款条款(policyloanprovision)寿险合同生效满一定期限（一年或两年）后，投保人可以保单为质押向保险人申请贷款，贷款金额应低于保单现金价值或退保金(预留利息空间),投保人应按期归还贷款并支付利息。如果在归还贷款之前发生了保险事故或退保，保险人要从保险金或退保金中扣除贷款本息。当贷款本息达到现金价,值或退保金数额时，保险合同即行终止。（八）自动垫缴保费条款(automaticpremiumloanprovision)保险合同生效满一定期限（通常是两年）后，如果投保人超过宽限期仍未缴纳保险费，保险人则自动以保单现金价值垫缴保险费。在垫缴保险费期间如果了发生保险事故，保险人从应给付的保险金中扣除垫缴的保费和利息。当垫缴的保费及利息超过保单现金价值时，保险合同终止。,第三节意外伤害保险,一、意外伤害保险的有关概念（一）意外事故三要素（1）外来原因造成的。即被保险人身体外部原因作用引起的。特例：食物中毒死亡，外因属近因。（2）意外发生的。指非所预见、非所意图、非本意的事故。特例：见义勇为所致伤残或死亡，应属意外发生。（3）突发性的。即事故的原因与伤害后果之间具有直接的瞬间的关系。,（二）人身伤害三要素由于意外事故造成被保险人身体受到侵害的客观事实人身伤害。人身伤害应具备三要素：（1）致害物。包括：器械伤害，如机动车辆、劳动工具、凶器等；自然伤害，如气温、暴风雨、洪水、冰雹、雷电等；化学伤害，如酸、碱、有毒气体等；生物伤害，如野兽、花粉等。（2）侵害对象被保险人的身体。仅限于生理上的伤害，不包括精神上、权利上的侵害。（3）侵害事实。指致害物以一定的方式破坏性,的接触或作用于被保险人身体的客观事实。侵害方式有碰撞、坠落、跌倒、坍塌、淹溺、灼烫、火灾、爆炸、辐射、中毒、触电、掩埋、倾覆等。二、意外伤害保险的种类1.普通意外伤害保险意外伤害发生原因、地点广泛，无特别限制，保险期限多为一年。如学生平安保险。2.特种意外伤害保险意外伤害有特定时间、地点、原因限制。如航空人身意外伤害保险、旅游场所人身意外伤害保险等。这种保险期限一般很短。,意外伤害保险的运用形式灵活，可以是单独险种，也可以与其他险种组合，或作为某种人身险的附加险。意外伤害保险一般可附加承保医疗费用。三、意外伤害保险合同内容（一）保险责任1.承保风险与除外风险（1）除外风险。被保险人酒后驾驶机动车、吸毒；投保人对被保险人的故意杀/伤害；从事潜水等高风险运动；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核辐射或核污染等。（2）承保风险。因原因广泛，无法一一列举，,应按意外伤害的要素条件具体确定保险责任范围。（3）特约承保风险。对被保险人从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动，须经特约并加费方可承保。2.赔付范围被保险人死亡、残废、意外伤害医疗费用。（二）保险期限与责任期限意外伤害保险要求意外伤害事故发生在保险期限内，被保险人死亡、残废的发生不超过规定的责任期限，保险人承担给付保险金责任。,责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指从被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限（90180天）内发生的死亡或残废，保险人承担责任。责任期限可能在保险期限以内，也可能超越保险期限。意外伤害保险中引入责任期限的概念主要基于意外伤害保险的保险责任的特殊性。,保险合同期限,责任期限,出险,保险期限与责任期限示意图,图6-2：,（三）赔付方式死亡保险金：定额给付。残废保险金保险金额残废程度百分率如果在一次意外伤害事故中被保险人多处致残，或在整个保险期限内发生多次意外伤害事故，保险金的给付累计达到保险金额时，保险合同即行终止。,延伸阅读：中国保险行业协会、中国法医学会联合发布人身保险伤残评定标准（2013.6.8中国经济网）2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了人身保险伤残评定标准，该标准将成为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。根据中国保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知，人身保险伤残评定标准将以保险行业自律方式在全行业推广使用。从2014年1月1日起，各公司将按要求使用新标准。,新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了充分“扩容”。覆盖范围方面，新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目；由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了新标准的保障范围。在残疾等级设置方面，原标准为7个伤残等级34项，而新标准则扩展增加至10个伤残等级共281项伤残条目。特别是新增加的原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障有100余项，将大幅增加对保险消费者的残疾保障程度。,第四节健康保险,一、健康保险的概念（一）关于健康保险责任范围的中美比较中国保险责任美国意外伤害保险死亡医疗保险（外因）伤残医疗及护理费用健康保险失能收入损失失能收入保险（内因）,健康保险(内外因),长期护理保险,我国由于寿险不发达，意外伤害险和健康险均可包含死亡、伤残和医疗费用责任，区别在于外因和内因；对于伤残是一次性给付的。美国由于寿险很普及，健康险无须承保死亡责任，而是承保意外伤害或疾病（内外因）导致的医疗及护理费用和收入损失；对于残疾收入损失定期给付保险金。（二）疾病的定义构成健康保险的疾病必须具备两个条件：（1）疾病是由于身体内在的生理变化所致，而非外来原因造成的；,（2）疾病是偶发的，而非先天性原因或生理缺陷，也非正常出现的生理机能减退。（三）失能的定义失能指由于意外伤害或疾病不能从事特定工作而导致的收入损失。不同保险公司对于失能有两种定义：“原有职业”定义。指被保险人因意外伤害或疾病，不能正常从事其原有职业而导致的全部或部分失能。“任何报酬性职业”定义。指被保险人因意外伤害或疾病，不能从事与他的教育、训练及经验相关的任何职业而导致的全部或部分失能。,二、健康保险的特征（一）精算技术健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间，费率的计算以保险金额损失率为基础。有四种基本的费率计算原则：1.统一费率原则费率不以年龄的变化而变化，或在较大的年龄档次间所有被保险人适用统一费率。这种方法一般在赔付率与年龄关系不大的条件下采用。,2.阶梯费率原则被保险人在不同的年龄段内缴纳不同的保险费，费率随年龄段呈阶梯形式。3.逐年变动费率原则费率随损失率的变化逐年调整，这种方法一般适用于医疗费用保险。4.均衡保险费原则与一般寿险的均衡保险费原理相同，每年收取等额保险费，要求逐年建立准备金以应付未来责任。,对于短期健康保险往往采用非寿险方式计提责任准备金；对于长期健康保险，其损失发生的概率与年龄有关，采用寿险方式计提责任准备金。（二）健康保险的给付医疗费用型健康保险适用补偿原则，是补偿性的给付；定额给付型健康保险不适用补偿原则，保险金的给付与实际损失无关。（三）经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素比人寿保险复杂，逆选择和道德风险更加突出。,此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，保险公司很难控制。（四）成本分摊由于健康保险经营风险大、医疗费用不易控制和难以预测的特性，保险人对医疗保险给付责任通常设有免赔额、比例给付和最高赔偿限额等成本分摊条款，以控制经营风险。三、健康保险的种类（一）医疗保险（medicalinsurance）又称医疗费用保险，是指以保险合同约定的医,疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。在我国，医疗保险也可以承保被保险人因疾病和意外伤害死亡后支出的丧葬费用和遗属津贴，以及因分娩而意外死亡责任。医疗费用包括门诊、住院、检查、药品、手术、护理等费用。根据医疗费用保障范围的大小，医疗保险的主要类型有普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险等。,（二）疾病保险（sicknessinsurance）承保被保险人在保险有效期间罹患合同约定的疾病时，保险人按照保险金额定额给付保险金而不论被保险人实际支出的医疗费用以及是否死亡。常见的疾病保险有重大疾病保险和特种疾病保险。根据中国保险行业协会2007年制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范，该险种可保25种常见重大疾病，其中，恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病6种重大疾病成为必保疾病。,相关链接中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)发布（2013.12.4中国保险报）重疾表（6病种经验发生率男/女表；25病种经验发生率男/女表）的发布，改变了我国保险业一直缺乏重大疾病发生率数据的状况，为保险公司在重大疾病相关保险的正常费率厘定和准备金提取方面提供了可靠的依据。重大疾病保险与“重疾表”关系最为密切。重大疾病保险是健康保险的一种，但在一些方面与典型的健康保险又有一定的区别。典型的健康保险因为医疗费用以及事故发生概率的不确定性较强，所以多以一年期的短期保单为主。,重大疾病保险更像寿险，而重疾表对于重大疾病保险的意义就好比是生命表对于寿险的意义，其重要性可想而知。如果没有高质量的重疾表，计算长期均衡保费势必会产生较大的误差，如果费率偏低，可能会使赔付率过高，使保险公司亏损；如果费率偏高则无法使人们产生较大的购买动机，也有损于保险消费者的利益。重疾表的发布奠定了重疾险发展的基础，有利于重疾险的长期健康发展。与重疾险不同，虽然大病保险采用向商业保险机构购买保险的形式，但其仍属于社会保险的范畴，保障对象为城镇居民医疗保险和新农合的参保(合)人。大病保险要“遵循收支平衡、保本微利”的原则，需要对支出进行科学的测算，而重疾表也能够为其提供一个重要的参考。,（三）失能收入损失保险（disabilityincomeinsurance）是指以保险合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或中断分期定额给付保险金的保险。丧失工作能力不仅使人们的收入中断，还可能增加其支出。该保险可以为被保险人在丧失工作能力期间分期给付保险金以提供经济保障，但不承担被保险人在丧失工作能力期间的医疗费用。,（四）长期护理保险（long-termc