8第八章-人身保险 (1)

保险学,第八章人身保险,第一节人身保险概述,一、人身保险的概念及特征人身保险指以人的寿命（或称为生命）或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务。（一）人身风险的客观性人身风险客观存在，而且符合理想的可保风险的条件：1.风险是可以预测的2.损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小3.有众多的同类暴露单位4.损失发生是不可预料的,第一节人身保险概述,（二）损失均摊、均衡保费按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费称为自然保费。如果假设死亡支付发生在期末，则其计算公式为:,自然保费刚好用于当年的死亡给付，没有积累,使寿险经营每年达到平衡。,第一节人身保险概述,由于死亡率是逐年递增的，因此自然保费也是逐年增加的，且增加速度越来越快，给寿险经营带来困难，表现为：削弱了人寿保险的社会效益。容易出现逆选择。为了解决这一矛盾，人寿保险多采用均衡保费代替年年更新的自然保费。均衡保费是指投保人在保险年度内的每一年所缴保费相等。均衡保费与自然保费在数值上有很大差别。,第一节人身保险概述,表8-1自然保费与均衡保费的比较,第一节人身保险概述,（三）风险同质性也称为风险均等原理。风险同质性原理就是指每个风险单位发生损失的机会是相等的。影响风险同质性的因素主要有：年龄；性别；职业；健康状况；体格；居住环境；家族病史；生活习惯；以往病史；个人爱好等。,二、人身保险的分类（一）人寿保险（二）健康保险（三）意外伤害保险,第一节人身保险概述,第二节人寿保险,一、人寿保险的特征（一）生命风险的特殊性（二）保险标的的特殊性（三）保险利益的特殊性（四）保险金额的确定与给付的特殊性（五）保险期限的特殊性,第二节人寿保险,1.利率因素人寿保险的长期合同中一般都有预定利率假设，利率因素则会产生很大的影响，时间越长，利率的影响越大。,表8-2不同利率、不同期限的积累值比较,第二节人寿保险,2.通货膨胀因素传统寿险的最主要特征是固定利率和固定给付，因此持续的通货膨胀会导致人寿保险实际保障水平的下降。,表8-3通货膨胀与货币价值表,3.预测因素的偏差人寿保险合同的长期性使保险公司对于未来因素的预测变得十分困难，如死亡率因素、利率因素、费用因素、失效率因素等。,第二节人寿保险,第二节人寿保险,二、人寿保险的主要类型（一）普通型人寿保险1.定期寿险定期寿险是指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为固定年限的人寿保险。对于被保险人而言，定期寿险最大的优点是可以用极为低廉的保险费获得一定期限内较大的保险保障。其不足之处在于若被保险人在保险期限届满仍然生存，则不能得到保险金的给付，而且已交纳的保险费不再退还。,平安幸福定期保险（A）第四条保险期间本保险为定期保险，保险期间由投保人和本公司约定并于保险单上载明。本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同约定终止时止。,第二节人寿保险,第二条保险责任在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效日起一年内因疾病身故，本公司按保险金额的10给付“身故保险金”，并无息返还所交保险费，保险责任终止。被保险人因意外伤害事故身故或于本合同生效日起一年后因疾病身故，本公司按保险金额给付“身故保险金”，保险责任终止。前述所称“所交保险费”，趸交时指按给付当时保险金额及原投保年龄确定的趸交保险费，期交时指按给付当时保险金额及原投保年龄确定的年交保险费。,第二节人寿保险,第二节人寿保险,2.终身寿险终身寿险是指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为终身的人寿保险。终身寿险是一种不定期的死亡保险，即保险合同中并不规定期限，自合同有效之日起，至被保险人死亡止。终身保险最大的优点是可以得到永久性保障，而且有退费的权利，若投保人中途退保，可以得到一定数额的现金价值（或称为退保金）。终身保险按照缴费方式可分为：（1）普通终身保险，保险费终身分期交付。（2）限期缴费终身保险，其保险费在规定期限内分期缴付，期满后不再缴付保险费，但仍享有保险保障。缴纳期限可以是年限，也可以规定缴费到某一特定年龄。（3）趸缴终身保险，在投保时一次全部缴清保险费，也可以认为是限期缴费保险的一种特殊形态。,平安祥福终身保险（A）第五条保险期间本保险的保险期间为终身。本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同约定终止时止。,第二节人寿保险,第三条保险责任在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效日起一年内因疾病身故，本公司按保险金额的10给付“身故保险金”，并无息返还所交保险费，保险责任终止。被保险人因意外伤害事故身故或于本合同生效日起一年后因疾病身故，本公司按保险金额给付“身故保险金”，保险责任终止。前述所称“所交保险费”，趸交时指按给付当时保险金额及原投保年龄确定的趸交保险费，期交时指按给付当时保险金额及原投保年龄确定的年交保险费。,第二节人寿保险,第二节人寿保险,3.两全保险两全保险是指在保险期间内以死亡或生存为给付保险金条件的人寿保险，也称为生死合险，是将定期死亡保险和生存保险（生存保险是指以被保险人在保险期满时仍生存为给付保险金条件的人寿保险）结合的保险形式。两全保险是储蓄性极强的一种保险。两全保险的纯保费由危险保险费和储蓄保险费组成，危险保险费用于当年死亡给付，储蓄保险费则逐年积累形成责任准备金，既可用于中途退保时支付退保金，也可用于生存给付。,国寿福馨两全保险第四条满期年龄及保险期间满期年龄分五十、五十五、六十、六十五周岁四种，投保人可选择其中一种作为本合同的满期年龄。保险期间为本合同生效之日起至被保险人生存至约定满期年龄的生效对应日止。第五条保险责任在本合同有效期间内，本公司负以下保险责任:一、被保险人生存至约定满期年龄的生效对应日，本公司按保险单载明的保险金额给付满期保险金，本合同终止。二、被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金，本合同终止。,第二节人寿保险,国寿福瑞两全保险第四条保险期间保险期间分五年、十年、十五年、二十年四种，投保人可选择其中一种作为本合同的保险期间，但保险期满时被保险人的年龄不得超过七十周岁。第五条保险责任在本合同有效期间内，本公司负以下保险责任:一、被保险人生存至保险期满的生效对应日，本公司按保险单载明的保险金额给付满期保险金，本合同终止。二、被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金，本合同终止。,第二节人寿保险,第二节人寿保险,4.年金保险年金保险是指以生存为给付保险金条件，按约定分期给付生存保险金，且分期给付生存保险金的间隔不超过一年（含一年）的人寿保险。分类：按缴费方式：趸缴年金和期缴年金按被保险人数：个人年金、联合年金、最后生存者年金和联合及生存者年金按给付额是否变动：定额年金和变额年金。按给付开始日期：即期年金和延期年金。按给付方式(或给付期间)：终身年金、最低保证年金和定期生存年金。其中，最低保证年金又分为确定给付年金和退还年金两种。,第二节人寿保险,（二）新型人寿保险1.投资连结保险（变额寿险）（1）投资连结保险的含义中国监管规定中定义的投资连结保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。该投资账户必须是资产单独管理的资金账户。投资账户应划分为等额单位，单位价值由单位数量及投资账户中资产或资产组合的市场价值决定。投保人可以选择其投资账户，投资风险完全由投保人承担。除有特殊规定外，保险公司的投资账户与其管理的其他资产或其投资账户之间不得存在债权、债务关系，也不承担连带责任。,第二节人寿保险,投资连结保险产品的保单现金价值与单独投资账户（或称“基金”）资产相匹配，现金价值直接与独立账户资产投资业绩相连，一般没有最低保证。不同的投资账户，可以投资在不同的投资工具上。,第二节人寿保险,（2）投资连结产品的主要特征投资账户设置投连险均设置单独的投资账户。保险公司收到保险费后，按照事先的约定将保费的部分或全部分配入投资账户，并转换为投资单位。投资单位有一定的价格，保险公司根据保单项下的投资单位数和相应的投资单位价格计算其账户价值。保险责任和保险金额投资连结保险的保险责任与传统产品类似，一些产品还加入豁免保险费、失能保险金、重大疾病等保险责任。在死亡保险金额的设计上，存在两种方法：一种是给付保险金额和投资账户价值两者较大者（方法A），另一种是给付保险金额和投资账户价值之和（方法B）。,第二节人寿保险,风险保额死亡风险保额是指有效保额减去账户价值。保险费一种交费方式是在固定交费基础上增加保险费假期，另外还允许投保人在交纳约定的保险费外，随时再支付额外的保险费。另一种方式是取消了交费期间、交费频率、交费数额的概念。费用收取根据保监会的规定，投资连结保险产品仅可收取以下费用：初始费用、买入卖出差价、风险保险费、保单管理费、资产管理费、手续费和退保费用。,平安世纪理财投资连结保险【责任条款】第二条保险责任在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：一、身故保险金被保险人在保险期间内身故，本公司根据本合同项下的投资单位价值总额或者保险金额，取二者中金额较大者，给付身故保险金，本合同终止。本合同项下的投资单位价值总额根据本公司收到被保险人死亡证明书后的下一个资产评估日的投资单位卖出价和本合同项下的投资单位数计算。二、全残保险金三、豁免保险费四、满期保险金五、满期特别给付金,第二节人寿保险,投资单位指本公司投资帐户资产的计量单位。买入价指本公司分配保险费进入投资帐户时每一投资单位的价格。卖出价指本公司将投资单位转为现金时每一投资单位的价格。【一般条款】第一条投资帐户投资帐户的资产以投资单位计量。每期保险费中转入投资帐户的部分，均按投资单位买入价计算相应的投资单位数。第三条投资单位价格投资帐户中的投资单位价格分为买入价和卖出价。投资单位买入价由本公司决定，但不得高于（略）投资单位卖出价由本公司决定，但不得低于（略）,第二节人寿保险,第四条投资单位数量确定本公司按照本合同的规定，确定每期保险费转入投资帐户的金额并计算相应的投资单位数，计算方法如下：（略）投保人延迟交付保险费时，投资单位的买入价为保险费实际收到日的下一个资产评估日的投资单位买入价。第五条投资帐户资产管理费本公司在每个资产评估日收取投资帐户资产管理费，收取标准为：（略）投资帐户资产管理费收取比例根据投资帐户资产类型确定，但每月最高不超过0.2%。,第二节人寿保险,第二节人寿保险,2.万能保险（1）万能保险的含义“万能”并非“无所不能”的意思,而是指“灵活可调”之意。万能保险是一种缴费灵活、保额可调整，非约束性的寿险。万能保险的经营透明度高。保单持有人可以了解到该保单的内部经营。保单持有人可以得到有关保单的相关因素，如保费、死亡给付、利息率、死亡率、费用率、现金价值之间相互作用的各种预期的结果的说明。万能保险具有透明度的一个重要因素是其保单的现金价值与纯保险保额是分别计算的，即具有非约束性。纯风险保额与现金价值之和就是全部的死亡给付额。,第二节人寿保险,（2）万能保险产品的主要特征死亡给付模式万能保险主要提供A、B两种死亡给付方式，投保人可以任选其一。A方式是一种均衡给付的方式；B方式是直接随保单现金价值的变化而改变的方式。在A方式中，死亡给付额固定，风险保额每期都进行调整，使得风险保额与现金价值之和成为均衡的死亡给付额。如果现金价值增加了，则风险保额就会等额减少。在方式B中，规定了死亡给付额为均衡的风险保额与现金价值之和。如果现金价值增加了，则死亡给付额会等额增加。,第二节人寿保险,方式A均衡死亡给付：,均衡死亡给付,风险保额,现金价值,年龄,方式B均衡风险净值：,递增死亡给付,风险保额,现金价值,年龄,图8-1万能保险的死亡给付模式,第二节人寿保险,风险保额与投资连结保险相同。保费缴纳万能保险的投保人可以用灵活的方法来缴纳保费。只要符合保单规定，投保人可以在任何时间不定额地缴纳保费。,第二节人寿保险,万能账户及结算利率保险公司应当提供最低保证利率，且不得为负。保险公司应当万能保险设立万能账户，万能账户可以是单独账户，也可以是公司普通账户的一部分。费用收取初始费用、风险保险费、保单管理费、手续费、退保费用。,第二节人寿保险,友邦智尊宝终身寿险（万能型）（款）第三条保险合同的转换及基本保险金额的变更在本合同有效期内，投保人可根据本公司的规定，提出变更本合同基本保险金额的书面申请，经本公司同意并在本合同上批注后生效。第十一条身故保险金身故保险金等值于被保险人身故时的保险金额与身故时的个人帐户价值净值之和。个人帐户价值净值：等值于本合同的个人帐户价值扣除尚未偿还的借款及借款利息后的余额。,第二节人寿保险,第十六条个人帐户的价值本公司将自正式同意承保且收到足额首期保险费的次日起为本合同建立个人帐户。个人帐户建立时的个人帐户价值等于：应缴已缴基本保险费减去相应的初始费用，加上已缴趸缴额外投资保险费减去相应的初始费用，减去应缴保险合同费用。此后,续缴的基本保险费在扣除相应的初始费用后计入个人帐户，趸缴额外投资保险费在扣除相应的初始费用后计入个人帐户，保险合同费用于保险合同费用收取日从个人帐户中扣除，申请部分领取的个人帐户价值于领取时从个人帐户中扣除。个人帐户价值按当时的结算利率或特别结算利率累积，本公司至少每月对个人帐户价值结算一次，结算利率以及特别结算利率均不低于最低保证利率。,第二节人寿保险,初始费用：本公司在投保人所缴付的基本保险费和趸缴额外投资保险费进入其个人帐户前，从其中所扣除的费用。保险合同费用：该费用为风险保险费和保单管理费之和。风险保险费：本公司每月为被保险人提供身故保障利益而根据保险单上所载的标准体月风险保险费费率表所收取的保险费。本公司保留调整此项收费标准的权力，但最高以标准体最高月风险保险费费率表所列的相应最高限额为限。若经本公司核保本合同须按次标准体的规定加费，则加费比例以本公司最近一次所发的修订计划中所列的为准。保单管理费：为维持本合同有效，本公司每月向投保人收取的服务管理费。本公司保留调整此项收费标准的权力，但其调整幅度将不超过国家统计局公布的全国居民消费价格指数自上次保单管理费调整起的累计涨幅。,第二节人寿保险,第十三条基本保险费的缴付及宽限期在本合同有效期内，投保人应按照投保单或批注上所载的付费方式、缴费金额和缴费年限向本公司缴付基本保险费。在本合同有效期内，投保人可根据本公司的规定，提出变更本合同基本保险费的书面申请，经本公司同意并在本合同上批注后生效。,第二节人寿保险,第二节人寿保险,3.分红保险（1）分红保险的含义分红保险指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。（2）分红保险的主要特点保单持有人享受经营成果客户承担一定的投资风险定价的精算假设比较保守保险给付、退保金中含有红利,第二节人寿保险,（3）保单红利分红产品从本质上说是一种保户享有保单盈余分配权的产品，即将寿险公司的盈余按一定比例分配给保单持有人。分配给保户的保单盈余，即保单红利。利源盈余（或红利）的主要三个来源是利差益、死差益和费差益。红利分配红利的分配应当满足公平性原则和可持续性原则。保险公司每一会计年度向保单持有人实际分配盈余的比例不低于当年可分配盈余的70%。红利分配有两种方式：现金红利和增额红利。,平安鸿利终身保险（分红型）第三条保单红利在本合同有效期间内,本公司每年将根据分红保险业务的实际经营状况，按照保险监管机关的有关规定确定红利的分配。若本公司确定本合同有红利分配，则该红利将于保单周年日分配给投保人。,第二节人寿保险,平安鸿利终身保险（分红型）投保人在投保时可选择以下红利领取方式之一：一、累积生息：红利留存于本公司，按本公司每年确定的红利累积利率，以复利方式储存生息，并于本合同终止或投保人申请时给付。二、抵交保险费：红利用于抵交下一期的应交保险费，若抵交后仍有余额，则用于抵交以后各期的应交保险费。抵交保险费方式下红利余额不予计息。抵交保险费方式在交费期满后自动变更为累积生息方式。三、购买交清增额保险：依据被保险人的当时年龄，以红利作为一次交清保险费，按相同的合同条件增加保险金额。如投保人投保时未选择红利领取方式，则以累积生息方式办理。,第二节人寿保险,第三节意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念（一）意外伤害的含义意外伤害保险中所称意外伤害指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。1.伤害伤害亦称损伤，指被保险人的身体受到侵害的客观事实，由致害物（器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害）、侵害对象（被保险人的身体）、侵害事实三个要素构成。,第三节意外伤害保险,2.意外意外是就被保险人的主观状态而言。（1）被保险人事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生是被保险事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。（2）伤害的发生违背被保险人的主观意愿。3.意外伤害的构成意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。,第三节意外伤害保险,（二）意外伤害保险的定义意外伤害保险指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险有三层含义：必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。,第三节意外伤害保险,1.意外伤害保险的基本内容投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。2.意外伤害保险的保障项目（1）死亡给付（2）残废给付意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任，其派生责任包括医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。,第三节意外伤害保险,二、意外伤害保险的特征（一）保险金的给付保险事故发生时，死亡保险金按约定保险金额给付，残废保险多按保险金额的一定百分比给付。（二）保费计算基础意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的，认为被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或从事的活动，在其他条件都相同时，被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高，应交的保险费就越多。,第三节意外伤害保险,（三）保险期限意外伤害保险的保险期较短，一般不超过一年，最多三年或五年。（四）责任准备金年末末到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比（如40%、50%）计算，与财产保险相同。,第三节意外伤害保险,三、意外伤害保险的可保风险分析（一）不可保意外伤害不可保意外伤害，也可理解为意外伤害保险的除外责任，即从保险原理上讲，保险人不应该承保的意外伤害，如果承保，则违反法律的规定或违反社会公共利益。不可保意外伤害一般包括：1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。3.被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）后发生的意外伤害。4.由于被保险人的自杀行为造成的伤害。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。,对于人寿保险：新保险法第44条：以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。,第三节意外伤害保险,第三节意外伤害保险,（二）特约保意外伤害特约保意外伤害，即从保险原理上讲虽非不能承保，但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。,第三节意外伤害保险,（三）一般可保意外伤害一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。,第三节意外伤害保险,四、意外伤害保险的主要内容（一）意外伤害保险的保险责任意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害所致的死亡和残废，不负责疾病所致的死亡。只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内(即责任期限内，如90天、180天等)造成死亡残废的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。,第三节意外伤害保险,1.被保险人遭受了意外伤害（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。,第三节意外伤害保险,2.被保险人死亡或残废（1）被保险人死亡或残废死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况，一是生理死亡，即已被证实的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。残废包括两种情况，一是人体组织的永处性残缺(或称缺损)；二是人体器官正常机能的永久丧失。,第三节意外伤害保险,（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。宣告死亡的情况下，可以在意外伤害保险条款中订有失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限(如三个月、六个月等)时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还，受领保险金的人应把保险金返还给保险人。责任期限对于意外伤害造成的残废实际上是确定残废程度的期限。,第三节意外伤害保险,3.意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。（2）意外伤害是死亡或残废的近因。（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。当意外伤害是被保险人死亡、残废的诱因时，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。,第三节意外伤害保险,（二）意外伤害保险的给付方式意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废程度一般以百分率表示，残废保险金数额的计算公式是：残废保险金保险金额残废程度百分率在意外伤害保险中，保险金额同时也保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残废保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。,第三节意外伤害保险,五、意外伤害保险的主要险别（一）按投保动因分类个人意外伤害保险可分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。（二）按保险危险分类个人意外伤害保险可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。（三）按保险期限分类个人意外伤害保险可分为一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险。（四）按险种结构分类个人意外伤害保险可分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。,平安个人意外伤害保险总则第二条本保险合同的被保险人应为六十五周岁以下、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。保险人承保后被保险人配偶及子女也可按本保险的费率表规定投保本保险，成为本保险的被保险人。,第三节意外伤害保险,保险责任第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金。（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。被保险人身故前保险人已给付第（二）、（三）款约定的残疾、烧烫伤保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。,第三节意外伤害保险,（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表（简称给付表一）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。1被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。2被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在给付表一中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在给付表一所对应的残疾保险金。,第三节意外伤害保险,（三）烧烫伤保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附三度烧烫伤与给付比例表（简称给付表二）所列烧烫伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付烧烫伤保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行烧烫伤鉴定，并据此给付烧烫伤保险金。1被保险人因同一意外伤害事故导致给付表二一项以上烧烫伤时，保险人给付各项烧烫伤保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。2被保险人如在本次意外伤害事故之前已有烧烫伤，保险人按合并后的烧烫伤程度在给付表二中所对应的给付比例给付烧烫伤保险金，但应扣除原有烧烫伤在给付表二所对应的烧烫伤保险金。同一被保险人的意外伤害身故、残疾和烧烫伤保险金累计给付以该被保险人的意外伤害保险金额为限。,第三节意外伤害保险,责任免除第六条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）恐怖袭击；（九）被保险人犯罪或拒捕；（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。,第三节意外伤害保险,第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。发生上述第六、七条情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。,第三节意外伤害保险,安心旅行综合意外伤害保险,第三节意外伤害保险,第三节意外伤害保险,六、意外伤害保险费与责任准备金（一）意外伤害保险的保费意外伤害保险保险费的计算原理近似于非寿险，即在计算意外伤害保险费率时，应根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度，对被保险人的危险程度进行分类，对不同类别的被保险人分类，对不同类别的被保险人分别制定保险费率。（二）意外伤害保险的责任准备金在责任准备金的提存和核算方面，意外伤害保险往往采取非寿险责任准备金的计提原理。,2009年初，张女士在某保险公司为其子王某投保了为期一年的意外伤害险，保险金额为5万元。2009年7月，王某在家中昏迷，经抢救后不幸身亡。公安机关经现场勘查和尸体检验认定王某为中暑死亡。张女士要求保险公司赔偿，而保险公司则认为中暑不属于保险责任范围，虽表示同情但不给予赔偿。张女士表示不服，遂将保险公司诉至法院。,案例：被保险人中暑死亡，意外险赔不赔？,观点一：被保险人王某在家中中暑昏迷，这是一种意外事件，保险公司应该赔偿。,案例：被保险人中暑死亡，意外险赔不赔？,观点二：保险公司认为，中暑不是意外，而应属于疾病，故不属于意外伤害险的保险责任范围。,案例：被保险人中暑死亡，意外险赔不赔？,总结：法院认为，对双方所签保险合同的事实、合同效力及意外伤害的定义双方均无异议，只是对中暑是否属于意外伤害有不同理解。根据相关医学常识，中暑是由高温环境引起的，以体温调节中枢功能障碍，汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多为特点的疾病。中暑是一种疾病，并不是所有的人在高温下均会发生中暑或中暑死亡这一后果。同时，室温过高、从事高温作业等环境高温会引起中暑是一种客观共识，避免高温从而在一定程度上可以避免中暑的发生，因此中暑在一定程度上是可以预见和避免的，综上所述，中暑由于不具有外来的、突发的、非疾病的特征要件，不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害。根据保险合同，如果王某因意外伤害死亡，保险公司应按保险合同支付保险金，但王某中暑不属于意外伤害，并不属于保险责任范围内事故，所以法院驳回了原告张女士的诉讼请求。,案例：被保险人中暑死亡，意外险赔不赔？,我国的健康保险发展开始于上世纪80年代保险业全面复苏的时节。从1996年平安成立医疗保险部正式起步，经过近二十年的发展，目前健康险经营主体近百家，市场竞争较为激烈，但发展长期落后于财产保险和其他人身保险。,第四节健康保险,第四节健康保险,一、健康保险的概念健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的一种保险。按照保险责任，健康保险分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险等。构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：第一，必须是由于明显非外来原因所造成的。第二，必须是非先天性的原因所造成的。第三，必须是由于非长存的原因所造成的。,第四节健康保险,二、健康保险的特点（一）精算技术健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。（二）健康保险的给付费用型健康保险：补偿性的给付；定额给付型健康险：保险金的给付与实际损失无关。（三）经营风险的特殊性健康保险的逆选择和道德风险较严重。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。,第四节健康保险,（四）成本分摊保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。（五）合同条款的特殊性健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。,第四节健康保险,（六）健康保险的除外责任健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。,第四节健康保险,三、健康保险的种类（一）医疗保险医疗保险指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人提供接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。,第四节健康保险,1.医疗保险的主要类型（1）普通医疗保险（2）住院保险（3）手术保险（4）综合医疗保险2.医疗保险的常用条款（1）免赔额条款单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额；全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付；集体免赔额，针对团体投保而言。,第四节健康保险,（2）比例给付条款（共保比例条款）在大多数健康保险合同中，规定对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。比例给付，既可以按某一固定比例给付，也可按累进比例给付。（3）给付限额条款一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。,第四节健康保险,（二）疾病保险疾病保险指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。,第四节健康保险,重大疾病保险保障的疾病一般有心肌梗死、冠状动脉旁路手术、癌症、脑中风等。1.按保险期间划分（1）定期重大疾病保险（2）终身重大疾病保险2.按给付形态划分,国寿康宁终身重大疾病保险投保范围出生三十日以上、七十周岁以下、身体健康者均可作为被保险人。保险期间合同的保险期间为合同生效之日起至合同终止日止。交费方式保险费交付方式分为一次性交付和分期交付两种。交付方式为分期交付的，交费期间为十年和二十年两种，交付方式分为年交和半年交两种，由投保人在投保时选择。,第四节健康保险,获保障的二十种重大疾病一、恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤二、急性心肌梗塞三、脑中风后遗症永久性的功能障碍十五、严重运动神经元病自主生活能力完全丧失十六、重型再生障碍性贫血十七、主动脉手术须开胸或开腹手术十八、严重多发性硬化症十九、严重系统性红斑狼疮性肾病二十、严重重症肌无力,第四节健康保险,第四节健康保险,（三）失能收入损失保险失能收入损失保险是指因保险合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或中断提供保障的保险。具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。1.失能收入损失保险的含义失能收入损失保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。,第四节健康保险,（1）给付方式一般按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。残疾收入保险金应与被保险人伤残前的收入水平有一定的联系。（2）给付期限给付期限为失能收入损失保单支付保险金最长的时间，可以是短期或长期的，因此有短期失能及长期失能两种形态。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失，而长期补偿则规定较长的给付期限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险人的收入。,第四节健康保险,（3）免责期间又称等待期间或推迟期。是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在这期间不给付任何补偿。,第四节健康保险,2.残疾的定义残疾指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。导致残疾的原因通常有先天性的残障、后天疾病遗留、意外伤害遗留。失能收入损失保险对先天性的残疾不给付保险金，并规定只有满足保单载明的全残定义时，才可以给付保险金。（1）完全残废（2）部分残废,第四节健康保险,（四）护理保险护理保险是指因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。,第四节健康保险,四、健康保险的费率和准备金（一）费率1.统一费率原则2.阶梯费率原则3.逐年变动费率原则4.均衡保险费原则,第四