第六章人身保险 (2)

2020/5/29,1,第六章人身保险,2020/5/29,2,本章主要内容,第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险第四节健康保险,2020/5/29,3,几个重要概念,1、狭义的财产保险（以财产物为标的）2、广义的财产保险3、意外伤害保险4、健康保险5、生存保险6、死亡保险7、生死两全保险说明：人身保险=3+4+5+6+7非寿险=1+2+3+4寿险=5+6+7广义的财产保险=1+责任保险+信用保险+保证保险第三领域的保险=3+4,2020/5/29,4,第一节人身保险的含义,一、人身保险的界定（一）概念：表述之一：以人的身体或者生命为保险标的，保险人对被保险人的生命或者身体因遭受事故、意外伤害、疾病、衰老等原因导致死亡、伤残、丧失工作能力或者年老退休负责给付保险金。表述之二：以人的身体或寿命为保险标的的保险，当被保险人发生死亡、伤残、疾病等保险事件或生存到保险期满时，保险人给付保险金,2020/5/29,5,（二）人身保险的研究内容1、社会主体人所面临的风险2、人身保险经济活动中所包含与反映的生产关系,投保人,被保险人,保险人,2020/5/29,6,二、人身保险的种类,（一）按实施的形式划分1、自愿保险：投保方（投保人或者被保险人）和保险人在平等互利的基础上，自愿签订的人身保险合同，双方按合同条款的规定各自履行自己的义务并享受相应的权利。2、强制保险：又称法定保险。是由国家政府出面强令实施的人身保险。,2020/5/29,7,（二）按投保主体划分,1、个人人身保险：以个人为投保者，根据个人的不同社会地位（包括生存环境、生活环境等）、不同的经济需求以及不同的经济承受能力所签订的各种责任范围的保险。（1）按当事人不同：个人约定/第三者约定（2）按保额给付方式不同：一次性给付/年金给付（3）按投保者是否参加分红：分红人身保险/非分红人身保险(分红保险红利来源：利差益，死差益，费差益）（4）按被保险人是否要体检：体检保险/无体检保险（5）按承保的保险事故（投保的风险）不同2、团体人身保险：通过一份保险合同承保团体的全部人（原则上不经过医疗检查）的人身保险。,2020/5/29,8,(三）按投保的风险划分1、人寿保险2、意外伤害保险3、健康保险三、人身保险的特点1、保险金额的定额给付性2、保险期限的长期性3、生命风险的相对稳定性4、寿险保单的储蓄性,2020/5/29,9,第二节人寿保险,一、人寿保险的概念人寿保险是以人的生命为保险标的，以人的死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的保险。二、人寿保险的分类,2020/5/29,10,人寿保险,死亡保险,生存保险,两全保险,定期死亡保险,终身死亡保险,单纯的生存保险,年金保险,普通两全保险,期满双倍两全保险,养老附加两全保险,联合两全保险,联合人寿保险,2020/5/29,11,人寿保险之死亡保险,一、定期死亡保险（一）概念：定期死亡保险又称定期寿险。指以被保险人在规定期限内发生死亡事故（高残）作为保险金给付条件的人寿保险。（二）特点：1、纯保障性，无储蓄性2、保险费率低3、保险期限由保险双方约定4、保障他人利益（三）适合投保的客户1、在短期内急需保障的人2、家庭经济收入较低，子女尚未成年的家庭主户。（四）条款示例,2020/5/29,12,险种名称:新华定期寿险（A）险种特点:1.费率低廉，强化保障功能，兼具身故与高残责任2.涵盖疾病与意外双重责任3.定期保障，有效回避利率变动风险4.期满型设计，可与相应年期险种组合，满足全面保障需求5.缴费灵活多样投保规则:1.投保年龄：1周岁-65周岁；2.保险期限：可任选10年、15年、20年、30年3.缴费方式：趸缴、年缴；4.缴费期限：5年及10年、15年、20年、30年（同保险期限）保险责任:1若被保险人于合同生效一年内因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额10%的保险金给付及所缴保险费，保险责任终止2合同有效期内，若被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额全数的保险金给付，保险责任终止举例：罗某30岁，结婚时贷款39万买房，贷款需20年还清。约2500元的房款是家中每月的主要支出。为了在遭遇不幸时避免债务危机的发生，他为自己投保了50万元的新华定期寿险A款，选择20年的保险期限，缴费期20年。每年交保费1250元，平均每月交104元。保费支出：20年累计交保费25000元；保障收益：身故或高残给付50万元，一年内因病身故或高残给付51250元。,2020/5/29,13,二、终身死亡保险（一）概念：终身死亡保险又称终身寿险。指保险期间不确定，保险人向被保险人提供终身死亡保险保障的人寿保险。思考：1、终身寿险为什么有时被看作是保险期限至被保险人100岁时的两全保险？2、终身寿险可否看作是一种至被保险人100岁时的定期寿险？,2020/5/29,14,（二）特点：1、每一张有效保单必然发生给付2、保障他人利益3、具有储蓄性，保单具有现金价值4、保险费率高于定期寿险的费率（三）终身寿险的主要险种1、普通终身寿险2、限期缴清保费的终身寿险3、趸缴保费的终身寿险,2020/5/29,15,普通终身寿险含义：又称终生缴费的终身寿险。要求投保人在被保险人的生存期间，每年都要缴付均衡保费。特点：费率较低，但是略高于定期寿险的费率水平，适合中等收入者购买。趸缴保费的终身寿险含义：要求投保人在投保时一次缴清全部保费的终身寿险。可以理解为限期缴费的一种极端形式。特点：投资为主，保障为辅。,2020/5/29,16,限期缴清保费的终身寿险含义：即要求投保人在规定的期限内每年都缴付保费，期满后不再付费，保单有效至被保险人死亡。特点：缴费多少与缴费期限相关；年均衡保费大于普通终身寿险，适合短期内有较高收入的人购买。缴费期的界定：规定缴费的年数；规定达到被保险人某个年龄。,2020/5/29,17,三、联合人寿保险含义：当一份寿险保单承保两个或两个以上人的生命时，称之为联合人寿保险。是死亡保险的特殊险种，通常使用终身寿险方式。保险责任：1、当几个被保险人中有一个人死亡时，保险人就给付全部保险金，保险责任终止2、当几个被保险人中最后一个人死亡时，保险人给付保险金，保险责任终止（“最后生存者保险”）特点：既不同于个人保险，也不同于团体寿险。联合人寿保险的被保险人之间均有相关的经济利益。适用对象：相互之间有经济利益的人共同投保。,2020/5/29,18,险种名称:万年青终身寿险险种特点:1.保障长达一生，爱意与生命同辉2.量化生命价值，彰显寿险真谛3.兼具身故与高残责任，失能生活有所保障4.突出健康保障，涵盖疾病高残与身故责任5.减额缴清条款，助您一生无忧投保规则:1投保年龄：1周岁-65周岁2保险期限：终身3缴费方式：年缴、趸缴4缴费期限：10年、15年、20年、30年保险责任:1被保险人在合同生效一年内，因疾病导致身故或高残，给付保额10%并退还所缴保费，保险责任终止2被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，按保额全数给付保险金，保险责任终止,2020/5/29,19,案例,2002年5月，幸福保险公司的代理人向胡德蓝女士推销保险。代理人拿出一份宣传单，上面说：“被保险人因意外事故或于保险生效一年后，因疾病死亡，或高度伤残，保险公司给付死亡或伤残保险金。”胡德蓝女士为丈夫投保，交纳了保险费，保险公司签发了保险单。保险条款规定，“被保险人因意外事故或于保险生效一年后，因疾病死亡，或高度伤残，保险公司按附表所列伤残等级给付伤残保险金或死亡保险金。”胡德蓝女士没有对合同内容提出异议。2002年12月，胡德蓝女士之丈夫意外摔伤，右臂骨折。胡德蓝女士之丈夫向保险公司提出索赔。保险公司拒赔，理由是：胡德蓝女士之丈夫的伤情，未达到保险合同约定的伤残等级。胡德蓝女士之丈夫不服，起诉于法院。胡德蓝女士之丈夫声称：“宣传单上没有规定必须符合附表所列伤残等级才给付伤残保险金。是保险公司的误导，使我投保。我要求保险公司依照保险宣传单上的说明承担责任。”保险公司辩称：“保险宣传单不是保险合同，不具有法律约束力。保险宣传单上的保险范围与保险合同上的保险范围是一致的，只不过保险合同的内容更详细。保险公司不存在误导和欺诈。胡德蓝女士拿到保险合同后，没有提出异议，是对合同的默认。所以，保险公司不应该承担赔付责任。”,2020/5/29,20,有2种观点：1保险公司在保险宣传单上有误导性语句，是欺诈行为，因欺诈行为而合同无效。所以该保险合同无法律效力。保险公司应该承担相应的责任。2保险宣传单与保险合同在内容上是一致的，保险公司不存在误导和欺诈。宣传不是合同，不具有法律约束力。保险范围应该以保险合同为准。投保人在签合同时，没有提出任何异议，可以看作已经接受了保险合同规定的保险责任。保险公司发放保险宣传单的行为，不是邀约，而是邀约邀请，不具有法律效力。胡德蓝女士投保是要约行为，保险公司同意后签发保险合同，是承诺。合同成立，应该以保险合同具体条款为准。所以，保险公司不应该承担赔付责任。,2020/5/29,21,案例,某年8月1日，崔先生为自己的6岁儿子崔璀投保了10万元的人寿保险，当年年底，儿子崔璀放学后没有回家。全家四处寻找，不见踪影。时间过去了将近一年，还是杳无音信。崔先生相信儿子崔璀已经没有生还的可能，万般无奈，崔先生向人民法院申请，请求宣告儿子崔璀失踪。人民法院依据法律程序，宣告崔璀失踪。得到法院的宣告以后，崔先生向保险公司提出申请，要求保险公司给付保险金。保险公司认为：宣告失踪不符合保险合同规定的被保险人身故给付条件，拒绝支付保险金。双方协商未果,2020/5/29,22,分析:被保险人失踪了，能否按照死亡事故给付保险金？根据有关保险条款，给付身故保险金的前提条件是被保险人因病，或者因意外事故死亡。在民法上，将死亡分为自然死亡和宣告死亡。自然死亡是指，人的生命丧失。宣告死亡是指，符合法律规定的条件，有法院公布被宣告人的死亡。宣告死亡要符合一定程序，根据我国民法通则第二十三条规定，“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：（一）下落不明满四年的；（二）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。”结合本案，要了解3点：1、被宣告人下落不明。2、被宣告人失踪满4年。3、申请人与被申请人要有利害关系。4、只有人民法院有权宣告。5、宣告死亡与自然死亡具有同样的法律后果。崔先生的儿子崔璀，下落不明不满一年，因此，人民法院不能宣告其死亡，但是，可以宣告其失踪。根据我国民法通则第二十条规定，“公民下落不明满二年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他为失踪人。所以，人民法院仅仅宣告崔璀失踪。根据法院的宣告，保险公司不给付保险金是正确的。,2020/5/29,23,人寿保险之生存保险,一、单纯的生存保险(一)概念：以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的生存保险。(二)期满生存者领取的保险金=本人缴纳的保费+保险期限内死亡者缴纳的保费(三)寿险实务中的单纯的生存保险：单纯的生存保险+死亡保险+年金保险,2020/5/29,24,二、年金保险(一)年金：每间隔一定时期支付相同数量的金额。(二)年金保险：指保险人承诺在一个约定时期对被保险人作一系列的等额支付的保险。(三)纯粹的年金保险（终身年金）的保险责任：投保人缴纳一定保费，保险人同意按规定的时间、规定的金额向被保险人支付款项，前提是被保险人生存。(四)年金保险的功能：为被保险人的长寿提供终生收入保障,2020/5/29,25,人寿保险之两全保险,一、概念：指被保险人不论在保险期限内死亡还是生存到保险期限届满，保险人都给付保险金的保险。二、特点1、承保责任最全面2、费率水平高3、在形式上与银行储蓄有一定的相似性，因而有“储蓄保险”之称。三、种类（一）普通两全保险（二）期满双倍两全保险（三）养老附加两全保险（四）联合两全保险,2020/5/29,26,普通两全保险不论被保险人在保险期间内死亡还是生存到保险期满，保险人都给付同样数额保险金的保险。期满双倍两全保险在被保险人期满生存的情况下，保险人给付两倍于约定保险金额的保险金；若被保险人在保险期限内死亡，保险人只给付约定数量的保险金的保险。,2020/5/29,27,养老附加两全保险被保险人若期满生存，保险人按照约定的保险金额给付保险金；若在保险期限内死亡，保险人按照约定金额的一定倍数给付保险金。联合两全保险1、概念：由几个人共同投保的两全保险。2、保险责任：在保险期限内，联合被保险人中任何一人死亡，保险人给付全部保险金；联合被保险人无一人死亡，保险期满时保险金由全体被保险人共同领取。,2020/5/29,28,小结,1、死亡保险与生存保险是人寿保险的基本种类，两全保险是由死亡保险与生存保险组合而成的。2、从保费水平看，定期寿险低于终身寿险，终身寿险低于两全保险。3、从保险人承担的保险责任看，定期寿险小于终身寿险，终身寿险小于两全保险。4、年金保险从严格的理论意义上讲，是一种生存保险，但是从各国保险实践看，存在背离这一性质的情况，更多的是从保险金的给付方式这一操作技术的层面使用这个概念。5、随着保险业竞争的加剧，引发了保险产品的轮番创新，在保险实务中，纯粹意义的死亡保险、生存保险、年金保险难以寻觅。取而代之的是不同类型险种的组合。,2020/5/29,29,案例,2005年4月，高女士以丈夫林某为被保险人，在保险公司投保了终身保险与附加意外伤害医疗保险，保险受益人是高女士，保险金2万元，缴纳保险费1250元。附加意外伤害保险规定：“被保险人故意自伤、自残，保险人不承担给付保险金的责任。”2005年6月，高女士报案说，被保险人林某在家中做家务，不小心从阳台跌下，摔成重伤。请求保险公司支付医疗费2万元。保险公司经调查发现：被保险人受伤后，马上送往急救中心，在急救中心的病历记录上记载，事故的发生原因是夫妻双方吵架，致使被保险人从阳台挑下。保险公司以保险事故是由被保险人故意行为引起的为由，作出拒绝给付保险金的决定。受益人不服，起诉于法院。,2020/5/29,30,分析1、当事人双方签订的保险合同，是双方真实意思表示，合同有效。2、被保险人因住院造成的经济损失，是被保险人主观故意所致，违反了合同的免责条款，保险公司不承担保险责任。驳回原告之诉讼请求。本案涉及保险合同之免责条款的适用问题。我国保险法第十七条规定，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”在保险合同中订有免责条款的，保险人应当在签订保险合同时候，向投保人明确说明，否则，该条款不产生效力。问题的关键是，在发生争议时后，保险公司有责任拿出证据，证明已经向投保人作了明确说明。在本案中，保险公司在法庭举证，投保人在注明“本人对保险条款”，尤其是免责条款均已经了解，并且同意遵守”的投保单上签了字。所以，法院驳回原告之诉讼请求。,2020/5/29,31,案例,2005年，4月1日，邹垣国先生为其女邹娴磬小姐投保人寿保险，保险金3万元，保险费30元。保险合同规定被保险人的最低年龄为16周岁。邹娴磬小姐1989年11月出生，时年邹娴磬小姐尚不满16周岁。为了投保，邹垣国将邹娴磬小姐的生日填写为1989年3月。这样满足了保险合同的要求。2006年，邹娴磬小姐在放学回家途中，因交通事故身亡。邹垣国先生向保险公司提出索赔申请。保险公司经过调查，作出不予赔付的决定，并且发出了拒绝赔付通知书。邹垣国先生不服，难道仅仅差几个月就不给保险金吗？,2020/5/29,32,分析人寿保险是以人的生死为保险标的的，是以人的生死作为保险金给付的条件，所以，年龄对于保险合同是事关重要的。保险公司在设计保险产品和计算保险费率时，首要一点就是要尽可能精确地估算，将要承保的被保险人群的死亡概率。保险公司的精算人员可以估算出，某个团体的人群，在一定期间，死亡人数是多少。再根据历年的统计数据，运用数理统计方法，编制成生命表，以此表明某一年龄阶段的被保险人生存及死亡率。这就是大数法则。依据生命表的概率曲线，10岁以下、60岁以上年龄段死亡率最高。一般情况下，保险公司将被保险人的年龄限制在16岁至65岁之间。正因为被保险人之年龄对保险费率的高低、保险合同是否成立具有关键意义.,2020/5/29,33,我国保险法第五十三条规定:一、投保人申报年龄不实，同时真实年龄不符合保险合同规定的年龄限制。保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费。但是保险公司必须在2年内决定解除合同，超过2年，保险公司就丧失解除合同之权利。二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，在没有发生保险事故的时候，投保人可以申请补缴保险费，保险公司也可以要求投保人补缴保险费。在保险事故发生以后，投保人就不能补缴保险费了，只能按实际缴付的保险费，领取相应的保险金了。三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，投保人有权要求保险公司退还多收的保险费。本案中，邹娴磬小姐年龄，在订立保险合同时，不满16周岁，而且，在保险事故发生时，又是在2年之内，所以，保险公司有权依据保险法和保险合同解除该保险合同，在扣除手续费之后，退还保险费。,2020/5/29,34,案例,2005年，夏某以自己为被保险人，在保险公司投保终身寿险，缴费期为30年，受益人为妻子汪某。合同约定：1、自保险单生效之日起的1年以后，至保险单生效日期之日5年内，被保险人因疾病身故，保险公司给付全额保险金。2、自保险单生效之日起，至缴费期满以前，被保险人因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金。3、免责条款规定，自保险合同生效之日起，2年之内，被保险人自杀的，保险公司不承担保险责任。2008年，夏某夫妻争吵，气愤之下服毒自杀。后，夏某之妻汪某向保险公司申请给付3倍的保险金。,2020/5/29,35,分析:被保险人2年之后自杀，是否应该支付保险金？1、我国保险法第六十五条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”该法条规定的是“可以”给付保险金，而不是“必须”给付保险金，或者“应当”给付保险金。自杀，显然不是“因疾病身故”，也不是“因意外伤害事故死亡”，不属于保险责任范围。保险公司可以不承担保险责任。2、我国保险法既然认定了被保险人2年以内自杀的，保险公司免除责任，那么，2年以后，被保险人自杀，保险公司就应当承担保险责任。至于被保险人的死亡，是属于“因疾病身故，保险公司给付全额保险金”，还是属于“因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金”？对这个问题，应当根据我国保险法第三十条的规定决定。我国保险法第三十条规定，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”最终，保险公司基于精算基础，全额给付保险金。结合本案，保险公司应当给付被保险人3倍的保险金。,2020/5/29,36,第三节意外伤害保险,一、人身意外伤害保险的含义1、含义：指被保险人在保险有效期内，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的保险。2、“意外事故”的界定（1）非本意的。一般有三种形态：事故的发生是偶然的；发生的结果为偶然的；原因与结果均为偶然的。（2）外来的。“外来的”是指伤害是由被保险人自身以外的原因所造成的。判断：抬举重物时，因用力过猛，造成关节挫伤?因脑溢血摔倒后受伤?,2020/5/29,37,（3）突然的。“突然的”是指意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。强调的是事故的原因与伤害的结果有直接的因果关系，而不是长年累月形成的。判断：吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。,2020/5/29,38,二、人身意外伤害保险的特点1、只承担意外伤害责任，不承担因病死亡等责任；2、被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大差异；3、费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定；4、高龄者可以投保且不必体检。（劳动能力完全丧失、精神病、癫痫病患者不能投保。）,2020/5/29,39,三、人身意外伤害保险的种类1、按保险责任分：意外伤害死亡残废保险、意外伤害医疗保险、意外伤害停工保险；2、按承保风险分：普通意外伤害保险、特定意外伤害保险（如旅游伤害保险、交通事故伤害保险、航空旅客意外伤害保险、电梯乘客伤害保险、职业伤害保险等）；,2020/5/29,40,四、人身意外伤害保险的可保风险（一）不可保意外伤害（除外责任）1、被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害；2、被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤害；3、被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害；4、由于被保险人的自杀行为造成的伤害。,2020/5/29,41,（二）特约承保意外伤害1、战争使被保险人遭受的意外伤害；2、被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害；3、核辐射造成的意外伤害；4、医疗事故造成的意外伤害。（三）一般可保意外伤害,2020/5/29,42,五、人身意外伤害保险的保险责任1、意外伤害保险的保险期限和责任期限只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（如90、180、360天等）造成死亡或残废，保险人承担保险责任。自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责任期限。责任期限可以超出保险期限。,2020/5/29,43,2、意外伤害保险的基本责任和派生责任基本责任：意外死亡给付+意外残废给付派生责任：意外医疗给付+误工给付+丧葬费给付+遗属生活费给付3、意外伤害保险保险责任的构成要件（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；（2）被保险人在责任期限内死亡或残废；（3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因,2020/5/29,44,意外伤害保险、死亡保险及两全保险的保险责任,责任险种意外伤害所致残废意外伤害保险意外伤害所致死亡疾病所致死亡死亡保险生存到保险期限结束两全保险,2020/5/29,45,六、关于死亡和残废（一）死亡：机体生命活动和新陈代谢的终止。1、法律上发生效力的死亡：生理死亡（已被证实的死亡）；宣告死亡（按法律程序推定的死亡）。2、民法通则23条：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。（二）残废包括两种：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失。,2020/5/29,46,意外伤害与死亡、残废的关系有三种情形：意外伤害是死亡、残废的直接原因即意外伤害事故直接造成被保险人死亡或残废，保险人承担给付死亡保险金或残废保险金。意外伤害是死亡、残废的近因即意外伤害是造成被保险人死亡、残废的最直接、最有效、起决定性作用的原因。保险人承担保险责任。意外伤害是死亡、残废的诱因即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，加重后果，造成被保险人死亡或残废。保险人比照身体健康遭受这种意外伤害会造成什么后果给付保险金。,2020/5/29,47,案例,郑旺之子郑晓旺正在上小学。学校集体为学生保险，是平安保险附加意外伤害医疗保险。2003年5月12日下午，郑晓旺在学校操场上活动，被另外一个学生抛来的石子击中右眼睛，马上送医院抢救。医院多方医治，无奈眼球已经被打坏，最后，只能将眼球摘除。保险公司根据合同，支付了保险金和医疗费。有人认为，还应该找肇事孩子的家长，要求其赔偿损失。也有人认为，保险公司已经赔了，不能，也没有权利再要求事故责任方进行赔偿。于是郑旺于2004年6月1日，请教律师，计划起诉。思考分析：1、在人身保险中，涉及第三人的问题，应该如何处理？2、能否起诉？本案涉及几个法律关系？3、如果是在财产损失保险中，涉及第三人的问题，应该如何处理？,2020/5/29,48,分析：1、我国保险法第六十七条规定了：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”人身的死亡、伤残给予被害人所造成的损害，是金钱难以计算的。保险法关于财产保险的这一规定，不适用于人身保险。在这里，保险公司的赔付行为，对保险人与事故责任方之间的债权债务法律关系，不产生任何影响。因此，郑旺父子从保险公司得到赔偿以后，仍然有权就全部损失，请求事故责任方予以赔偿。2、不能起诉。民法通则第136条规定：“下列的诉讼时效期间为一年：（1）身体受到伤害要求赔偿的；（2）出售质量不合格的商品未声明的；（3）延付或者拒付租金的；（4）寄存财物被丢失或者损毁的。”据此规定，身体受到伤害，要求赔偿的，诉讼时效期为1年，所以，不能起诉。本案涉及2个法律关系：一个是投保人与保险公司的法律关系，另一个是郑晓旺与与事故责任方的债权债务法律关系。2者不可混淆。、在财产损失保险中，保险法第四十四条规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。保险公司的赔付行为，对保险人与事故责任方之间的债权债务法律关系，产生了影响。,2020/5/29,49,案例,2002年4月1日，池先生为其子投保了少儿保险，年缴保险费1万元，缴费期10年。保险合同约定：如果投保人在保险单生效后的6个月内因为疾病身故，或者在保险缴费期内因意外事故死亡，可以免除缴纳余下未交的保险费的义务，保险合同继续有效，保险人继续承担保险责任。2003年3月，投保人酒后驾车，发生交通事故，死亡。后，迟先生之妻向保险公司提出请求，要求保险公司按照保险合同的约定，免除缴纳余下未交的保险费的义务。保险公司认为：投保人是由于酒后开车死亡的，不属于意外事故死亡，不符合保险合同约定的豁免条件，不能免除缴纳保险费的义务。池先生之妻不服，起诉于法院。法院经过调查审理认为：保险公司不免除缴纳余下未交的保险费的义务，有理。驳回原告的诉讼请求。,2020/5/29,50,分析投保人死亡原因是酒后开车发生了交通事故，这是否属于意外事故，是否属于保险合同的责任范围？保险业中所说的意外事故，是指外来的、突然发生的、非本意的、非疾病引起的，使本身受到损害的客观事件。其中，非本意是指，非投保人或被保险人本人所预料的、期望的，是不可预测的、是出乎意料的。我国的道路交通管理条例与治安管理处罚条例都对酒后驾车有禁止和处罚的规定。据此，酒后驾车不应当被看作意外事故。意外事故是属于免责事由的，不能采取禁止和处罚的方法。虽然，在某些情况下，由于意外事故造成损失，当事人之间可以分担损失。在本案中，投保人是因为酒后开车而死亡。酒后开车，应该说是一种间接故意行为，驾车人明知可能会发生危险，故意放任为性行为的发生。这与意外事故的不可预测的、是出乎意料的特征是不相符的。投保人池先生应当知道不准酒后驾车，应当知道酒后驾车的危害。池先生在明知危险性的情况下，非法驾车，导致了车毁人亡，不是意外事故，保险公司不应当承担豁免保险费的责任。结论：保险公司不应当承担豁免保险费的责任。,2020/5/29,51,案例,某建筑公司为职工投保了意外伤害保险，保期1年，保险金10万元。受益人栏目为空白。保险公司的业务员承诺，保险金交建筑公司支配。某日，建筑工地发生事故，被保险人架子工李某当场死亡。建筑公司与被保险人家属签订了善后适宜和困难补助协议，约定建筑公司一次性支付被保险人家属15万元。协议书中没有提及保险合同的10万元保险金。后，建筑公司代理人刘某向保险公司提出理赔申请，并向保险公司提交了被保险人李某继承人的授权委托书，委托建筑公司代理人刘某办理领取保险金事宜。该委托书经过公证。保险公司经过核实，支付了10万元保险金。被保险人李某继承人向法院提起诉讼。被保险人李某继承人诉称：保险金应当由自己领取，然而，保险公司将保险金交与他人。请求法院判保险公司支付保险金，赔偿5000元损失，承担本案诉讼费。保险公司辩称：保险公司业务员有承诺在先，保险金交由建筑公司支配。在法庭审理过程中，建筑公司和公证处被追加为第三人。公证处辩称：原来要求公证的授权委托书上的签名，并非是被保险人李某继承人亲笔签名，撤消了该公证书。,2020/5/29,52,法庭经审理认为：建筑公司与保险公司签订的保险合同有效，被保险人因为意外事故死亡，属于保险责任范围，保险公司应当支付10万元保险金。由于保险合同没有指定受益人，所以，保险金应当由被保险人李某继承人领取。建筑公司领取保险金，既没有法律依据，又出具虚假授权委托书，应当将保险金返还被保险人李某的继承人。公证处出具错误公证书，导致本案保险金错误地给付，也有错误。,2020/5/29,53,分析团体保险合同的受益权归谁所有？团体保险合同一般是以单位为投保人，单位出钱投保。在这种情况下，保险金是否应当由单位统一领取，统一支配？1、保险合同与一般合同是不同的。一般合同是为自己的利益订立的。保险合同，可能是为自己订立的，也可能是为他人订立的，涉及几方面的人，如投保人、被保险人、受益人、保险人。如果被保险人没有指定受益人，被保险人的继承人享有保险金的请求权。当被保险人行使保险金请求权受到阻碍时，可以独立行使诉讼权利，请求法院判决保险公司给付保险金。2、团体人身保险合同的投保人是单位组织，被保险人一般是本单位的职工。团体保险合同的生存受益人一般是被保险人自己。身故受益人应当由被保险人或投保人指定。团体保险合同受益人，无偿享有保险金，不承担缴纳保险费的义务，保险公司也没有权利向受益人追索保险费。认为单位出钱投保，单位就当然享有支配保险金的权利是错误的。,2020/5/29,54,3、我国对于团体保险合同受益人问题，没有明确的规定。我国保险法第六十条规定，“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”可见，我国保险法对于受益人的资格、范围、是否应当具有保险利益等没有限制。团体保险合同在取得被保险人的书面同意后，可以指定投保单位为受益人。在本案中，被保险人架子工李某没有指定建筑公司为受益人，所以，在发生保险事故后，建筑公司没有权利支配该笔保险金。被保险人架子工李某也没有指定其他任何人为受益人，既然没有受益人，根据我国保险法第六十三条规定，“被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”这笔保险金应当由被保险人李某继承人享有。,2020/5/29,55,第四节健康保险,一、健康保险的内涵1、概念：以人的身体为对象，当被保险人因病不能从事工作，以及因病造成死亡或残废时，由保险人给付医疗费用或保险金的保险。2、保障范围有二：一是由于疾病所致的医疗费用；二是由于疾病所致的收入损失。,2020/5/29,56,3、健康保险所指的疾病必须满足的三个条件（1）必须是由人体内部原因引起，而不是外来原因造成；判断：因饮食不慎、沾染细菌引发疾病。条件1的修正：一般地，以是否是明显的外来原因作为意外伤害和疾病的分界线。（2）必须是由非先天性的原因所造成的；（3）必须是由于非长存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。,2020/5/29,57,二、健康保险的特征1、健康保险是针对费用和损失的补偿，适用补偿原则。2、健康保险适用代位追偿原则，保险人拥有代位追偿权。3、健康保险的风险具有变动性和不易预测性。,2020/5/29,58,三、健康保险的责任范围和除外责任1、基本保险责任被保险人因疾病造成残废或死亡，或因疾病造成的医疗费用及收入损失。2、除外责任（1）战争或军事行动（2）故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废（3）堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等,2020/5/29,59,四、健康保险的若干特别规定1、等待期或观望期条款健康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。该规定是对已经患病或在等待期中出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择。,2020/5/29,60,2、免赔额条款在健康保险中，对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定。思考：为什么要这样规定？一是金额较低的医疗费用，被保险人可以承受；二是省去保险人因此而投入的大量工作；三是促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费。,2020/5/29,61,3、比例给付条款/共同保险条款对超赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付方法。比例给付有固定比例给付和按累进比例给付两种方式。累进比例法即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累进递增，被保险人自负的比例累进递减。,2020/5/29,62,4、给付限额条款为加强对健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，一般对保险人医疗保险金的给付均有限额规定，以控制总支出水平以大病为承保对象的健康保险，可以没有赔偿限额的规定。（这又该如何控制风险？）,2020/5/29,63,五、健康保险的费率和准备金1、健康保险费率的决定因素疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。其他因素：医院管理、医疗方法2、责任准备金短期健康险采取非寿险方式计提责任准备金长期健康险采取寿险方式计提责任准备金,2020/5/29,64,案例,刘某是某保险公司的业务员，于2002年4月1日，为自己投保了重大疾病险。保险合同规定：保险合同生效90天以后，首次诊断为癌，住院治疗的，保险公司支付医疗费。2002年4月20日，刘某感到不舒服，去医院检查。在经过CT等几项检查后，发现有可疑的阴影，相关指标不合格，很可能是肺癌。建议进一步穿刺检查。刘某没有立即检查，而是延迟到7月20日才去检查，经过穿刺，活体检验，7月25日确诊为肺癌。住院治疗。后，刘某请求保险公司支付医疗费用。保险公司经过调查认为：刘某第一次检查时，已经发现是癌症，医院希望进一步确认这一结果。应该认为刘某是在保险合同生效90天之内发现的癌症。于是拒绝了刘某的请求。于是，刘某起诉于法院。,2020/5/29,65,分析本案涉及的是有关规避行为的问题。规避是指，当事人为了自己的利益，不正当地促成或阻止条件的成就，从而以该条件的成就或不成就，要求对方履行义务的行为。在本案中，刘某经过专家诊断，已经确诊为癌症。刘某针对保险合同的约定，故意延迟穿刺病理检查，不正当地、人为地、对合同条件的成就进行控制，从而达到获得保险金的目的。刘某的行为已经构成规避行为，符合规避行为的构成要件，不能产生法律效力，法院应该驳回刘某的诉讼请求。刘某诉称：保险合同规定，保险合同生效90天以后，首次诊断为癌，住院治疗的，保险公司支付医疗费。我是在7月25日确诊为肺癌的。符合保险合同的约定。保险公司应当承担支付医疗费的责任。刘某故意延迟到90天以后，才进行病理检查，是有意规避保险合同有关约定。规避行为不发生法律效力。所以，对于保险公司不承担保险责任的理由予以支持，驳回刘某的诉讼请求。,2020/5/29,66,案例,职员张某因病做手术。办理住院时，他曾向保险公司投保住院期间重大疾病险。保险公司在保险合同的免责条款中记载有“如果患者在保险期间离开医院，由此发生的重大疾病不属于保险责任范围”的字样，张某在签署合同时没有认真阅读保险合同的免责条款，保险公司的工作人员也没有向张某解释该免责条款的含义。张某在手术前一天晚上离开医院回家取衣物，不慎跌倒，造成大腿骨折，花费医疗费7000元。张某请求保险公司赔偿医疗费损失，保险公司拒绝赔偿，称：张某是擅自离开医院造成的骨折，根据保险合同免责条款的规定，不属于保险责任范围。张某称自己不知道保险合同的免责条款，签署合同时陪同在旁的医院封云清医生证明，保险公司的工作人员没有向张某说明合同含有免责条款的内容。思考分析：1、张某与保险公司订立的保险合同有没有生效？2、根据保险法的规定，保险公司的工作人员在订立合同时对免责条款应当如何处理？3、张某离开医院回家的行为是否违反了保险合同？4、张某是否有权请求保险公司赔偿医疗费损失？,2020/5/29,67,分析：1、张某与保险公司订立的保险合同，是双方真实意思表示，符合合同成立的基本条件，该合同具有法律效力，双方应当按照合同约定的义务履行。2、我国保险法第十七条明确规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”根据保险法的规定，保险公司的工作人员在订立合同时对免责条款应当告知投保人有关保险合同免责条款的含义，医院的陈医生证明保险公司的工作人员没有告知。因此，保险公司在订立合同时违反了保险法的规定，该免责条款不产生效力。3、张某离开医院回家的行为从形式上看违反了保险合同，但是由于保险公司没有将免责条款的内容向投保人说明，该条款没有生效。所以，实质上张某没有违反合同。4、鉴于该保险合同的免责条款不产生效力，张某有权请求保险公司赔偿医疗费损失。,2020/5/29,68,小结：人身保险合同的常见条款,（一）不可争条款不可争条款又称不可抗辩条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。在我国，人寿保险合同成立二年后，保险公司不得以投保人违反如实告知义务为理由解除合同。如果保险公司发现投保人没有如实告知重要事实，只能在二年内以此为由拒绝给付保险金或解除合同，超过两年的可抗辩期，这个权力即告丧失。在国际上，通常是对被保险人的健康等方面适用这一条款，而我国这一条款只适用于年龄方面,2020/5/29,69,人身保险合同的常见条款,（二）年龄误告条款保险法53条：“投保人申请被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但从合同成立之日起逾二年的除外。”“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。”“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”,2020/5/29,70,人身保险合同的常见条款,（三）宽限期条款宽限期条款是指如果保险合同约定分期支付保险费，但投保人支付首期保险费后未按时交付分期保险费的，法律或合同规定给予投保人一定的宽限时间，在此期间，即使未交纳保险费，仍能保持保险合同效力。保险法57条：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”在宽限期内，即使投保人没有缴纳保险费，合同仍然有效。如果此时发生保险事故，保险人应给付保险金，但要从中扣除应缴而未缴的保险费。,2020/5/29,71,人身保险合同的常见条款,（四）保险合同效力中止和复效条款保险合同效力中止是指保险合同在有效期间内，由于缺乏某些必要条件而使合同暂时失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同可以恢复原来的效力，称为合同复效。保险法58条：“依照前条（57条）规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”“保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。”,2020/5/29,72,人身保险合同的常见条款,（五）自杀条款为了更好地保障投保人、被保险人、受益人的合法权益，保险人也出于维护自己的利益，在很多人寿保险合同中都将自杀列入保险条款，但规定在保险合同生效较长的期限后被保险人自杀行为，保险人才承担给付保险金责任，通常是2年，以防止被保险人预谋保险金而签订保险合同。,2020/5/29,73,人身保险合同的常见条款,（六）不丧失现金价值条款现金价值不因保险合同效力的变化而丧失。保单所有人可以任选一个方案享用其保单的现金价值。保险法有关解除合同、保险人不承担给付保险金责任的规定中，均有“退还保险单现金价值”的字样。处理保单现金价值的方式申请退保：退保金。申请变更为“减额交清保险”：保险金额降低，保险期间与其他保险内容不变，投保人不用再续交保险费。申请变更为“展期定期保险”：保险金额不变，保险期间缩短，投保人不用再续交保险费。,2020/5/29,74,人身保险合同的常见条款,（七）保单贷款条款长期性人身保险合同，在积累一定的保险费产生现金价值后，投保人可以在保险单的现金价值数额内，以具有现金价值的