电生理巡讲

常规射频消融术治疗室上性心动过速的方法、技巧及并发症的防治,第四军医大学西京医院心脏内科 张殿新,术前准备,药物 术前三天服用阿司匹林 100-300mg 1/日 术前至少一周停用抗心律失常药物 已行PCI术的患者最好停用氯吡格雷后再考 虑手术治疗,术前准备,化验检查三大常规肝功、肾功血凝全套心电图心脏超声（举例）胸片（举例）特殊情况下：CT、腹部B超,术前准备,术前谈话及签字交流的技巧和方法交待清楚 学会保护自己,几种不宜手术的状况女性月经期间“感冒”、“肺部感染”孕妇计划进行生育的男女（半年内）下肢静脉血栓形成（举例）老年低体重女性（风险大）儿童慎重选择（对骨髓和生殖系统影响）,术前准备, 导管室整套，达到无菌要求 X光机,仪器设备,仪器设备,多导电生理记录仪 电生理刺激仪（多与电生理记录仪合二 为一） 射频仪,监护仪和除颤仪大头导管（红大头，蓝大头和加硬大头）标测导管（二极、四极、十极）,仪器设备,四极,十极,大头导管,人员配备,和谐、有战斗力的团队电生理医师助手2-3人仪器操作技师 X光技师监护技师护士（经过专业培训）,穿刺及电极放置,一.锁骨下静脉穿刺 穿刺点：左侧锁骨中线下2-3cm(右侧备选) 进针方向 透视确认 钢丝走向,肩峰,胸锁关节,喉结,穿刺点,进针方向,锁骨中线,正确穿刺点的选择,锁骨下钢丝走向,穿刺及电极放置,二.股静脉、股动脉穿刺 股静脉穿刺点：右侧股动脉内侧，腹股沟韧 带下2cm(左侧备选) 股动脉穿刺点（左侧旁道）：右侧股动脉搏 动较强点，腹股沟韧带下2cm 透视确认,股静脉钢丝走向,穿刺及电极放置,穿刺及电极放置,三.冠状窦电极（四极、十极）技巧：轻微逆时针旋转导管确认：特征性搏动作用：帮助诊断及确定手术成功,冠状窦电极,穿刺及电极放置,四.右心室电极（二极、四极）（照片） 作用：起搏、保护,四极电极放置,五.希氏束电极（二极、四极） 作用：诊断和鉴别诊断,穿刺及电极放置,穿刺及电极放置,六.高位右房电极（可不用） A波确认 作用：起搏、诊断（老年女性最好使用）,心腔内电图,电生理诊断,1.右室起搏 方式：Burst：S1S1间断递减 Drive：连续递减 程控刺激：S1S2S1S2S3S4 作用：测定房室结逆传不应期 帮助确定诊断 诱发室上速 保护性起搏,电生理诊断,2.冠状窦电极或高位右房起搏 方式：Burst：S1S1间断递减 Drive：连续递减 程控刺激： 作用：测定房室结前传不应期 帮助确定诊断 诱发室上速,电生理诊断,3.左侧旁道的诊断 体表心电图（显性） 左前和左游离壁旁道 心室起搏或发作时心电图 逆传A波偏心分布 左后旁道： His最远，CSp最远 发作时His最远，CS VA可融合,左前旁道,左后旁道,心内电图与电极的对应关系,电生理诊断,4.右侧旁道的诊断 体表心电图（显性） 心室起搏或发作时CS VA分开，His最近（向心分布） 发作时同起搏,右侧旁道,心内电图与电极的对应关系,5.房室结双径路的诊断（异丙肾、阿托品激发） 心室起搏或发作时逆传A波向心分布 发作时各导联VA均融合,电生理诊断,电生理诊断,6.常用的鉴别诊断方法 Zip试验：旁道和双径路 注射ATP阻断房室结 室上速：终止 房速：A多，V少 室速：A少，V多,ZIPE（+）,ZIPE（-）,电生理诊断,术中抗凝（经验教训总结的结果） 普通肝素2000-3000IU 每小时追加1000IU,射频消融术,1.左侧旁道的消融 方法：大头导管自主动脉瓣逆行进入左室，钩到二尖瓣环 判断： 前传：AV融合 逆传：VA融合（发作或右室起搏） 放电：温度55-60，功率20-30w 成功标志:10s内前传AV分开，体表“”消失，逆传VA分离 观察：5-10mins 前传AV分开， “”消失，逆传VA分离,射频消融术,2.右侧旁道的消融方法：蓝加硬大头导管进入右房三尖瓣环判断： 前传：AV融合 逆传：VA融合（发作或右室起搏）放电：温度55-60，功率20-60w成功标志:10s内前传AV分开，体表“”消失，逆传VA分离观察：5-10 mins 前传AV分开， “”消失，逆传VA分离,射频消融术,3.房室结双径路的消融（慢径改良术） 方法：大头导管进入右房Koch氏三角区域 判断： 小A，大V 1:4 无H波（离开His束） 放电：温度50-55，功率12-30w 成功标志:放电过程中出现交界性心率，窦-结交替， AV,AH,HV不能延长，交界性心律时，VA不能分开 观察：给予术前相同的刺激，并再用异丙肾或阿托品激发 无SVT发作,房室结改良(RAO30),房室结改良 （LAO40),术后处理及观察,加压包扎、平卧：股动脉穿刺（24h），股静脉穿 刺（6-8h）观察足背动脉搏动情况：两下肢的肤色、温度，伤 口无出血及渗血术后血压、心率监测心电图观察，有无复发及P-R延长 患者症状：气短、胸痛、低血压一般情况下不用抗生素,可能的并发症、预防及处理,迷走反射原因：可见于老年、禁食、过度紧张等 多发生于压迫止血时用力过大症状：头晕、恶心、面色苍白、出汗、心率慢、血压低处理：阿托品，多巴胺，快速静脉补液预防：术前不禁食，压迫前穿刺部位注射利多卡因，适 度压迫,可能的并发症、预防及处理,动、静脉瘘 原因：误穿刺所致 症状：术后解除包扎后局部可闻及连续 性血管杂音处理：再加压包扎，B超引导下压迫，大约30% 自愈,外科手术缝合预防：练好穿刺基本功，复杂患者术前血管B超,可能的并发症、预防及处理,假性动脉瘤原因：压迫止血不彻底，方法不正确，患肢术后过早活动症状：穿刺部位出现血肿，闻及血管杂音处理：重新加压包扎，B超引导下压迫， B超引导下瘤体内注射凝血酶预防：防止多次穿刺，压迫止血彻底，术后患肢制动,可能的并发症、预防及处理,气胸及血气胸原因：锁骨下静脉穿刺过于偏后，反复穿刺症状：咳嗽、气短、胸痛、低血压确诊：透视：肺尖部无肺纹理，肋膈角消失处理：穿刺抽吸，外科开窗，负压吸引预防：练好穿刺基本功，不能确定时不要进鞘,气 胸,液气胸,胸腔闭式引流,可能的并发症、预防及处理,心包填塞（最严重） 原因：复杂，操作粗暴，冠状静脉窦损伤 放电功率过大，温度过高 症状：心慌、气短、头晕、恶心、呕吐、冷汗 意识模糊或丧失、心率快、低血压或无,心包填塞（最严重） 确诊：透视：心腰搏动消失，暗光带 心脏超声确诊：液性暗区急救：心包穿刺抽血减压，快速静脉补液，升 压药，必要时外科开胸探查修补预防：多方面。老年患者少用CS起搏,可能的并发症、预防及处理,可能的并发症、预防及处理,房室传导阻滞（-度）原因：操作粗暴，放电功率过大，温度过高， 未即时停止放电确诊：术中心电图及心内电