医保政策培训汇总PPT幻灯片课件

银川市基本医疗保险待遇支付,1,1、城镇职工基本医疗保险2、城乡居民基本医疗保险共同组成了基本医疗保险的整体框架，他们所针对的人群不同，适用的政策不同，参保方式不同，缴费金额不同，待遇支付政策有区别，。,2,职工医保主要政策文件：1、银川市人民政府关于印发银川市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的通知银政发【2000】109号2、银川市人民政府办公厅关于印发统一调整全市城镇职工基本医疗保险政策的意见的通知银政办发【2009】278号3、银川市人民政府关于印发银川市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知银政发【2012】296号,3,城乡居民医保主要政策文件：1、银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知银政发【2007】91号2、宁夏回族自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见宁政发【2010】147号3、银川市人力资源和社会保障局财政局卫生局民政局残联医改办关于调整银川市2013年城乡居民基本医疗保险筹资和待遇标准的通知银人社发【2012】345号4、自治区人社厅、财政厅、民政厅、卫生厅关于调整2014年城乡居民基本医疗保险有关政策的通知宁人社发【2013】163号,4,第一部分、医疗保险的几个特定概念第二部分、待遇支付费用报销第三部分、配套政策,5,第一部分、医疗保险的几个特定概念,6,（一）医保年度：征缴年度：从2014年开始，职工居民统一为每年10月12月为医保缴费期医保待遇年度：自然年度，即每年1月1日至12月31日。（二）社平工资：自治区统计局每年三或四月发布的自治区社会平均工资。是社会保险非常重要的参照数据。2012年度自治区社平工资为4350元每月。,7,（三）医疗保险基金：是按照国家有关规定向用人单位和/或个人征缴的用于医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分。个人帐户：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用（包括门诊大病自付）和在定点零售药店购药的费用及住院自付的费用。退休人员个人账户按照2010年自治区社平工资（2560元）为基数划入（89.40元/月）。居民医保从2012年起取消个人账户，建立门诊统筹。统筹基金：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊大病的补助费用。,8,（四）起付额参保人员因病住院或者因为门诊大病就医，按年度或次需要先自付起付额，才能进入统筹基金报销段。职工：【国发】44号文件规定按照医院级别不同分别确定为社平工资的、左右，银政发2012296号分别规定为200元、400元、500元和800元。居民：宁人社发【2013】163号文件调整为200元、400元、700元和1000元。年度以内两次以上住院的，起付额降低20,9,（五）最高支付限额是指一个医保年度内社会统筹基金支付的最高额度。职工：【国发】44号文件规定确定为社平工资的倍左右。银政发2012296号调整为50000元年（含门诊大病）。居民：按照一、二、三档缴费档次不同分别确定，宁人社发【2013】163号文件调整为7万、12万、16万,10,职工医保和居民医保起付额、最高支付限额一览表：,11,（六）共付段（报销比例）参保人员住院先自付起付额，起付额以上最高支付限额以下的费用为统筹基金和个人共付段。,12,13,14,（七）三项目录（）、国家基本医疗保险药品目录（）、国家基本医疗保险诊疗目录（）、国家基本医疗保险服务设施目录,15,、宁夏回族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录（9版）,在2009版国家目录的基础上，根据我区的实际情况，按乙类药品总数比例增减、并增补2009版国家目录甲类药品后形成内容包括西药（1293种）、中成药（1087种）、民族药（47种）和中药饮片（132种，分单味或复方均不支付和单味使用不支付两种）三个部分按支付类别分为甲类（503种）、乙类（1924种）,16,药品目录中标明限定使用范围和适应症的药品，超出使用范围使用的，基金不予支付如：复方-酮酸限慢性肾功能衰竭胸腺肽限恶性肿瘤、免疫功能低下及乙肝环孢素限器官移植紫杉醇限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌阿托伐他汀限高胆固醇血症奥硝唑限二线用药处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符，否则基金不予支付,17,+、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录（简称两个目录）,按内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项目、生育保险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个部分两个目录实行“准入”管理，共收录了自治区诊疗类收费项目12026种（其中基本医保8569种），未列入本目录的项目，基本医疗保险基金不予支付,18,（）本目录执行、类项目价格标准数据管理，各定点医疗机构按相应的收费标准级别执行（4）规定了使用一次性医用耗材类项目的最高支付比例（5）定额支付项目：基本医疗保险住院床位费按照15元/天的标准支付，符合第条规定的，按照16元/天的标准支付：高压氧治疗：按45元/天的标准支付C:氧气吸入：最多4小时/日D:静脉输液：最多4组/日E:静脉输液(使用输液泵、微量泵)：最多72小时/住院,19,（八）定点医疗机构,定义：是指经劳动保障行政部门审批，并经社会保险经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构定点医院：270家，其中上线221家（截止2014年5月）按医院级别不同三级医院、二级医院（市、县）、一级医院、社区服务中心和社区卫生服务站五类定点零售药店：613家，其中上线572家（截止2014年5月）（包括银川市一卡通定点医疗机构）,20,三级定点医院：银川市第一人民医院自治区人民医院总院自治区人民医院西夏分院自治区人民医院眼科医院宁夏医科大附属医院宁夏医科大心脑血管医院解放军第五医院自治区中医医院银川市中医医院自治区第四人民医院宁安医院（灵武精神病医院）,二级定点医院：宁夏武警部队医院自治区第三人民医院银川市口腔医院银川市妇幼保健院自治区妇幼保健院国龙医院普赫肾病医院新协和医院宁夏军区医院张宝玉骨伤医院民康医院,21,一级定点医院：杨忠骨伤专科新北方医院宁和医院各企业职工医院各乡镇卫生院,社区卫生服务中心：银川市第二人民医院银川市第三人民医院二一七职工医院橡胶厂职工医院碧水蓝天社区卫生中心五宝社区卫生服务中心,22,第二部分、待遇支付/费用报销一、门诊待遇支付二、住院待遇支付,23,一、门诊待遇支付（一）普通门诊（二）大病门诊（三）一元钱门诊（四）门诊统筹（普通门诊）（五）肾透析打包付费,24,（一）普通门诊普通门诊就医不需审批。参保人员凭医保IC卡就医并使用个人帐户支付医保范围内医疗费用，帐户不足支付部分，由个人现金支付。参保居民从2012年起不设立个人账户，个人账户余额在定点零售药店消费完为止。,25,（二）门诊大病是指长期或终身在门诊治疗，医疗费用支出较高，经医保经办机构审批同意，由统筹基金给予补助的部分慢性疾病1、职工门诊大病2、异地职工门诊大病3、城乡居民门诊大病,26,1、职工门诊大病,（1）病种范围（15种）：1、冠心病2、高血压3、脑血管病后遗症4、糖尿病5、类风湿性关节炎6、慢性病毒性肝炎7、慢性阻塞性肺疾病8、再生障碍性贫血9、系统性红斑狼疮10、慢性肾小球肾炎11、肾病综合征12、慢性肾功能衰竭13、器官移植术后14、精神病15、恶性肿瘤,27,（2）审批参保职工持以下资料到二级以上定点医院医保办公室审批：（一）定点医疗机构主治医师开具的诊断证明及两年之内的住院资料（二）定点医疗机构医保办公室开具的审批单（三）单位介绍信（健康状况证明）（四）社会保障卡（医疗保险卡）审批后发给门诊大病处方本，自审批之日起可享受职工门诊大病医疗待遇,28,（3）就医和报销职工持处方本和社会保障卡（医保卡）在定点医疗机构就医，符合医疗保险政策规定的医疗费用在医院前端直接结算，只需现金支付自付部分，医疗保险支付部分由医保中心和医院结算。一个医保年度内（当年1月1日到12月31日）符合规定的门诊费用，500元以上的部分报销70%。职工因门诊大病使用的药品和进行的检查治疗须在三个目录范围内，并对症于所审批的病种。,29,2014年度银川市职工医保门诊大病单病种年度最高支付限额（依据银川市2013年度职工医保门诊大病基金支付情况测算）:1、冠心病：3000.002、高血压：3500.003、脑血管病后遗症：3500.004、糖尿病：3200.005、慢性肾炎：15000.006、类风湿性关节炎:2700.007、慢性病毒性肝炎:5000.008、慢性阻塞性肺疾病：3200.009、恶性肿瘤:3700.00（不包括门诊放化疗）10、肾病综合征3000.0011、慢性肾功能衰竭暂不发布12、系统性红斑狼疮3000.0013、精神病3000.0014、再生障碍性贫血3000.0015、器官移植术后暂不发布注：两个以上病种合并计算,30,银川市职工医保门诊大病超限额审批流程一、门诊大病超限额病种范围：1、冠心病支架置入术后维持治疗2、恶性肿瘤门诊放化疗及后续维持治疗3、慢性病毒性肝炎（活动性肝炎或肝硬化）4、出现病情危重等情况，经专家组认定确需门诊治疗的其他病种,31,二、审批程序1、由本人或家属携带近期住院病历或门诊检查结果等资料，向三级定点医疗机构医保办公室提出申请，领取银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病超限额审批表，交主管医师填写，一式三份；2、三级定点医院医保办公室受理申请后，组织本院门诊大病审批专家组对申请资料进行审核，并签署意见；3、参保人员将审核后资料上报市医保中心，由市医保中心将审批结果返还参保人员；4、参保人员将申报资料返还三级定点医院，经审批后的医疗费用在其签约定点医院前结算端。,32,2、异地职工大病门诊（1）病种范围（15种）：1、冠心病2、高血压3、脑血管病后遗症4、糖尿病5、类风湿性关节炎6、慢性病毒性肝炎7、慢性阻塞性肺疾病8、再生障碍性贫血9、系统性红斑狼疮10、慢性肾小球肾炎11、肾病综合征12、慢性肾功能衰竭13、器官移植术后14、精神病15、恶性肿瘤,33,（2）申请条件1、参加银川市城镇职工基本医疗保险2、办理了异地安置手续的退休人员（含公务员）3、患有医保政策规定范围内的门诊大病中的某种（或几种）,34,（3）审批1.异地居住退休人员门诊大病审批表2.异地医保定点医院出具的诊断证明及最近两年内的就医资料经银川市医保中心审核符合条件的，发给银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病处方本。自审批之日起所发生的符合医保政策的费用列入基本医疗保险支付范围。,35,（4）报销异地退休职工门诊大病费用每半年或一年报销一次，每年的元月1日以后，到银川市医保中心报销前一年的门诊大病费用在医保政策规定的范围内，每一年度对所审批的门诊大病门诊就医所发生的医疗费用，先自付500元，500元以上部分报销70%。报销的最高额度为银川市职工医保门诊大病单病种年度最高支付限额，审批两种以上病种的报销额合并计算（同本地人员）。,36,报销时提供的资料：1.本人身份证复印件、代办人身份证原件及复印件2.审批表复印件3.门诊大病发票原件4.复式处方及门诊病历或门诊大病处方本,37,异地居住退休人员及公务员异地门诊大病就医所发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，并符合宁夏回族自治区基本医疗保险“三项目录”的范围。否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。参保职工居住地或就医地发生变更的，须在每年的6月1日至6月30日或12月1日至12月31日，到银川市医保中心申请变更，从变更下月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险待遇。,38,3、居民门诊大病（1）门诊大病病种（17种）1、高血压2、冠心病3、糖尿病4、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）5、肝硬化6、慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）7、类风湿性关节炎8、精神病9、小儿脑性瘫痪10、儿童支气管哮喘（包括支气管哮喘和咳嗽变异）11、恶性肿瘤（门诊放疗或药物治疗）12、器官移植（术后抗排斥治疗）13、肾透析14、再障15、老年性痴呆（阿尔茨海默病）16、系统性红斑狼疮17、苯丙酮尿症,39,（2）审批和就医高血压、冠心病、糖尿病患者，选择一家定点社区卫生服务中心进行审批及门诊治疗；患上述三种门诊大病以外的其他十种门诊大病，需持近期住院病历首页复印件或出院证、身份证和社会保障卡，经定点医疗机构诊断后方可办理门诊大病处方本。（3）报销参保居民在定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊大病医疗费用，一个医保年度内，基本医疗保险门诊大病起付标准为400元，起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用，按照一、二、三档缴费标准，报销比例分别为50%、60%、65%，报销额度不超过门诊大病年度最高支付限额。,40,41,（三）一元钱门诊职工关于印发的通知银卫发【2009】529号城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员可与33家社区卫生服务机构签约，提供每年6次、30种疾病、74种药品的免费诊疗服务参保人员只需缴纳1元的“医事费”，就可获得金额10元以内的免费药品。所产生的费用由医保中心与社区服务机构结算,42,（四）普通门诊居民“总额预付、超支自付、结余留用、收支平衡”的基金管理原则，按每人每年40元的标准设立居民医保普通门诊实行定点医疗机构管理。定点医疗机构只在一级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站中确定。居民医保普通门诊基金主要用于支付参保居民在定点医疗机构发生的除住院、门诊大病外的医药费用和一般诊疗费。,43,居民医保普通门诊不设起付线，参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用（不含一般诊疗费）按以下比例报销：社区卫生服务站和村卫生室70%，社区卫生服务中心和乡镇卫生院60%，县级医疗机构35%。一个医保年度内，一个参保居民最高报销330元（含一般诊疗费）。定点医疗机构应当严格控制居民医保普通门诊处方费用额度。社区卫生服务站、村卫生室控制在15元以内，一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院控制在30元以内，县级医疗机构控制在40元以内。,44,（五）肾透析包干付费,银川市对定点医疗机构开展肾透析服务实行按服务项目限价，单次费用实行统一定价。各项目定价标准如下表。,45,门诊肾透析医疗费用，起付标准以上的，由参保人员和统筹基金按比例承担。参保人员各项目待遇标准如下表。,46,二、住院费用支付（一）定点医疗机构住院（二）市外转诊转院（三）异地住院,47,（一）定点医疗机构住院,48,参保人员因病需要办理住院手续的，持本人医疗保险卡、本人身份证原件、复印件、一定数额的住院押金在所选定的任何一家定点医疗机构办理住院手续。参保人员在定点医院住院所发生的医疗费用实行计算机管理，在出院时只需现金结清个人自付部分，统筹基金支付（报销）部分在医院挂帐，由定点医院和医保中心定期结算。参保人员住院所发生的医疗费用，符合基本医疗保险三项目录范围内的、起付额以上、最高支付限额以下部分，按照类别的不同，执行不同的报销比例。三项目录范围以外的，统筹基金不予支付。,49,所有医保支付费用（包括基本医保、大额医保、公务员医疗补助）实现定点医院前端一单化结算。参保人员患符合按病种包干付费试点病种的，按银川市基本医疗保险按病种包干付费试点方案执行。经门诊急诊急救后住院的，符合规定的门诊急诊急救费用，可并入住院费用。参保人员（包括职工和居民）因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。,50,参保人员因急诊急救、转诊转院在统筹地区以外非定点医疗机构住院的。起付标准按照本市三级定点医疗机构的额度，职工按75%报销医保范围内的费用，而居民则根据缴费档次按三级医疗机构的报销比例报销。居民跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为参保居民办理住院费中途结算手续，次年继续住院的，起付标准累计计算。职工跨年度住院且医疗费进入大额医疗费用补助的，定点医疗机构应在12月31日为其办理住院费中途结算手续，次年继续住院的，按照下一个医保年度缴纳首次住院起付标准。儿童白血病和先天性心脏病住院最高支付限额以下的医疗费用基本医保支付70。,51,居民经双向转诊的，只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付额。居民特困人员基金最高支付限额以下住院医保自付部分（含起付额），基金再支付20。居民参保中断缴费的，只享受次年712月医疗保险待遇。符合计划生育政策的新生儿出生当年因病住院医疗的，可用其参加居民医保母亲的姓名享受二档医保待遇。,52,居民生育：参保居民符合计划生育政策住院分娩的，住院医疗（含因生育引起的并发症治疗费，不含特需服务费）依照银川市职工生育保险实施办法规定实行按人头包干付费，参保居民支付实际发生的住院医疗费用的50%，最高不超过就诊医疗机构人头包干付费总额（4500,3200,2400,1900,800）的一半，医疗保险基金向定点医疗机构支付人头包干付费总额的50%，超出部分由定点医疗机构承担；包干服务不受医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准限制。参保农村居民按“七免一救助”政策规定执行。,53,意外伤害住院“受到意外伤害”纳入医疗保险支付范围的情形：1、明显为非因公负伤且无第三方责任，并排除了医疗保险基金不予支付范围的意外伤害2、受到意外伤害，且属于工伤范围的参保人员，所发生的工伤医疗费按工伤保险政策规定执行3、属于第三方责任导致的意外伤害，且排除了工伤及医疗保险不予支付范围的情形，发生的医疗费用由第三方赔偿,54,审批程序:（1）参保人员或家属提供相关资料（如门、急诊病历、交通事故认定书等）向医疗机构医保办公室提出申请，领取银川市基本医疗保险意外伤害住院审批表一式两份，如实填写受伤原因、时间、地点等内容，并由主管医师签署意见（2）定点医疗机构医保办公室受理后，对申请资料进行审核确认后，签署审批意见；（3）参保人员在出院时持审批表在医院前端直接办理结算手续居民意外伤害费用年度最高支付限额为12000元。,55,（二）区外转诊转院,56,（1）转院条件：经多次检查会诊不能明确诊断；因病情需要做某项检查和治疗而本市无此项设备及未开展此项业务的；病情严重需要转院治疗。（2）审批：由宁夏医学院附属医院、自治区人民医院、银川市第一人民医院任一家的科室主任开具转诊转院单，医院医保办审批，医保中心备案后可转往异地就诊；因患精神性疾病需转院的由三家精神病专科医院审批，因患结核病需转院的，由自治区第四人民医院审批。,57,（3）报销：因转诊转院所发生的住院医疗费用，先由个人自付，出院后携带相关材料到医保中心报销。目录范围执行自治区三项目录有关规定。职工：起付额（800元）以上部分报销75%，自付25%。居民：根据缴费档次按在本市三级定点医院就医的标准享受待遇。（4）报销需提供的材料：1、转诊转院审批单2、异地住院发票、出院证3、住院病历（医嘱）复印件、费用明细清单4、本人及代办人身份证原件、复印件5、社保卡或医疗保险卡,58,（三）异地住院,59,（1）范围1、参加银川市职工基本医疗保险且办理了异地居住手续的退休人员2、居民或经用人单位批准探亲的职工，探亲期间因急诊、急救住院发生的医疗费用3、参加银川市基本医疗保险的职工，因公外出（驻外、学习、考察等）期间，因急诊、急救住院发生的医疗费用,60,（2）审批在当地的定点医疗机构办理住院，并由单位或个人在住院10天之内到市医保中心办理住院审批（3）报销住院费先由个人自行垫支，出院后由单位或个人携带相关材料到医保中心报销。职工符合医保政策规定的住院医疗费用，起付标准（800元）以上的部分，统筹基金支付75。居民按在本市三级定点医院就医的标准享受待遇。,61,（4）报销需提供的材料1、异地住院审批单2、异地住院发票、出院证3、住院病历（医嘱）复印件、费用明细清单4、本人及代办人身份证原件、复印件5、医保卡（异地居住人员除外）6、单位介绍信（因公外出人员提供）,62,第三部分、配套政策,一、大额医疗费用补助二、公务员医疗补助三、大病保险四、企业补充医疗保险补助五、商业医疗保险,63,一、大额医疗费用补助,定义:是指建立在基本医疗保险基础上，用以解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大病医疗费用补助。凡参加基本医疗保险必须同时参加大额医疗费用补助。缴费标准:职工及退休人员每人每年按156元的标准由个人或单位缴费（2013年2月1日开始）。居民不缴费。,64,报销方式：参保人员就医发生的大额医疗费用（门诊和住院）在医院前端直接结算报销范围:基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的,并在基本医疗保险规定范围内的大额医疗费用报销90%,个人负担10%.在一个医保年度内报销的最高额度为25万元,65,二、公务员医疗补助（一）政策性文件：1.银政发【2001】88号银川市人民政府关于印发银川市实行国家公务员医疗补助暂行办法的通知2.银政办发【2009】276号银川市人民政府办公厅关于印发调整银川市公务员医疗补助暂行办法相关规定的意见的通知,66,（二）补助范围：1.银川市国家行政机关工作人员和退休人员2.银川市党群机关政协机关各民主党派和工商联机关工作人员和退休人员3.银川市各级审判机关检察机关工作人员和退休人员4.列入参照国家公务员制度管理的事业单位工作人员和退休人员（三）筹资标准：按上年度国家公务员工资总额的6筹集（四）经费来源：同级财政列入预算,67,（五）公务员医疗补助经费的使用办法：1、按公务员本人工资收入的3补助个人医疗帐户2、补助公务员个人住院医疗费用（1）公务员单次住院自付的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用（含起付额）起付额以上部分，公补基金支付90，自付10（2）基本医疗保险最高支付限额以上、大额医疗费用补助最高支付额度以下的住院医疗费（含非医保）的个人负担部分，公补基金补助85%。,68,3、补助公务员个人门诊医疗费用（1）基本医疗保险最高支付限额以下的门诊大病医疗费，符合医疗保险政策规定的个人负担部分（不含起付额），公补基金补助90（2）异地居住退休公务员和常年在异地实施门诊大病治疗的医疗费用，以统筹地区上年度公务员相同病种报销的平均费用予以包干补助（3）经医保中心批准，公务员在门诊放化疗发生的医疗费用（含非医保，不含起付额），在最高支付限额以下的费用，公务员医疗补助基金支付85%,69,公务员医疗补助支付范围一览表：,70,三、大病医疗保险,（一）城乡居民大病保险依据银川市人民政府办公厅关于印发银川市城乡居民大病保险实施办法的通知（银政办发【2014】30号）2014年人均筹资25元，参保居民在一个医保年度内住院费用经居民医保报销后，单次或累计个人承担的合规医疗费用超出起付标准以上的部分，由大病保险资金分段按比例报销，具体支付比例如下：,71,72,（二）城镇职工大病保险,政策依据银川市人民政府办公厅关于调整职工医保大额医疗费用补助政策的通知（银政办发【2014】110号）提高大额医疗费用补助标准，上不封顶。在一个医保年度内，大额医疗费用补助按现行政策报销至25万元，大额医疗费用补助限额以上符合医保三项目录的部分按70%报销，上不封顶。,73,四、企业补充医疗保险在参加基本医疗保险的基础上,有条件的企业可以建立企业补充医疗保险,补充医疗保险按工资总额的4%提取,可以进入成本,主要用于补助本企业职工和退休人员的门诊医疗费用、住院自付医疗费用和其他个人负担过重的医疗费用,74,五、商业医疗保险是指由商业保险公司开办的各种商业医疗保险，是基本医疗保险的有效补充,75,附件一、统筹基金不予支付的医疗费用1、除急诊急救外，在非本市非定点医疗机构住院