人身保险5章--意外伤害保险

第5章人身意外伤害保险,本章的主要内容包括：人身意外伤害保险概述人身意外伤害保险的保险责任人身意外伤害保险的保险金给付人身意外伤害保险的品种,5.1.1人身意外伤害保险的定义,简称意外伤害保险或意外险，是人身保险中的一种，指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件（即意外事故）造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险。,5.1.2意外伤害的含义,1、意外伤害所谓意外伤害，是指在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实，包括意外和伤害两个必要条件。2、伤害指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。伤害必须由致害物、侵害对象、侵害发生及侵害之间的因果关系等四个要素构成，缺一不可。,（2）致害物是直接造成伤害的物体（物质）是导致伤害的物质基础，意外伤害保险强调的致害物是外来的，与那些在被保险人身体内部形成的内生疾病截然不同。这也正是意外险与健康险的主要区别。,（3）侵害对象指被保险人的身体，意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的，而不是权利等方面的侵害。（4）侵害发生，任何伤害是必然导致被保险人身体的一个若干个具体部位受到损伤，否则就不构成伤害。（5）侵害发生与侵害之间的因果关系。侵害必须是一种客观事实，任何主观臆想或推测都不能构成伤害，所以对被保险人突然死亡、原因不明又未进行科学的解剖等判定死因之前，都不能证实是意外伤害致死，不能将其纳入保险责任。,3、意外是被保险人主观上没有预计会发生致伤的事故或是虽然预计到灾害发生，但由于各种约束，限制而不得不接受与自己本来的主观意愿回避外来侵害相反的现实结果。（1）相对被保险人而言是外来的。首先，普通观念上的意外。其次还包括被保险人主观过失状态下发生的意外。（2）事故或灾害是偶然和突发性事件。一般来说，这种被保险人事先没有预见的伤害应该是偶然事件或是突发生事件，其无法预见或来不及预见。,（3）非被保险人本意。此外，意外还包括排除社会危害性行为，如正当防卫、紧急避险、救死扶伤等；预见到伤害发生，在技术上也可以采取措施避免，但限于法律或职责上的规定不能躲避或是出于道德、公共利益的原因甘冒危险（但一般只作为人身意保险责任的一种扩展责任）。,5.1.3人身意外伤害保险的可保危险,按照保险人的承保能力，可以将意外伤害划分为一般承保的意外伤害、特约承保的意外伤害和不予承保的意外伤害三种。1、一般承保的意外伤害：是在一般情况下都可以承保的意外伤害。我国保单中一般将“意外伤害”定义为“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人的身体遭受伤害的客观事实”。,2、特约承保的意外伤害指那些理论上可以承保，但保险人出于保险责任区分的考虑、承保能力的限制或偿付能力的需要而一般不予承保的意外伤害危险。这类危险只有经过双方的特别约定，有时还需另加保费才准予承保。通过特别约定，使之从除外责任中剔除，转为可保危险。特约承保的意外伤害与一般承保的意外伤害之间并没有绝对的界限。,3、不承保的意外伤害指那些因违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的意外伤害，这种危险保险人一般不予受理。比如：（1）被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害，有理由拒绝承保；第一，保险只为合法行为提供保险，只有如此，保险合同才具有法律效力。一切犯罪行为都是违法的；第二，犯罪活动具有社会危险性质，如果为犯罪活动提供保障，等价于间接地支持这些不法行为。（2）被保险人在寻衅斗殴中受的意外伤害。也具有社会危险性，属于违法行为；正当防卫，应当予以承保。（3）被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害。其为不道德行为，甚至不法行为。,5.1.4人身意外伤害保险的特征,1、人身意外伤害保险与人寿保险的比较共有的特性：首先，二者同属人的保险，以人的生命和身体为保险标的的险种；其次，与人寿保险一样，由于生命和身体是无法用货币衡量的，所以二者的保险金额都不是根据保险标的的价值确定，不存在超额投保或不足额投保等问题，都是给付保险，投保人和被保险人都可以是同一人或两个不同的人，需要指定受益人，不适用损失补偿原则和代位追偿原则。,不同之处：第一，二者的可保危险不同；第二，人寿保险是纯粹的定额给付保险，不存在比例给付问题；意外险中，死亡保险金的给付按合同约定给付，合同同时终止，残疾保险金则按保额的一定比例进行支付，当保险金的给付未达到赔偿的最高限额时，合同继续有效；第三，费率确定不同。人寿保险的纯保费依据生命表和利息率计算；意外伤害保险与性别及年龄关系不大，与被保险人的职业、工种、从事的活动或生活环境的危险程度等因素密切相关，费率厘定是根据过去各种意外伤害事故率的经验及其伤害程度；第四，保险期限不同；第五，人寿险的年末未到期责任准备金；此外，二者的交费方式也有所不同，自杀免责规定也不同。,2、人身意外伤害保险与财产保险的比较类似之处：首先，在保险事故的发生方面类似；其次，在保险责任方面也有类似之处，强调保险事故的发生是外来原因造成的，非被保险人自身的原因导致，强调非故意行为；第三，在赔款补偿性质上相类似；第四，在保险期限上类似；第五，在保险费的缴纳与确定方面类似：一年一缴；保费与被保险人的年龄无关而与职业和所从事的活动有关或与保险标的的性质有关；二者的纯保险费都是根据保险金额、损失率计算的；第六，在财务处理方面类似，提取保险保障基金，在责任准备金的计算与提存方面也是一致的，包括赔款准备金和未到期责任准备金。,不同之处财产保险的保险标的是财产或利益；意外险的保险标的是被保险人的生命或身体；财产保险的保额由标的价值确定；意外险的保额则由双方协商约定；财产的投保人与被保险人一般是同一主体，即可以是自然人，也可以是法人，不必指定受益人。意外险的投保人与被保险人即可以是同一主体，也可以是两个不同主体，可以是法人、自然人，被保险人则一定是自然人，并且需要指定受益人；财产保险中的保险人只补偿被保险人的损失，意外险即使是按伤害程度的不同而有给付额的差异，但只要达到某一损伤程度，就要给付约定的保险金额。,3、意外伤害保险与人身伤害责任保险的比较人身伤害责任保险是责任保险的一种，人身伤害责任保险就是承保被保险人造成他人人身伤害而引起民事赔偿责任的责任保险，即当由于被保险人的疏忽、过失造成他人人身伤害，依照法律或合同的规定应由被保险人对他人承担民事赔偿责任时，保险人补偿被保险人由此造成的损失。区别主要表现在：,（1）合同主体不同。意外险合同的投保人和被保险人可以是同一主体，也可以是两个不同的主体；投保人是自然人或法人，被保险人只能是自然人，需要指定受益人；意外伤害必须是发生在被保险人身上的;人身伤害责任险的投保人和被保险人必须是同一主体，法人或自然人，无须指定受益人；被保险人是有可能造成他人人身伤害的人。（2）保障对象不同。意外险保险的是在意外伤害中的受害人，而人身伤害责任险的保障对象广义上讲既包括作为施害人的被保险人，也包括受害人（第三方）。,（3）保险标的不同。（4）保险责任不同。意外险只要被保险人在有效期内遭受意外伤害导致死亡、残疾等，就构成保险责任，人身伤害责任险中，只有依据法律或合同的规定，被保险人应对受害人承担民事赔偿责任时，构成保险责任。（5）保险金额的确定不同。意外险要事先规定保险金额；人身伤害责任险既可以规定保额，也可以不做规定，即保额无限。（6）赔偿方式不同。意外险一般是定额给付方式，人身伤害责任险是补偿性保险。,4、对人身意外伤害保险的再认识意外伤害保险更像是人寿保险、财产保险和人身伤害责任保险等多种险种的中间险种，是一种兼有给付保险与补偿保险性质的保险制度。因此也有些国家将人身意外伤害保险和健康保险一起称为“第三领域险”。意外伤害保险既可以单独承保也可以作为人寿保险或是财产保险的附加险种，专门经营意外伤害险，兼营，被保险人在保险有效期间，不论由于一次还是连续多次发生意外伤害事故，保险人都要给付保险金，直到累积给付金额达到约定保险金额，这也是意外伤害保险的优点之一。,5.1.5人身意外伤害保险的分类,1、按照所保危险的不同分类（1）普通意外伤害保险，因遭受普通的一般意外伤害而致死亡，残疾时，由保险人给付保险金的保险，所承保的危险是一般的意外伤害。（2）特定意外伤害保险承保。是以“三个特定”（特定原因、特定时间、特定地点）为约束条件的意外伤害保险，其承保的危险是因特定原因造成的意外伤害或特定时间、特定地点遭受的意外伤害，需要投保人与保险人特别约定，加收保险费。可单独承保、附加险、批注特约或出具批单从除外责任中剔除。,2、按照保险责任分类（1）意外伤害死亡残疾保险。简称为意外伤害保险。保障项目包括：意外伤害造成的死亡和意外伤害造成的残疾等两项，给付死亡保险金、残疾保险金。（2）意外伤害医疗保险，是以被保险人因遭受意外伤害需要就医治疗而发生的医疗费用支出为保险金给付条件的人身保险，在合同有效期内，累计给付医疗保险金不超过保险金额，大多为附加条款。（3）综合意外伤害保险。此种保险是前两种保险的综合，大多单独承保。,（4）意外伤害误工保险。指被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力而无法工作，保险人给付保险金的人身保险。停工与残疾的区别：停工是指暂时丧失完全劳动能力，在一定时期内不能从事有劳动收入的工作；而残疾是指永久丧失全部或部分劳动能力，即如果残疾是永久性的，则被保险人永久不能从事有劳动收入的工作。停工的发生是从被保险人遭受意外伤害时立即开始，而造成残疾与否则只有在被保险人治疗结束后才能确定，被保险人遭受意外伤害后暂时不能工作期间由保险人支付停工保险金，有保险金的最长给付期。,疾病身故保险金在合同有效期内因突发疾病，并自发作之日起7日内导致身故，按保险金额给付疾病身故保险金。误工保险金在合同有效期内因遭受意外伤害事故在本公司指定医院治疗，按实际住院天数给付每天30元人民币的误工补贴保险金，最长以60天为限、金额以意外伤害医疗保险金为限。看护保险金在合同有效期内因遭受意外伤害事故在医院治疗而确需亲属照顾的，对其一名亲属前往异地探望的食宿费用在意外医疗保险金内按实际支出的90%给付看护保险金；每份保单食宿费每天限额200元（国内旅游），400元人民币（入境、出境旅游），最长不超过20天。遗体遣返费用保险金在合同有效期内因遭受意外伤害事故或突发疾病原因死亡后的死亡处理及遗体遣返所需的费用，在遗体遣返费用保险金额范围内按实际支出给付保险金。,3、按投保方式不同分类个人意外伤害保险、团体意外伤害保险。与人寿保险、健康保险相比，人身意外伤害保险最有条件、最适合采用团体投保方式。原因：保险费率与被保险人的职业和所从事的活动有关，保险期限短、保费低而保障高。,4、按投保动因分类自愿性的意外险是投保人自愿购买的各种意外险。强制性的意外险是国家通过各种法律法规强制当事人必须参加的保险。5、按照保险期限分类，还可划分为1年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和长期意外伤害保险等。,5.2人身意外伤害保险的保险责任5.2.1保险责任的内容及特征,1、保险责任的内容意外伤害保险的保险责任是指，在保险期限内，当被保险人因遭受意外伤害而造成死亡或残疾，由保险人履行全部或部分保险金的给付。人身意外伤害保险的保险责任项目包括死亡给付、残疾给付、医疗费给付、停工保险给付等，可以只保其中的一项或几项。,2、保险责任的特征：保险责任强调被保险人因遭受意外伤害而导致的死亡或残疾。,5.2.2保险责任的判定,1、被保险人遭受了保险责任范围内的意外伤害2、被保险人死亡或残疾或支付医疗费用（1）被保险人死亡或残疾。死亡适用法律意义上的“死亡”，一是生物学死亡；二是宣告死亡。（2）保险期限内的意外伤害所致死亡或残疾或支付医疗费用应发生在责任期限之内。责任期限：是指被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间里（如90天、180天、1年等）如果发生了死亡、残疾等保险事故的，意外险保险人仍然承担保险责任。,意外险和健康保险所特有的概念。责任期限对于意外伤害造成的残疾，实质上是确定残疾程度的期限。是否造成残疾以及造成何种程度的残疾，当责任期限结束时仍不能确定最终结果，那么就应该推定责任期限结束这一时点上被保险人的组织残缺或器官正常机能的丧失是永久性的，即以这一时点的情况确定残疾程度，并以此为基础给付残疾保险金。责任期限对于意外伤害造成的医疗费用支出，也是类似的道理。规定责任期限，有利于判定意外伤害与死亡、残疾或就医之间的因果关系。失踪条款或保险单上签注关于失踪的特别约定。规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限（如3个月、6个月）时，视同被保险人死亡。以后生还，将保险金退还保险人。,3、意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因意外伤害与伤害结果间存在以下三种联系：（1）意外伤害是直接原因。（2）意外伤害是近因。（3）意外伤害是诱因。意外伤害诱发被保险人原有的疾病发作、恶化，造成被保险人死亡、残疾或就医治疗。一般不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康者遭受此种意外伤害可能产生的后果进行给付。案例1：两个被保险人遭遇相同保险事故并死亡，保险给付不同。案例,4、保险责任的确认（1）确定被保险人身体有无遭受外来伤害的事实。（2）确认被保险人所受伤害是否源自意外。具体流程如图所示。,确定意外伤害示意图,5.3意外伤害保险的保险金给付5.3.1死亡保险金的给付,死亡保险金的给付方式在条款中明确规定死亡保险金的数额或死亡保险金占保险金额的比例。特别的，规定死亡保险金按行业危险程度给付。如中国人民保险公司1994年开发的一个产品，在条款中规定，对意外险死亡，给付意外伤害保险金全数；并同时说明意外伤害保险金分为特殊保险金和普通保险两种，反从事井下作业、海上作业和其他高危险工作的人员使用特殊保险金，其他人员适用普通保险金，特殊保险金与普通保险金比例为1：2。,5.3.2残疾保险金的给付,残疾保险金的给付比死亡保险金的给付复杂。1、残疾及残疾程度的评定标准在意外伤害保险合同中，均以“永久完全失明”、“永久完全残疾”、“局部永久残疾”做为确定残疾保险金的依据。“永久完全失明”指永久不能恢复的失明“永久完全残疾”指人体完全丧失生理机能或身体功能状态“局部永久残疾”指机体一部分（如目、耳等）处于丧失工作能力或生活能力的状态被保险人因意外事故致残后，应向保险公司提供伤残鉴定委员会或治疗医院出具的残疾证明。在我国，对残疾程度的定义和保险金给付比例按人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。,2、残疾程度的评定残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。其中，残疾程度的确定最为关键，也最复杂。（1）残疾程度的评定时机。一般在临床症状稳定状态（医疗终结或医疗依赖）后进行；经过180天的治疗仍未结束，则推定残疾；发生组织器官缺损等明显无法复原的情况时，损伤发生后即可进行残疾程度的评定。（2）残疾程度的分项评定原则。（3）残疾程度的类推。人身保险残疾程度与保险金给付比例表未作规定的残疾，参照最相似的项目评定残疾等级。（4）高等级残疾覆盖低等级残疾。,3、残疾保险金的给付计算公式为：残疾保险金=保险金额残疾程度对应的给付比例（1）一次伤害，多处致残同一器官部位多处残疾不同器官部位的残疾（2）多次伤害（3）先残后死（4）特别约定残疾给付原因：人体各部位的残疾对从事不同职业的人的劳动能力的影响是不同。,5.3.3医疗保险金的给付,保险金额包括实际医疗费用和住院费实际医疗费用：是被保险人必须支付的合理的实际医疗费用，但每次伤害的给付不得超过保单所规定的“每次伤害医疗保险金限额”；住院费：指伤害医疗保险日额，每次伤害的给付不得超过规定天数。,5.4人身意外伤害保险的品种5.4.1普通伤害保险及团体人身意外伤害保险,1、普通伤害保险也称个人伤害保险，或一般保险，保障单个自然人作为被保险人因意外伤害事故导致的身体伤害。保险的给付：通常包括死亡保险金的付和因伤害致残保险金两项，医疗保险金的给付则要经过当事人