休克病人护理查房

1、ICU王萱寒、出血性休克护理检查室2、病例介绍相关知识分析与讨论3、病例介绍、ICU-5床、彭清桃、女性、52岁。 入院诊断：1.全身多刀切伤：出血性休克2 .开放性血气胸、胸部软组织多刀切伤3 .开放性脑损伤、颅内气体、左侧颞顶骨骨折4 .右手指多发性切伤5 .右侧多发性肋骨骨折6 .双上肢软组织多刀切伤7 .等待胸腹腔脏器损伤检查，4、 病例介绍补充诊断：1.右肝裂伤2 .右膈裂伤3 .右下肺裂伤4 .右小指开放性骨折和伸肌腱裂伤5 .应激性消化道出血5 .病例介绍，治疗过程患者因刀切伤致全身出血和意识障碍1h于31日15:35日入院ICU，眼睑、口唇苍白、全身多伤，T:36.1，P:143次/分， R:20次/分，BP:111/88mmHg，神志昏迷，双侧瞳孔等圆，直径约13:50P:121次/分，BP:74/43mmHg，立即进行应急处理，迅速补充大量补充液，升压多巴胺，进口a型浓缩红细胞400ml。6、病例介绍、治疗经153301万600人在全麻插管下开胸探查，肝肺修补术、横膈膜修补术、胸腔闭式引流、右手指断端修补术、手术经21:15人返回ICU病房，患者无自主呼吸，辅助呼吸器呼吸。 BP:88/48mmHg，P:124次/分，T:35.6立即给予多巴胺，泵入去肾上腺素静脉。 输入21:15-0:00，浓缩红2400ml，血小板400ml，血浆1000ml。7、病例介绍，治疗经过3-2天： 12:45BP:146/73mmHg，按医嘱停止多巴胺组静脉泵。 输入血小板100ml，血浆200ml。 3-3天： 1:00进口浓缩红300ml，15:30脱机，给鼻导管供氧，调节5L/分钟，16:49血液分析： Pco2:49.3mmHg，PO2:210mmHg，氧流量为2L/分钟。 病人的呼吸很平稳。 3-4日： 11:00胃肠减压，夹18:00胸腔闭式引流管。 3-5日：拔除09:00右侧胸腔闭式引流管。 指导床的功能训练。 37天：患者生命体征平稳，各项指标较以往好转，继续外科治疗。 8、病例介绍实验室检查， 9、相关知识，1 .休克概念2 .休克分类3 .休克指数4 .休克治疗和护理5 .创伤死亡三角/创伤死亡三联症，10、相关知识、休克概念：休克(shock )是急性组织灌注流量不足引起的临床综合征。 是临床各科严重疾病的常见并发症。 休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞注血经过代价仍受到严重限制，引起全身组织和器官注血不良，引起组织缺氧、微循环抑郁、器官功能障碍和细胞代谢功能异常等一系列病理生理变化。 11、相关知识、休克的发病规律一般由代偿性低血压(组织灌注减少)发展为微循环衰竭，最终导致细胞膜损伤和细胞死亡。 主要临床表现为血压下降，收缩压降至12kPa(90mmHg )以下，脉差不到2.67kpa(20mmHg )，颜色苍白，四肢湿冷和手足紫绀，表面静脉萎缩，脉搏弱，全身乏力，尿量减少，焦躁不安，反应迟钝，意识模糊. 12、相关知识、休克分类1 .低血容量性休克： a .失血性休克b .创伤性休克c .烧伤性休克d .体液丧失性休克2 .感染性休克3 .心源性休克4 .神经源性休克5 .过敏性休克13 .相关知识、休克指数=脉搏/收缩压=0.5正常=0.5 1休克1.5为重度休克，出血30%-50%； 2为重度休克，出血50%。 14、相关知识、失血性休克概念：大出血休克又称失血性休克(hemorrhagicshock )，多见于外伤出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病出血等。 出血后是否发生休克不仅取决于出血量，还取决于出血速度。休克往往发生在由于快速、大量(超过总血量的3035% )出血而无法及时补充的情况下。 创伤性休克的概念：严重外伤如骨折、压迫损伤、大手术等引起创伤休克的主要原因是出血。15、相关知识、临床表现：早期：意识清楚，但烦躁或对外界反应迟钝，皮肤苍白，冷，嘴唇或手指尖轻发绀脉搏稍快，有弱血压骤降或脉压减少的小便。 中期：意识清醒，但表情淡漠，意识模糊或昏迷皮肤苍白，发绀，四肢湿冷呼吸浅而深(多因代谢性酸中毒)。 脉搏数心率增大到120次/分左右，血压进行性降低是本期的特征，没有尿也没有尿。 晚期：出现多器官功能衰竭或衰竭DIC。 16、相关知识、治疗要点一、应急处理：当场应急处理，保持呼吸器通畅，补充血容量，及时恢复血流灌注，是休克的基本措施。 一般在补充1000-2000ml的结晶溶液(优先磷凝胶)后，补充适当的胶体。 三、血管活性药物的应用：血管扩张剂(硝酸甘油)用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段的血管收缩药(去甲肾上腺素、多巴胺等)用于休克微血管扩张阶段。17、相关知识、治疗要点4、强心：充分扩张、纠正酸中毒，合理使用血管活性药物后休克未得到改善，中心静脉压高血压低时可给予强心治疗。 五、酸中毒的防治：优先5%碳酸氢钠。 纠酸的基本措施是补充血容量，改善微循环灌注。 六、肾功能支持：采用呋塞米，必要时进行腹膜透析或血液透析。 18、相关知识、治疗要点7、病因治疗外科患者休克往往需要手术，这与补充血容量同等重要。 只有及时实施手术，消除原发病变，才能根本控制休克。 在紧急止血方面，采用暂时止血措施，休克初步纠正后，可进行根本止血手术。 如果暂时止血措施无法控制出血，应在补充血容量的同时进行手术止血。 19、相关知识、护理措施1 .避免现场救助、转移。 绝对要卧床休息，采取中凹卧位。 3 .确保气道畅通，供氧，必要时进行气管插管或气管切开，进行机械通气。 4 .保持正常低温：低体温者保温，但未加热，使烧伤、皮肤血管扩张，不加剧休克。 体温高的话物理上降低温度。20、相关知识、护理措施5 .开放两条静脉通道，保持静脉输液通畅，必要时进行静脉切开，补充血容量，纠正用药和水、电解质紊乱，根据病情掌握药量、滴速，确保及时给药。 6 .早期扩张治疗的同时，可适当应用血管收缩药如去肾上腺素、甲羟胺等药物提高血压，一般维持在80-100/60-70mmHg，不可过高。 在补充血容量的情况下，也可以使用血管扩张药，例如异丙肾。 进口此类药物时，应仔细观察血压、心率和尿量，避免药液溢出血管外。21、相关知识、护理措施7 .仔细观察病情变化，立即报告医生，准确记录。 (1)仔细观察p、r、BP的变化，根据病情用5-30分钟进行测定。 (2)每4小时测量一次体温，低于正常温度时保温，高温时降低物理温度，避免体温急剧下降，避免虚脱加剧休克。 (3)观察意识，中枢神经细胞有轻度缺氧时，患者呈焦躁、兴奋甚至狂态，随着休克的进行，从兴奋中受到抑制，患者表现出精神不振、反应迟钝甚至昏迷，患者应适当约束以防止事故的损伤。 必要时使用镇静剂，但必须注意血压。22、相关知识、护理措施(4)注意皮肤颜色和四肢温度，表明颜色苍白有大出血，嘴唇及指甲发绀解释微循环血流不足及淤塞，胸前及腹壁出血时，出现DIC，四肢痉挛发冷，应加重休克保温。(5)注意尿量、颜色、比重、PH值，尿少者每小时记录一次尿量，例如每小时尿困15ml以下，应立即报告医生处理，防止急性肾功能衰竭，保持输尿管通畅，预防泌尿系感染。 6 )观察心率变化，如脉速、末紫绀伴颈静脉曲张，呈呼吸困难、咯血性泡沫痰、心力衰竭，应及时向医生报告处理。23、相关知识、护理措施(7)可作为测定中心静脉压、调整血容量和心功能的指标。 休克期CVP应在15cm水柱以下补充血液容量，不得超过12-15cm水柱。 否则有发生肺水肿的危险，CPV高于15cm水柱，但休克尚未纠正者应用强心药物。 (8)休克患者根据病情及时采血，检查血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白、红细胞比积等，作为抗休克治疗的药物依据。24、相关知识、护理措施8 .按时进行褥疮护理和口腔护理，预防并发症的发生。 9 .饮食可以给予高热量、高维生素的流质食物，也可以给予不能吃的人和鼻饲养。 10 .心理护理11 .预防并发症，25，相关知识，26，相关知识，创伤死亡三联症表现：酸中毒低体温凝血功能障碍创伤伤者术后早期主要死亡原因，27，相关知识，创伤死亡三联症1.“Triad”是多因素综合征，不应分别看待，应同时处理。 2 .其实进行性低体温和酸中毒是严重顽固性凝固功能障碍的先导。 三者之间相互影响，形成了所谓的“恶性循环”。28、相关知识、创伤死亡三联症是如何涉及的？ 目的：提供理想的生理状态，给伤员最好的康复机会。 中心内容：纠正低容量维持正常CO，释氧利用纠正低体温、凝血症和代酸。 具体措施：在恢复适当容量的同时，积极恢复温度，纠正凝血功能障碍代酸自然改善。 29、相关知识、创伤死亡三联