超低出生体重儿的管理课PPT课件

.,1,超低出生体重儿的管理,广州市妇婴医院,Telephone-mail：nicu-fy,宋燕燕,.,2,超低出生体重儿的管理：,一、出生前、出生时处理,二、体温管理,三、水、电解质管理,四、肠道喂养的管理,五、静脉营养,六、呼吸管理,七、颅内出血的防治,八、感染的预防和处理,九、黄疸的处理,十、早产儿视网膜病的防治,十一、动脉导管开放的处理,.,3,出生前管理,.,4,围产病例讨论妊娠的终止时间和方法家属的沟通,.,5,出生时处理,.,6,主要解决的问题,及时有效的复苏注意保暖正确的转运,.,7,复苏结束：病情稳定后，尽快放入转运暖箱，在医护人员的陪同下，送NICU,.,8,复苏前准备：1、新生儿科必须一名医务人员参与及一名专门护士参加，争取在最短时间内复苏。2、复苏用品与额外准备3、室温提高至2628，预热开放式抢救台，并准备好预热和100%湿化的转运暖箱4、外源性肺泡表面活性物质（PS）备用5、预热毛巾、衣物,.,9,复苏：1、胎儿娩出后置于放有加热垫的辐射台上，立即温用暖毛巾覆盖、擦干皮肤，吸引口咽、鼻分泌物。2、一旦有呼吸困难症状，尽早鼻塞CPAP，或用面罩及复苏囊做短暂正压通气，仍有呼吸困难，需气管插管加压给氧者。3、有条件者尽量争取气管内滴入PS防治RDS。4、注意氧气浓度的不断调整，通过脉搏血氧饱和度仪测。注意：不轻易用气管插管。注意各种操作应轻柔。严格限制使用高渗药物及避免快速输液。,.,10,.,11,体温管理,.,12,ELBWI体温管理：依胎龄、体重、生后日数的不同而变化。保证体温的恒定，耙氧量最小,1、双壁伺服式暖箱注意箱-室温差不应超过7。暖箱中性温度10d为35.51020d为3435w为335w以上为32*如转入NICU时体温已降至35以下，应尽快使体温恢复至36左右，此时箱温可达3738湿度：暖箱相对湿度生后一周内应为80%100%，一周后维持在70%左右，以减少水分丢失,.,13,.,14,2、开放式暖箱用于危重、情况不稳定、需经常干预的患儿不显性失水增加50%，需用透明薄膜覆盖，可使经皮水分丢失减少30%待患儿情况稳定后即转入普通暖箱，不宜长期使用开放式暖箱,.,15,.,16,注意：至少每4h记录箱温、体温1次，并设定箱温和/或体温过高/过低报警,.,17,水、电解质管理,.,18,水电解质管理最重要原则：1、防止发生肺水肿和肺外水肿2、生后1周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量3、1月内避免水分过多摄入临床表现主要观察：有无脱水或浮肿，每日测体重观察动态变化血K+、Na+、Cl-、BUN、肌酐、白蛋白、渗透压，生后3d内至少检测1次，必要时每日1次。注意心脏杂音,.,19,ELBWI出生后，水电解质需要量计算根据：每日丢失量，包括显性和不显性失水，ELBWI生后最初几天每日不显性失水可达足月儿的10倍左右，约为50150ml/kgd合并症的病情和代谢情况婴儿细胞外容积是过多还是过少动态的体重变化动态的血压监测,.,20,正常时水、电解质的需要量：生后给5%葡萄糖补充液体，第1天6080ml/kg，第2天80100ml/kg，以后每天增加1020ml/kg，不超过150ml/kgd细胞外容积减少后补Na+，34mmol/kgd，明显代酸时补碳酸氢钠有尿，血K+100ml/kgd的乳汁，使体重增加达到1520g/d。肠道营养热量供给可达120kcal/kgd。4、胎龄越小、出生体重越轻，胃食道返流（GER）发生率越高。尤其是对晚期反复出现呼吸暂停者需高度警惕GER。一旦诊断或高度考虑GER，应注意将婴儿头和上身抬高2030度，并置于俯卧位或左侧卧位11。可试用药物：如抗酸剂、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂等。若频繁发生GER，可进行十二指肠喂养。,.,26,静脉营养,.,27,葡萄糖：静脉营养中葡萄糖输注速度自45mg/kgmin开始，生后1周内可达68mg/kgmin，维持血糖水平36mmol/L。胃肠外营养时（50kcal/kgd）葡萄糖滴速可增至10mg/kgmin。应激状态下刺激内源性葡萄糖过量生成，可引起高血糖；另外，应用多巴胺、多巴酚丁胺时，血中肾上腺素水平升高26倍，地塞米松也可促进糖元生成和蛋白质分解，这些均可引起血糖升高。高血糖处理：先降低葡萄糖输注速度至4mg/kgmin以下；如仍无效，可给胰岛素0.03u/kgh静脉滴注，最大可达0.05u/kgh；注意查找原因，是否感染所致。,.,28,氨基酸：选用婴儿专用的氨基酸溶液，自0.5g/kgd开始，不超过3g/kgd。脂肪乳：脂肪乳自0.5g/kgd开始，以后每日增加0.250.5g/kg，直至23g/kgd。,.,29,注意的情况：1、全静脉营养早期60kcaL/kgd、蛋白质2.5g/kgd便可。为使体重增长，在新生儿后期热量供给可达80kcaL/kgd，糖、脂肪、蛋白质热量来源比值为50:40:10。2、静脉营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：尽早开始肠道喂养；只要婴儿情况允许，生后第一天便可给肠道微量喂养；静脉营养供给热卡70kcal/kgd）可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害；注意补充牛磺酸和胱氨酸；纠正低蛋白血症和补充各种微量元素。3、另外，因ELBWL通常出生后至少需要肠道外营养一段时间，应尽早于生后2472小时进行外周中心静脉置管（PICC）。,.,30,呼吸管理,.,31,呼吸管理主要是针对RDS、BPD的预防和治疗,.,32,氧疗目的是纠正低氧血症同时又要预防高氧血症。ELBWI氧疗时必须有脉搏血氧饱和度（SpO2）监护，维持在90%95%之间。鼻导管吸氧因氧浓度高并增加气道阻力，不宜在ELBWI应用面罩吸氧氧流量12L/min头罩吸氧氧流量24L/min鼻塞CPAP：流量46L/min，压力36cmH2O，FiO2尽可能低,.,33,RDS机械通气指征：1、胸片诊断级RDS或反复呼吸暂停2、鼻塞CPAP压力6cmH2O，FiO20.40.6，SpO250mmHg，PaCO238或1心率150次/min呼吸窘迫（呼吸增快至50次/min，伴青紫）呼吸暂停发作，24h内至少3次，每次持续20秒以上胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀肌张力低下，肢体活动减少皮肤颜色苍白，皮肤毛细血管再充盈时间324h内体重丢失10%血糖水平的波动,.,50,疑似感染的管理：两个部位抽血做血培养检测WBC总数，杆状核/中性粒（I/T）比值，CRP摄胸部X线片，有痰做痰培养、涂片观察有无感染的症状和体征高度怀疑感染用抗生素治疗，4872h后观察化验结果及症状体征变化，决定是否继续用药，抗菌治疗至所有症状缓解，各种化验结果正常,.,51,黄疸的处理,.,52,ELBWI高胆红素血症更常见，更严重，延续时间也更长在生后2周内血清胆红素8mg/dL(136.1umol/L)即有可能发生神经后遗症和听力损害措施：1、生后1224h即应做预防性间歇光疗2、纠正低蛋白血症、低血糖，维持血Ph7.353、注意实行早期微量喂养，静脉营养：热卡5060kcal/kgd，氨基酸2.5g/kgd，以防止或减轻胆汁淤积,.,53,ELBWI光疗及换血指征：根据中华医学会儿科学会新生儿学组制定的新生儿黄疸干预推荐方案给予换血治疗换血时注意血液选择，目前主要为成份血，一定要注意换血时血压、电解质、血小板等的监测，每次抽血和输血同步进行，速度宜慢，注意酌情更换血量510ml/次，12ml/kgmin，大约在23h内完成，减少动脉血压的波动，最后可用鱼精蛋白对抗等量的肝素，必要时输血小板，防止颅内出血的发生,.,54,早产儿视网膜病（ROP）的防治,.,55,*ROP的发生：由于ROP发生与ELBWL有较直接关系，胎龄越小，出生体重越小，发生率越高*ROP的筛查：全部病均例均需于住院4周或纠正胎龄32周开始筛查。检查前给予睫状肌麻醉剂扩瞳，由专业熟练的眼科医生进行筛查。依每次检查结果，每周或隔周复查，随访至少至纠正胎龄46周，或者专业眼科医生认为可停止随访为止。*ROP的预防：注意用氧的指征、氧浓度和氧饱和度的监测，同时注意及时发现和积极处理各种并发症，如低氧血症、休克、黄疸等,.,56,动脉导管开放（PDA）的处理,.,57,胎龄越小其发生率越高！症状：可出现呼吸困难、青紫、心功能不全等临床表现，呼吸机撤离困难，听诊心前区出现收缩期杂音，需行心脏彩超检查明确诊断