严重脓毒症和脓毒症休克治疗 指南解读

。2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南，2013年重症医学；41:580637，严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012，脓毒症定义新进展2012版，全身炎症反应综合征(SIRS)(全身炎症反应综合征)，满足以下两个或多个条件：1、T38Co 90搏动/分钟3、RR 20呼吸/米诺帕科212000/LOR 10%未成熟形式，Borerc等胸部，1992，101:1644-55，脓毒血症：对感染全身反应综合征( 2项)，Borerc，等胸部，1992，101:1644-55，SevereSepsis 3360 acuteorgandysfunction，SevereSepsis=sepsisisiwithsignofacuteorgandysfunctioninayofthefollowingsystem 3360心血管(败血症性休克)renalrespiratoryhepatic止血术nsucensuplanedmetabolicidosis，Adaptedfrom:BoneRCetal .胸部。1992年；101:1644-55.服务器，脓毒性休克，脓毒血症引起的低血压，其不能通过适当的液体置换来恢复，并且需要血管活性药物来维持血压，1992年9月：日，一种复杂的疾病，改编自：年的胸部骨骼。101:1644-55。OpalSMetal . CritCareMed.2000欧美学者在2002年组织的跨国家、多中心、前瞻性的研究SSC现状研究，于10月启动了“生存危机”目标，希望在5年内将死亡率降低25%。严重地。指南推荐了GRADE系统。证据质量A: RCTB:降级的RCT，升级的观察性研究C:完成良好的观察性研究D:案例总结或专家意见建议的强度强(1级):肯定弱(2级):不确定。证据评估/建议分类与内容不一致。在制定表决决议程序时，提案的方向(提案或异议)必须以压倒多数票给出。不超过20%的反对者必须确认这个强有力的提议。必须有70%的“强”票。如果拥有70%的“强”票，就被认定为“弱”。指南2012年版的内容，建议涉及初始复苏感染、液体疗法、血管活性药物糖皮质激素血制品、机械通气镇静、镇痛和肌松血糖控制的肾脏替代疗法、深静脉血栓预防、应激性溃疡预防营养支持、a .初始复苏，脓毒性休克定义为组织灌注不足，表现为初始液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mol/L。此时，应根据本指南进行早期复苏，并应在确定灌注不足的第一时间进行，而不是在患者入住重症监护室后进行。初始恢复目标，恢复前6小时的中心静脉压：8-12 mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉O270%或混合静脉O265%。如果CVP已达到标准，但ScvO270%或SvO265%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30%和/或输注多巴酚丁胺(最大20 g/kg min)以实现该目标(2C)。在严重脓毒症和脓毒性休克的早期恢复阶段，乳酸水平升高且没有中心静脉氧饱和度监测设施的患者应尽快将乳酸水平降至正常水平(建议用于虚弱；2C级)。对于感染的诊断，在未能及时应用抗生素( 45分钟)不会对患者造成临床显著延迟的前提下，在应用抗生素之前，应尽可能采集其他培养样本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可能是感染源的体液(1C)。建议患者进行快速及时的影像检查，以便在早期识别潜在的感染病灶。对于真菌性严重脓毒症的高危患者，建议通过以下试验进行侵袭性念珠菌病的早期诊断(2C级)，如：1，3-D-葡聚糖(g)试验(2B级)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体(GM)试验、感染诊断和血样：为了更有效地培养病原微生物，建议从患者身上采集至少两个血样，即经皮穿刺的血样和留置超过48小时的血管内导管的血样。抗生素治疗，建议在确认无休克的严重脓毒症后1小时内(1B)尽快开始静脉应用抗生素感染性休克，并在确认无感染证据后1小时内(1C)开始静脉应用抗生素感染性休克，建议停止低水平降钙素原的经验性抗生素治疗(2C)。抗生素治疗，建议初始经验性治疗包括一种或多种针对所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的药物，并且渗透到引起败血症的感染病灶的药物浓度足够高(1B)。建议每天评估抗生素治疗计划，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药性，降低毒性和降低成本(1C对于已知或怀疑由假单胞菌感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)。建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性联合治疗(2D)。联合治疗不得超过3-5天。一旦发现病原体，就应该采取最合适的单一疗法(2D)。抗生素治疗的推荐疗程一般为7-10天，但对于临床反应缓慢、感染病灶清除不完全、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌或病毒感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D)。如果患者现有的临床症状被确定为由非感染因素引起，建议迅速停止抗生素治疗，以降低感染风险和耐药性细菌引起的药物相关副作用。1D指南不建议使用降钙素原作为严重脓毒症的诊断指标。然而，如果在抗生素治疗期间没有发现感染，建议临床医生使用低水平的降钙素原作为停止经验性抗生素治疗的标志(弱建议；2C级)。降钙素原。用于需要紧急治疗的特殊感染，如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗塞等。应尽快发现病因并确认或排除诊断(1C)，诊断应在症状出现后12小时内完成(1D)。控制手段包括引流脓肿或局部感染病灶=感染后坏死组织的清创术，移除可能导致感染的医疗器械，或控制微生物感染源(1C)。建议采取有效的干预措施，将生理损伤降至最低，如经皮脓肿引流而非手术引流(1D)。在建立其他血管通路后，应立即移除可能成为传染因子的血管内导管(1C)。为了预防感染，建议引入和研究选择性消化道净化和选择性口咽净化，作为降低呼吸机相关肺炎发病率的方法(推荐用于虚弱患者；2C级)。液体疗法-补充什么？晶体液体被推荐用于严重脓毒症的早期液体复苏(强烈推荐；1A级)，反对使用羟乙基淀粉(强烈推荐；1B级)白蛋白被推荐用于严重脓毒症和脓毒性休克的早期，此时需要大量的液晶用于复苏。2B班)。2008年国家标准委员会指南建议，天然/人工胶体或晶体溶液可用于液体复苏。没有证据表明液体是优越的(1B)。晶体液的体积分布很大，达到相同复苏终点所需的液体量也很大，这可能更容易导致组织水肿。与胶体流体相比，晶体流体更便宜。一些研究表明，羟乙基淀粉增加了脓毒症患者急性肾功能衰竭的风险，但结果不一致且不确定。C2。液体疗法-如何补充？建议液体复苏的初始治疗目标是至少8毫微克(机械通气患者为12毫微克(1C)。建议使用液体冲击疗法对于因败血症导致器官灌注不足的患者，应给予更快速度和更大剂量(至少30毫升/千克)的液体治疗。对于液体冲击疗法，建议根据动态(如脉搏)或静态(如动脉压)变化增加液体输注，直到血流动力学得到改善(强烈建议；1C级)。液体疗法-如何监控？对于液体冲击疗法，建议根据动态(如脉搏)或静态(如动脉压)变化增加液体输注，直到血流动力学得到改善(强烈建议；1C级)。血管活性药物，建议保持MAP 65mmHg(1C)。推荐去甲肾上腺素作为升压药的首选(强烈推荐；1B等级)；如果去甲肾上腺素的效果不明显，可以联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2B等级)；加压素0.03u/min可合并或替代去甲肾上腺素(弱推荐；2A等。)多巴胺作为血管升压剂，对患者有严格的选择，仅用于心律失常发生率低、心输出量低和/或慢性心率的患者(弱推荐；2C等。)不建议使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物，血管活性药物多巴胺与去甲肾上腺素的比较：2010年贝克总死亡率：两组之间无显著差异；多巴胺组：心律失常并发症发生率明显增加；多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著增加；血管加压素：2008年后，脓毒性休克合并急性肾功能不全(如VASST)时使用0.067单位/分钟或0.033单位/分钟。Min比单独使用去甲肾上腺素更有利，肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年由肾上腺素引起的高乳酸血症和全身性酸中毒，对于正性肌力药物，建议在以下情况下使用多巴酚丁胺或联合血管收缩剂：心肌功能障碍(充盈压升高和心输出量减少)或持续低灌注，尽管有足够的血容量和平均动脉压65mmHg(强烈建议；1C等。)。不建议使用1B策略将心脏指数提高到非常高的水平。如果液体复苏或加压素能恢复血液动力学稳定性，则不建议使用糖皮质激素。当血液动力学稳定性不能恢复时，建议连续静脉注射氢化可的松200mg/d(弱建议；2C级)。不建议需要糖皮质激素的脓毒性患者进行促肾上腺皮质激素兴奋试验(2B)。如果有氢化可的松，不推荐使用地塞米松(2B)。嘿。糖皮质激素，当患者不再需要升压药时，建议停止糖皮质激素治疗(2D)。为了治疗脓毒血症，建议严重脓毒血症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不超过氢化可的松的300毫克当量(1A)。糖皮质激素不推荐用于没有休克的脓毒性病人。然而，当需要内分泌或糖皮质激素治疗时，激素维持治疗或应激剂量激素(1D)没有禁忌症。血液制品，一旦组织灌注不足缓解且无心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀性心脏病或乳酸性酸中毒，建议仅在血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，以将血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl1B。不建议将促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特异性治疗，但当有其他可接受的原因时，如肾衰竭诱导的促红细胞生成障碍(1B)，促红细胞生成素是可用的。对于血液制品，当没有临床出血且未计划侵入性手术时，不建议使用新鲜冷冻血浆来纠正实验室凝血异常(2D)。治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐使用抗凝血酶(1B)。对于严重脓毒症患者，当血小板计数为10000/mm3(100109/L)时。无论是否出血，都建议输注血小板。当血小板计数为20000/mm3(20109/L)且有明显出血风险时，可考虑输注血小板。当需要手术或侵入性手术时，血小板计数应50000/mm3(50109/L)(2D)。静脉机械通气用免疫球蛋白(2b)，不推荐使用急性呼吸窘迫综合征。对于由败血症引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，建议根据预测体重将机械通气的潮气量设置为6毫升/千克(1B)。建议监测急性呼吸窘迫综合征患者的终末平台压力，并将初始平台压力限值设置为30cmH2O。评估平台压力时，应考虑患者的胸部顺应性(1C)。建议使用呼气末正压通气来防止呼气末肺泡萎陷(1B)。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，采用较高水平的呼气末正压通气策略(2C，机械通气的急性呼吸窘迫综合征)的建议。对于重度难治性低氧血症患者，建议采用肺复张策略(弱建议；2C级)。对于在有经验的病房中血氧饱和度/血氧饱和度100的严重急性呼吸窘迫综合征患者，俯卧位通气(弱推荐；2B级)如果没有禁忌症，建议机械通气患者保持半卧姿势，以防止误吸和呼吸机相关肺炎的发生(VAP)(1B)建议将床头抬高30-45度(2C)。急性呼吸窘迫综合征的机械通气适用于少数符合以下条件的急性呼吸窘迫综合征患者：轻度呼吸衰竭、血流动力学稳定、舒适易醒、自主排痰和保护气道。推荐使用无创面罩机械通气(2B)。建议制定适当的撤机计划，对机械通气患者进行自主呼吸测试，以评估他们脱离机械通气的能力，并考虑为符合条件的患者撤机(1A)。对于患有急性呼吸窘迫综合征且无组织灌注不足迹象的患者，建议采用保守性补液策略，以减少机械通气和重症监护病房(1C)。镇静、止痛和肌肉放松。当机械通气危重患者需要镇静时，应尽可能降低机械通气患者的镇静水平(1B)。如果机械通气患者需要麻醉和镇静，建议间歇注射或连续静脉滴注以达到预定的镇静终点，并应每天中断/减少镇静以使患者清醒/静脉滴注药物(1B)。鉴于停药后神经肌肉阻滞持续时间长，建议避免对无急性呼吸窘迫综合征的脓毒症患者使用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。对于氧合指数150毫微克的早期急性呼吸窘迫综合征，可使用短疗程( 180毫克/分升时，开始胰岛素治疗，上限为180毫克/分升，而不是110毫克/分升(1A)。建议每1-2小时监测一次血糖，直到血糖和胰岛素剂量稳定，然后每4小时监测一次(1C)。当通过床边快速检测方法监测外周血糖水平时，如果血糖水平低，应小心，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能低于检测值(1B)。对于合并急性肾功能衰竭的严重脓毒症患者，持续肾脏替代治疗或间歇血液透析具有相同的疗效(2B)。对于血流动力学不稳定的患者，建议采用持续肾脏替代疗法来促进液体平衡管理(2D)。碳酸氢盐疗法，碳酸氢钠(2B)不推荐用