液体疗法理论

,小儿液体疗法 Fluid Therapy,内蒙古医学院附属医院 儿 科,不同年龄期体液容量比例,1. 小儿体液平衡的特点,不同年龄组体液分布比例,血5%,间质40%,细胞内35%,间质20%,间质1015%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内40%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,2. 电解质组成的特点,小儿体液电解质的组成与成人无显著差异但在新生儿出生数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高而血钠、钙和碳酸氢盐偏低，易出现代谢性酸中毒。,小儿每日水的需要量,年龄 需水量(ml/kg)1岁 120-160 1-3岁 100-1404-9岁 70-11010-14岁 50-90,不显性失水 肺 14 皮 肤 28出汗（室温20时） 20大 便 8小 便 5080合 计 120150,人体代谢100kcal热量所消耗的水分(ml),百分浓度：5%NaHCO3 、10%NaCl摩尔 mol（克分子量）, mmol 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例：NS: 0.9 10 58.5 =154mmol/L,=0.154mol/L,3. 电解质浓度及其换算,4. 张力:,溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力.若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该溶液为等张液（1张液）.等张液以任何比例混合后仍然是等张液.,等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等.等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。张力实际上是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。0.9%NaCl即是等渗，又是等张。,等渗与等张,低钾血症:,定义: 血清钾低于3.5mmol/L原因： 摄入不足: 不能进食; 禁食; 输液未注意补钾. 经胃肠道失钾, 经肾失钾:利尿剂长期使用,肾小管性酸中毒. 体内分布异常.,5. 电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症的临床表现,一般血清钾3mmol/L可出现：1 神经肌肉症状.2 心血管症状：心音低钝.3 肾脏损害：protein心电图:T波低宽,出现U波,QT间期延长,等诊断：1. 病因 2. 临床表现 3. 实验室检查,酸碱平衡的调节:,酸碱平衡紊乱,呼吸深快 精神萎靡烦躁不安 樱桃红唇恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒-临床症状:,PH值: 7.357.45CO2CP: 1827mmol/L (4060 Vol%)BE: 3mmol/L,正常值：,轻度：CO2CP：1318mmol/L 症状不明显。中度：CO2CP：913mmol/L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜。重度：CO2CP：水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,等渗性脱水电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,常用液体,常用液体配制,常用混合溶液,10%GS : NS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 isotone3:4:2液 3 4 2 2/33:2:1液 3 2 1 1/26:2:1液 6 2 1 1/3,液体疗法,Fluid Therapy,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,液体疗法目的：,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,静脉,口服,途径：,液体疗法的原则,补液原则: 三定: 定量, 定性, 定速三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),口服补液:(oral rehydration salt，ORS) 适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者3. 新生儿。,口服补液盐（ORS）1967年:ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到1000ml其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。应用时一般需要稀释。,1984年改为:NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆. Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS缺点： 液体张力较高（2/3张）. 不能作为维持液补充. 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释).,ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量补给累积损失量:轻度脱水5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg。在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，按100120ml/kg补给。,继续损失量:根据实际损失补给。ORS含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继续脱水。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服。随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、惊跳补钙)。三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),静脉补液,静脉补液:,累积损失量: 从发病到开始治疗时的体液丢失量。继续损失量：治疗开始后每日继续发生的异常丢失量。生理需要量：为每日共同需要量。 因生病,仅补每日基础代谢需要量即可。,定量：,根据脱水的程度确定应补多少 轻度脱水：30-50ml/kg 中度脱水：50-100ml/kg 重度脱水: 100-120ml/kg 先按2/3量给予。,第1天补液,累积损失量补充,定性:,根据脱水的性质低渗性脱水： 2/3张含钠液（4:3:2)等渗性脱水： 1/2张含钠液（3:2:1)高渗性脱水： 1/3张含钠液（6:2:1),累积损失量补充,定速:,原则:先快后慢。中度脱水：8-12小时内输完重度脱水伴休克： 扩容：2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内, 余量在8-12小时内输完。 高渗脱水补液宜慢。,累积损失量补充,生理需要量: 禁食情况下,热量,液量,基础代谢: 50-60卡kgd,每代谢100kcal能量需100150ml水约6080mlkgd。,电解质,Na+、K+ 、Cl: 23mmol/100卡.d,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,生理需要量:,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量:,第1天静脉补液,总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。 定输液总量(定量) : 第1天补液总量:轻度脱水为90120ml/kg，中度脱水为120150ml/kg，重度脱水为150180ml/kg。先按1/2至2/3量给予，余量视病情决定取舍。,定输液种类(定性):原则为先盐后糖。 低渗性脱水: 2/3张液， 等渗性脱水: 1/2张液， 高渗性脱水: 1/31/5张液。若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给.,第1天:,原则:先快后慢。补液总量的1/2在头812小时内补完， 速度约为812ml/kg/hr。重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或1.4碳酸氢钠, 20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内静脉注入。扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内。余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。,定输液速度(定速):,第1天:,对低渗性脱水的纠正速度可稍快。高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清钠l0 mmol/L为宜。若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。,注意：,纠正酸中毒,轻度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml): 按CO2CP计:=(18-测CO2CP mmol/L) 0.5 体重(kg)或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提高血浆CO2CP 1mmol/L (VoL%)。,病儿 10kg， CO2CP ： 9 mmol/L需补碱(18-9) 1090ml 的5% NaHCO3,纠正低钾： 原则为四不宜不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。,纠正低钾： 原则为四不宜浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。速度不宜过快:慢滴，忌推. 一般静脉补钾要持续46天。 能口服时可改为口服补充。 肾功能不好则禁补钾。,1补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。2补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。3补充维生素B1:,其他处理,婴儿腹泻静脉补液法,在静脉补液的实施过程中需做到:三定:定量、定性、定速 三先:先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 两补:见尿补钾、惊跳补钙 一注意:注意病情变化,随时调整补液方案。,第一天的补液方法,用总量 1/2 1/2,重度脱水的补液,重度脱水伴明显循环障碍(扩容):2:1等张含钠液 (2份NS+1份1.4%NaHCO3)或1.4%NaHCO3 (伴重度酸中毒时)2030ml/kg, 3060分钟内快速输入.继续补液:按上述补液方法继续补液。 补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。,患儿1岁，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。诊断？检查？治疗（液体疗法）？,病例:,病例:,1岁腹泻患儿,体重10kg