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抗凝药物与椎管内麻醉,探讨该问题的原因,我国65岁以上人口达到7%，已经进入老龄化社会，老年患者的手术会愈来愈多，他们常常合并多种内科疾病，如心脏病、糖尿病以及脑血管疾病等，抗凝药物成为预防和治疗心脑血管疾病的重要部分。骨科关节置换下肢血栓发生率47%,椎管内麻醉优点,能够促进胃肠道功能恢复减少深静脉血栓减少呼吸循环系统并发症，有利于肺功能回复非常适合老年手术患者如下肢骨折、前列腺肥大、膀胱肿瘤、疝气、下肢关节置换等。,椎管内麻醉问题,椎管内静脉丛丰富椎管内的麻醉操作是盲探的抗凝药物因此，增加了蛛网膜下腔和硬膜外腔血肿发生的可能性 是否停药、停药多长时间也成为麻醉医生关注的焦点。,常用药物,1 阿司匹林通过不可逆抑制抑制血小板环氧化酶，阻止花生四烯酸转化为血栓素A2，从而阻止了血小板的活化、聚集以及活化血小板内部介质的释放。,血小板在循环内的平均寿命大约是10天，虽然使用阿司匹林后血小板计数正常，但是恢复到正常血小板一半的功能仍需要5天。阿司匹林的抗血小板作用可以通过输血小板来拮抗。,阿司匹林和其他非甾体抗炎药一般于术日前停用，如果阿司匹林等是惟一影响凝血级联反应的抑制剂，椎管内麻醉可安全进行。但与肝素合用能诱发椎管内血肿。但是北京协和与301医院仍然坚持停药7-10天。,2 普通肝素,普通肝素通过与抗凝血酶相互作用，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白，表现为剂量依赖性的延长部分凝血活酶时间(APTT)和活化凝血时间(ACT) 。半衰期随剂量改变，为40150min，剂量越大，持续时间越长。清除半衰期不受肾功能影响。,最后一次给予肝素后至少4h（有观点是6小时），判断凝血功能（APTT/ACT）正常后，才能进行椎管内麻醉，椎管内麻醉拔管后至少1h再肝素化。术中应用肝素后46h后再拔管。,3 低分子肝素,低分子肝素(LMWH) 是由减少UFH多糖链的大小而产生，分子量小但抗Xa因子活性作用强。常用的LMWH有依诺肝素、达肝素、阿地肝素和亭扎肝素。,因为各种LMWH制剂的清除半衰期为35h不等建议在给予高剂量LMWH(如依诺肝素1mg/kg或达肝素120U/kg)后停用： 至少24h再行椎管内麻醉 至少停用12h才能拔除硬膜外导管 拔管后至少2h才能使用LMWH,4.双香豆素华法令,双香豆素是一类抑制肝脏合成的维生素K依赖的凝血因子而发挥其抗凝作用。其特异性抑制凝血因子、和蛋白C及蛋白S的合成。PT是评估双香豆素效果的最后实验室指标，PT多以和国际标准化率(INR)形式报告。一般INR维持在23，1.5手术安全,华法林是FDA惟一认证的双香豆素产品华法林的抗凝效果持续35天后才会减弱，可以给予冰冻血浆逆转。因此长期应用华法林患者术前45天停药，PT正常，INR腰麻腰椎胸椎剂量大、停药时间短剂量小、时间长。,麻醉前一定
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