水电解质酸碱平衡失调病人的护理

水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,课时目标,掌握：水的摄入及排出途径；低钾血症病人的护理；代谢性酸中毒病人护理；体液与酸碱平衡失调的防治与护理。熟悉：正常人体水的总量和分布；水和钠代谢失调的类型和护理措施；人体酸碱平衡的调节。了解：钙、镁、磷代谢异常的身心状况、护理措施；代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的身心状况。,第一节 体液平衡,概述,水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱,人体内环境的平衡取决于：,体液 电解质 神经-内分泌调节 动态平衡 渗透压,一、体液组成及分布,体液成分：水和电解质体液分布： 细胞内液(40%)体液(KG60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%),细胞外液,功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换细胞外液 无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换,细胞外液和细胞内液离子分布,第二节 体液平衡失调病人的护理,一、体液平衡及调节：,水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,二、水平衡紊乱,水平 高渗性缺水 衡 水不足- 等渗性缺水紊 低渗性缺水乱 水过多 水中毒,1、等渗性缺水,又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。,（1）病因,严重的呕吐和腹泻持续胃肠减压、肠梗阻大量放腹水、胸水大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染,（2）病理生理,等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少代偿机制：体液丧失肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加循环血量增加,（3）临床表现,脱水征：口舌干燥、皮肤干燥、弹性降低尿量减少恶心、呕吐、厌食、乏力当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现低血压、休克酸中毒,（4）辅助检查,实验室检查： Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 Hb、Hct升高,（5）处理原则,治疗原发病，纠正缺水补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常值体重20% 1000液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒），复方Riger速度：第一天补充1/22/3，余量23d补足尿量40ml后，适当补钾,（6）护理评估,健康史身体状况,（7）护理诊断,体液不足 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关营养失调：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关,（8）护理目标,体液量恢复营养改善,（9）护理措施,维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右。 2）补充丧失量：补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常值体重20% 1000 3）补充继续丧失量改善营养状况：肠内或肠外营养,（10）护理评价,病人体液是否恢复平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。营养方面：食欲有无恢复，体重有无增加,2、高渗性缺水,以水的丢失为主，失水失钠，渗透压浓度320mmol/l(正常值：280320mmol/l)(附：渗透浓度计算方法1.75Na+BUN+1.84 k+0.56 Ca2+0.56 Mg2+2 Na+BS+ BUN),（1）高渗性缺水的原因,水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,（2）病理生理,高渗性缺水主要造成细胞外液呈高渗状态,细胞内液外液转移内外都缺水代偿机制：1）高渗口渴饮水增加水分降低细胞外液渗透压。 2）高渗刺激下丘脑-ADH分泌增加肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加尿量减少，循环血量增加,（3）临床表现,轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。,（4）诊断,病史临床表现实验室检查： Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高,（5）治疗,治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足补水同时适当补钠,（6）护理评估,健康史：了解是否存在水摄入不足、水排出过多导致高渗性缺水的各种原因。身体状况：是否有口渴明显、尿量减少、尿比重升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安等症状。,（7）护理诊断,体液不足 与大量丧失体液与摄入不足有关皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关潜在并发症：体位性低血压、脑损伤,（8）护理目标,体液量恢复维持皮肤粘膜的完整性避免体位性低血压、脑损伤的发生,（9）护理措施,维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖； 6）应用利尿剂时注意补钾。,（9）护理措施,维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。,（10）护理评价,病人水钠恢复正常定皮肤粘膜无损伤安全无意外并发症得到预防或及时处理,3、低渗性缺水,失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血浆渗透压280mmol/L,(1)低渗性缺水病因,消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水：尿崩、利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,（2）病理生理,失钠失水，细胞外液呈高渗状态刺激下丘脑-ADH分泌减少远曲小管水、钠再吸收减少尿量增加提高细胞外液渗透压细胞间液进入循环为避免循环血量再减少肾素-醛固酮开始兴奋使肾保钠远曲小管水、氯再吸收增加循环血量继续减少 ADH分泌增加水、钠再吸收增加少尿严重缺钠时，细胞外液内液转移细胞外液减少细胞内液水分增加脑水肿,（3）临床表现,轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少 。中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。,（4）诊断,病史临床表现实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少,（5）治疗,轻中度病人可补充5%糖盐水即可。重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子补钠（mmol）=（正常值142测得值）体重0.6（女性0.5）补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。,（6）护理评估,健康史：了解是否存在导致低渗性缺水的各种原因。身体状况：是否有软弱疲乏、头晕、手足麻木、脉速、血压下降、视力模糊等症状。,（7）护理诊断,体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关潜在并发症：低钠性休克知识缺乏：缺乏低渗性缺水方面的知识,（8）护理目标,体液量恢复无并发症发生能理解低渗性缺水的症状和体征，明确避免方法,（9）护理措施,维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生避免受伤及减轻头痛提供信息支持,（10）护理评价,病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。并发症是否得到预防和及时处理。能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。,4、水中毒,摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多； 2）肾衰，排尿减少； 3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。,（1）病理生理,摄水排水细胞外液量骤增血钠降低渗透压降低细胞内液转移细胞内液增加细胞内、外液的渗透压均降低；细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小管水、钠再吸收减少尿中排钠增加血钠进一步减少。,（2）临床表现,急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿，,（3）诊断,病史临床表现实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。,（4）治疗,轻症病人可只限水分摄入即可。严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,三、电解质平衡,正常值：Na+135145mmol/l，K+3.55.5mmol/l; Ca2+2.12.75mmol/l，Mg2+0.71.2mmol/l分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。电解质的摄入与排出：摄入：食物；排出：汗、尿、粪便。,四、电解质紊乱,钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：Na+5.5mmol/l 低钾血症： K+ 2.75mmol/l 低钙血症： Ca2+1.2mmol/l 低镁血症： Mg2+0.7mmol/l,1、低钾血症,K+3.5mmol/L,(1)病因及发病机制,钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。,（2）临床表现,肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/l软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘代谢性碱中毒：低钾性碱中毒,（2）临床表现,心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；典型ECG改变：T波降低、QT间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，PR间期延长。,(3)诊断,病史临床表现查血K+3mmol/lL)口服补钾36g/d，进食含钾丰富的食物； 中度（3mmol/L）及重度（5.5mmol/L,(1)原因,钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,（2）临床表现,心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.07.0mmol/L，T波高耸，QT间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，ST段下降，S波与T波相连；9.510mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。,（3）辅助检查,实验室检查： 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。,（4）治疗,停止一切含钾的药物、溶液和食物。降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60100ml，再静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小时缓慢静滴。 3）透析 4）增加钾排出：利尿剂：iV速尿1060mg；iV20%甘露醇125250ml导泻：20%甘露醇100ml对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020 ml,（5）护理评估,健康史：评估引起因素以及高钾的严重程度。身体状况：是否有高血钾的临床症状，检查结果，心电图结果,（6）护理诊断,潜在并发症：心室纤颤、心搏骤停疼痛 与抽搐有关有受伤的危险 与四肢肌软弱无力、意识恍惚有关腹泻 与肌肉应激性增强有关,（7）护理目标,避免并发症的发生。解除或缓解病人疼痛。保证病人安全无意外。促进胃肠功能恢复。,（8）护理措施,预防高钾血症的发生 1）大量输血时，避免输存放长时间的库血； 2）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。纠正高钾血症 严密观察生命体征。疼痛护理 适当应用止痛剂促进胃肠功能恢复 观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。,（9）护理评价,病人血钾浓度是否恢复正常。是否避免了并发症的发生，或并发症得到了及时发现和处理。疼痛是否缓解。是否安全无意外。,第三节 酸碱平衡失调病人的护理,一、酸碱平衡及调节,1、酸碱平衡判断常用指标,PH：7.357.45，7.45碱中毒PaCO2：3545mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， SB，示呼吸性酸中毒H2CO3：正常值1.2mmol/LBE：3， 3示代谢性碱中毒， 45mmHg呼碱： PaCO2 7.65)，补充0.9%氯化氨50100ml或精氨酸1040g,（5）护理诊断,体液不足 与长期呕吐有关潜在并发症：低钾血症,（6）护理措施,控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出入量，监测体重。纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。纠正碱中毒时注意补钾。纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。,3、呼吸性酸中毒,指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。,（1）病因,肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留呼吸中枢抑制：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻醉过深、镇静剂过量神经肌肉疾病：脊髓损伤、重症肌无力呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸,（2）病理生理,H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaHPO4 ，后者从尿中排出，使H2CO3减少， HCO3增多。,（3）临床表现,胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。,（4）辅助检查,血气分析：PH, PaCO2 ,（5）处理原则,积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。,（6）护理评估,健康史：评估引起呼酸的因素以及呼吸困难的严重程度。身体状