泌尿呼吸

第十五章肾脏疾病的营养治疗,刘晓婷营养与食品卫生学教研室,生成尿液，借以排泄人体代谢产物和毒物，同时回收有用的物质。调节水、无机盐代谢，维持人体水、电解质平衡和酸碱平衡；可合成分泌一些酶和其他生物活性物质。,肾脏生理功能,急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭泌尿路结石透析,病因病理症状治疗措施营养治疗预防措施,第一节 慢性肾小球肾炎,一、概述 慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，是由多种病因致病，多种病理类型组成的以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现。 起病缓慢、隐匿，病情迁延，进展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭。,病因:少数是急性发展 绝大多数病因不清楚，起病即为慢性病理：常见病理类型有局灶性或弥漫性节段系膜增殖、膜增殖、微小病变、局灶硬化，晚期肾小球纤维化或不能定型。人群：可发生于任何年龄，以中青年为主，男性多见。,二、营养代谢特点,1. 蛋白质代谢障碍 由于肾功能受损，可有不同程度的氮质潴留及代谢废物在体内积聚，影响中枢神经活动及引起胃肠道症状，使之食欲减退，摄入减少，可引起蛋白质、维生素等营养素缺乏。 肾病型患者由于肾小球基底膜孔增大，白蛋白及球蛋白均可漏出，出现蛋白尿，从而引起低蛋白血症。,2. 贫血 由于肾缺血，促红细胞生成素分泌减少，铁、叶酸和蛋白质摄入不足时，容易引起肾性贫血。3. 水、电解质紊乱 由于肾缺血，肾小球滤过率下降，醛固酮增多，同时伴肾小管功能障碍，丧失浓缩及稀释功能，出现夜尿、水肿，也可出现低钠血症、低钾血症或高钾血症。,贫血面容,下肢水肿,三、营养治疗原则,治疗目的 通过供给合理营养，纠正异常代谢，减轻水肿，防止蛋白质进一步分解，从而减轻蛋白质代谢产物对肾脏造成的负担，增强机体抵抗力，预防感染，减少发作诱因，预防病情恶化。 根据肾炎类型、病情及时调整饮食配方。,The objecties of dietary management are:to maintain a state of good nutrition;to control or correct protein deficency;to prevent edema;to provide palatable, easily digested meals adjusted to the individual patients needs.,慢性肾炎的营养治疗原则,1.根据病情控制蛋白质摄入量： 根据肾功能损害的程度确定蛋白质的摄入量。若肾损害不严重，食物中蛋白质不必严格限制，为0.81.0g/（kg.d），不宜超过1g，其中优质蛋白质占50以上；有氮质血症时，按病情限制蛋白质。,2.限制钠盐摄入： 水肿和高血压病人，应限制食盐23g/d；水肿严重时，控制食盐2g/d以下，或给予无盐膳食，同时定期检查血钾、钠水平，因慢性肾炎多尿期或长期限钠会造成体内钠含量不足。,3.保证热能供给： 慢性肾炎病程长，热能供给要满足活动需要，由于限制蛋白质，故要以碳水化物和脂肪作为热能主要来源；可按3035kcal/kgd，总热能为20002200kcal/d。,4.矿物质及维生素： 多食新鲜蔬菜水果以补充维生素和矿物质。 贫血时注意补充维生素B族、叶酸和含铁丰富的食物。 血钾高时应慎重选择蔬菜水果。,5.依据病情变化调整膳食： 慢性肾炎急性发作时，按急性肾炎膳食治疗原则处理； 大量蛋白尿时，应按肾病综合征的膳食治疗原则处理； 总之，慢性肾炎应密切结合病情变化，修订膳食配方，以利于病情稳定和恢复。,四、治疗方案设计,（一）宜用食物在适合病情的蛋白质供给范围内，各种食物均可食用，优质蛋白占50以上。（二）忌用食物食盐用量根据病情决定血钾高时，忌用含钾高的蔬菜和水果。忌用酒精类饮料和刺激性食物。,（三）慢性肾炎食谱举例,第二节 肾病综合征,一、概述 肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是一种常见的肾小球疾病。是由多种病因、共同病理生理改变、具有三高一低为特征的临床综合征。其特征为：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿和高脂血症。,依据病因可分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。原发性肾病综合征是指病因不明，病变主要在肾小球，并以肾小球毛细血管壁通透性增高为突出表现的一组疾病。绝大多数儿童及成人的肾病综合征属于此类。继发性肾病综合征是由于相关疾病通过不同的机制导致肾小球毛细血管壁通透性增高，而出现肾病综合征。少数的肾病综合征患者属于此。,肾病综合征机理,二、营养谢特点,（一） 蛋白质 肾病综合征患者由于肾小球通透性增高，使蛋白质滤过增加，出现大量的蛋白尿，全身水肿，尤其是胃肠道水肿，使食欲下降及吸收障碍，加上分解代谢增加，负氮平衡，出现营养不良。（二）水钠潴留 由于白蛋白降低，胶体渗透压下降及血容量减少，引起继发性醛固酮及抗利尿激素增加，加重水钠潴留，出现水肿。,（三）脂类代谢紊乱 当血中白蛋白降低时，促使肝脏合成白蛋白及脂蛋白，加上脂蛋白酶从尿中排出增加，使血中脂蛋白升高，胆固醇增加。如这种情况长期得不到纠正，可促使动脉硬化，增加患冠心病的危险性。,三、营养治疗原则,（一）营养治疗目的 采用充足的能量、高优质蛋白质、适量脂肪、限制钠摄入量、补充营养，以纠正代谢失衡。,（二）营养治疗原则,1. 根据病情调节蛋白质摄入量供给高蛋白质，每日以1.52.0g/kg计算，并选用优质蛋白质，除供给患者正常需要量外，还要弥补尿蛋白的丢失。如一旦出现肾功能衰竭或氮质血症应采用限制蛋白质的饮食，可参阅肾功能衰竭中饮食治疗的有关章节。,It is rcommended that patients with the nephrotic syndrome be prescribed a diet containing about 0.7-1.0 g/kg per day of high-biological value protein for each gram of urinary protein lost each day.,2. 供给足够能量 病人需卧床休息，能量供给3035kcal/（kg.d），总能量约20002500kcal。 碳水化合物占65%70，食物多样，美味可口，增加食欲。,3.限制钠盐 根据不同程度的水肿患者，应给予少盐、无盐或少钠饮食。 在服用大剂量激素（强的松）治疗时，易于使钠盐滞留而引起水肿，亦应适当限制食盐的进食量。,4. 适量脂肪 一般不必严格限制脂肪摄入量，应增加多不饱和脂肪酸。每日脂肪供给量占总能量的20以下，每天50-70g。 严重高脂血症患者要限制脂肪的摄入量，应采用少油低胆固醇饮食，但高脂血症由低蛋白血症引起，进食高蛋白质饮食补足时，脂类摄入量亦增加，因此对于脂类食物的限制可适当掌握，不必过严。,5. 充足维生素和矿物质 长期大量蛋白尿，使钙、磷丢失而缺乏，导致骨质疏松，发生低钙血症，故必须注意钙、磷的补充。另外选择富含铁及维生素A、B、C的食物。6. 充足膳食纤维 适当增加膳食纤维的摄入量，能辅助降低血氨，以减少酸中毒。,四、治疗方案设计,（一）宜用食物 各类谷类、蛋类、禽类、肉类、蔬菜类、水果类及植物油等。（二）忌（少）用食物根据病情限制钠、钾的摄入量忌用含钠和钾高的蔬菜和水果忌用刺激性食物,（三）肾病综合征食谱举例,第三节 急性肾衰竭,一、概述 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降，引起排泄功能暂时丧失、肾实质受损的临床综合征。 主要表现为氮质血症、水和电解质紊乱、酸碱平衡失调，肾小球滤过率快速下降。患者大多食欲减退、恶心、呕吐，有不同程度的水肿、高血压、血尿、蛋白尿，同时出现低血钠及高血钾等。,急性肾衰分期：1.少尿期或无尿期：尿量减少或无尿，氮质血症、水电解质紊乱、酸碱失衡等症；2.多尿期：尿量增加，肾功能开始恢复；3.恢复期：血尿素氮和肌酐明显下降，尿量恢复正常，营养不良的病人肾功能恢复时间长。,二、营养代谢特点,（一）蛋白质：分解加剧，营养不良,易感染（二）钾：少尿期高钾，多尿期低钾 酸中毒时高血钾（三）钙、磷：低钙高磷（四）钠、氯：低钠、低氯（五）镁：镁与钾离子常同时升高，当低钠高钾血症和酸中毒时，均可增加镁离子对心肌的毒性。,三、营养治疗原则,（一）营养治疗目的 结合病情，通过调整营养素摄入量，提供适宜的能量和必需氨基酸，维持氮平衡，增强机体抵抗力，降低分解代谢，以利于组织修复，维持生命。,Energy expenditure is ofen increased.Patients with acute renal failure are often unable to utilize protein, amino acids and energy efficiently.Fluid and mineral balance should be carefully monitored in renal failure to prevent overhydration or electrolyte disorders.,1.少尿或无尿期：（1）适量的能量和限制蛋白质摄入量： 无蛋白、纯糖流质饮食。(短期使用） 病情好转增加3次主食，蛋白质要尽量给予高生物价低蛋白为原则，根据尿素氮的情况来确定每日供给蛋白质的量。,（二）急性肾衰的营养治疗原则,（2）调整钾、钠的供给量 少尿期时，多伴有浮肿，应及时限制钠盐，要根据血钠的测定分别采用低盐、无盐或低钠的饮食。 高血钾时，要减少饮食中的含钾量，避免含钾的食物，以免外源性钾增多而加重高钾血症。含钾高的食物可以通过冷冻，加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。,急性肾衰的营养治疗原则,1.少尿或无尿期：,（3）限制水的摄入： 一般每天500-800ml/d 。要记录饮水量和尿量，根据体液排出量来决定每日的摄入量， 食物的含水量要加以计算，如1克蛋白质生水0.43毫升，1克脂肪生水1.07毫升，1克碳水化合物生水0.55毫升。一般情况下，要遵照医生的嘱咐饮水。,1.少尿或无尿期：,急性肾衰的营养治疗原则,2.多尿期 多尿期时， 尿量增多，血尿素氮下降，食欲日渐好转，适当增加营养可以加速机体修复，蛋白质可限制在0.50.8g/（kg.d），优质蛋白占50%，支链必需氨基酸占40%-50%。多尿期时应注意补充水和电解质，每日饮水1000毫升左右，静脉补液时，再加上前一天的尿量计算。要注意给予维生素制剂。,急性肾衰的营养治疗原则,3.恢复期 恢复期时，能量蛋白质充足，调整钠、钾、钙和磷供给（根据病人实际测得钠、钾含量确定摄入量；应注意补充钙，减少磷的摄入）。 尿量恢复正常后，入液量可达15002000ml/d。,急性肾衰的营养治疗原则,四、治疗方案设计,（一）宜用食物藕粉、蜂蜜、白糖、粉丝、凉粉、核桃、山药、桂圆、干莲子等；限量选用蛋类、乳类。（二）忌（少）用食物忌用或少用青蒜、大葱、韭菜、辣椒、酒、咖啡、咸肉、油炸食物等油脂类或刺激性食品。少用盐和酱油。,1. 急性少尿期食谱： 葡萄糖50克，蔗糖50克溶于800毫升开水中，加少量酸梅精调味，全日分8次口服，每2小时口服100毫升，全日可供热能400千卡，入液量800毫升。2. 少尿缓解期食谱： 早餐：牛奶(鲜牛奶150克，白糖10克) 午餐：蒸嫩蛋(鸡蛋50克) 晚餐：牛奶(鲜牛奶150克，白糖10克),（三）急性肾衰食谱举例,3. 多尿期食谱： 早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，大米粥(大米50克) 加餐：鲜桔汁一杯(鲜桔汁300毫升) 午餐：汤面(西红柿50克，鸡蛋1个，面条100克) 加餐：苹果100克 晚餐：小馄饨(肉25克，白菜100克，面粉50克)，盐视病情而定。,第四节 慢性肾功衰竭,一、概述 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）慢性肾衰，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能。 是多种慢性肾脏疾病的晚期表现，以不可逆的肾小球滤过率下降为特征，出现氮质代谢产物潴留、水和电解质紊乱及酸碱平衡失调和各系统受累等一系列临床症状的综合征，常危及生命。,临床表现,尿毒症患者的毒性症状是由于体内氮及其它代谢产物的潴留以及平衡机制出现失调而出现的一系列症状。1.消化系统 胃肠道的表现是出现最早的最常见的，先出现厌食、上腹部饱胀等胃部不适症状，然后发展为恶心、呕吐、腹泻、溃疡出血和顽固性呃逆等。,2.造血系统 尿毒症患者绝大部分会出现贫血。原因:(1)肾实质损害后红细胞生成素形成减少。(2)蛋白质代谢产物的潴留，抑制红细胞的生成。(3)血液中代谢产物的潴留可抑制红细胞生成素的活 性。(4)铁、叶酸及蛋白质的不足，特别是运转蛋白的丢 失。(5)容易出血，常有皮下瘀斑，粘膜出血，鼻衄、月 经过多或血小板功能异常。,3.呼吸系统 酸中毒病人常出现深而快的呼吸，若累及中枢系统可有潮氏呼吸。患者易有肺炎，发病率约 40%62%。4.精神神经系统 尿毒症早期可出现神经肌肉失调、头痛乏力、记忆力减退，随着病情加重可出现烦躁不安，肌肉颤动或抽搐，最后发展到嗜睡、昏迷，甚至死亡。,5.皮肤系统 皮肤干燥、脱屑，全身皮肤瘙痒，皮炎等。由于尿素的析出可在皮肤上形成尿素霜。 6.心血管系统 钠、水潴留可产生高血压、从而引起左心扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害，患有高血压时，一定要服药治疗。心力衰竭的临床表现为浮肿、心率增快、呼吸困难、肺底有罗音，颈静脉怒张、肝肿大等。,7.水、电解质平衡失调 水、电解质平衡失调也是慢性肾功衰竭的主要症状。根据不同的病情可有失水或水、钠平衡失调、高钾血症、酸中毒、钙的平衡失调、高磷血症以及高镁血症。,二、营养代谢特点,（一）蛋白质代谢 代谢产物蓄积，形成尿毒素，引起各种病症；支链/芳香族氨基酸比值下降；组氨酸和酪氨酸合成障碍。（二）糖代谢 氮质血症和毒素蓄积，有葡萄糖耐量降低的表现。,（三）脂质代谢 血甘油三酯升高，LDL、VLDL明显增多。脂肪酶活性降低，分解受抑制。（四）水、电解质代谢紊乱水、钠潴留 或 水、钠缺乏； 高钾 或 低钾,（五）酸碱失衡代谢性酸中毒（六）钙磷代谢高磷 、 低钙,三、慢性肾衰的营养治疗原则,（一）营养治疗目的通过调整膳食营养素供给量，优化必需氨基酸比例，以减少体内氮代谢物的积聚和组织分解；尽量纠正体内各种氨基酸比例失调现象，改善负氮平衡；针对症状纠正电解质紊乱现象；维持病人的营养需要，增加抗病能力，避免多器官损害，缓解病情，延长寿命。,Adequate energy intake is important for a conventional low-protein diet or a very-low-protein diet supplemented with a mixture of essential amino acids or keto acids.,1. 低蛋白、低磷、麦淀粉饮食（1）限制蛋白质： 尿毒症患者蛋白质的最低需要量为每日0.5g/Kg体重，其中优质蛋白占50%以上，只有这样才能维持身体各器官的生理功能。当病人肾功能处在早、中期损害阶段，即肾小球滤过率(GFR)25毫升/分钟左右时，蛋白摄入每日每公斤体重为0.6克左右比较适宜，同时必须补足热量。,（二）营养治疗原则,2.能量 膳食中热能必须充足。每公斤体重最少为35千卡。除淀粉外，膳食中还可采用含热量高低蛋白质的食品作为热能的主要来源，如土豆、山药、芋头、白薯、藕、南瓜、粉丝、藕粉等。含非必需氨基酸高的食品应限食，如干豆类、豆制品，硬果类及谷类等。,3.低盐低钠： 慢性肾衰合并高血压和浮肿的病人，要限制钠盐和含钠丰富的食品，必要时用无盐膳食。当使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，不应限钠盐。4. 应限制含钾食物 慢性肾衰血钾高时，避免食用果汁，慎重选用蔬菜及水果(可参考高血压的饮食治疗)。,肾病患者怎样摄入蔬菜、水果？,肾脏患者，如果一般尿量正常，无尿少和肾功能衰竭，应多食青菜、水果，以供给充足的维生素。如患者尿量减少，特别是每日不足500毫升时，则要选择性地食用蔬菜和水果。因为蔬菜、水果中一般含钾比较丰富，而肾病少尿患者，血清中钾含量均升高。血钾过高，可导 致心跳骤停，危及生命。,蔬菜、水果、谷类都是富含钾的食物，其中含钾较高的水果有西瓜、香蕉、菠萝、芒果、枣 、香瓜等；蔬菜中含钾较高的有苋菜、菠菜、芹菜、胡萝卜、竹笋、马铃薯等。肾脏患者于少尿阶段应少吃，如果使用利尿剂后，血钾偏低时，则可多吃，特别是鲜果汁含钾丰富，可 作为口服补钾之用。,哈密瓜含有丰富的钾离子，每100克瓜肉中含有250毫克左右的钾。体内钾离子含量过高，可 促发心脏疾患，出现心动过缓、传导阻滞等，危及生命。肾功能衰竭时，肾小球滤过率下降 ，肾小管功能降低，钾代谢紊乱，而不能及时将多余的钾排出体外，导致高钾血症。因此， 肾功能衰竭的患者，不宜食用哈密瓜。,5.供给高钙低磷饮食： 在部分慢性肾衰的病人中，可有血磷升高和血钙下降的现象，因此而诱发骨质疏松。理想的饮食应提高钙含量降低磷的含量。含钙丰富的食品有牛奶、绿叶蔬菜、芝麻酱等。烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。,6.保持水的平衡： 慢性肾衰病人中的水平衡非常重要。液体的入量要根据排出量而决定。一定要在医生的指导下，进行液体的补充，防止水摄入过多，排出障碍，而加重浮肿。7.补充维生素： 慢性肾衰时一定要补充维生素制剂，因病人多合并有消化吸收不良，用食物补充维生素已不能满足机体代谢的需要。,2. EAA疗法低蛋白质饮食EAA 每日非选择性蛋白质0.3g/kg+必需氨基酸23Rose单位+足够热量。 3. 酮酸疗法（- KA）低蛋白质饮食 - KA-酮酸不含氮，不会造成氮潴留，摄氮量亦比其他尿毒症饮食为低，但其价格高,四、治疗方案设计,（一）食谱制定：（二）宜用食物藕粉、蜂蜜、白糖、粉丝、凉粉、核桃、山药、桂圆、干莲子等；限量选用蛋类、乳类。适当选择蔬菜水果。（三）忌（少）用食物限制非必需氨基酸高的食物，如干豆类、硬果类、谷类等。忌用或少用辣椒、酒、油炸食物等油脂类或刺激性食品。少用盐和酱油。,早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，麦淀粉饼干(麦淀粉50克，白糖10克)午餐：麦淀粉蒸饺(瘦肉25克，芹菜100克，麦淀粉50克)，西红柿汤(西红柿50克，粉丝10克)加餐：苹果200克晚餐：煎鸡蛋(鸡蛋50克)，烙麦淀粉糖饼(麦淀粉100克，白糖15克)，拌黄瓜(黄瓜150克) 全日用烹调油30克，盐小于3克。,（四）慢性肾衰食谱举例,第一节 支气管哮喘( bronchial asthma) 概念：是一种以肥大细胞和嗜酸粒细胞反应为主的气道变应性炎症，主要症状是气道高反应性。 主要病理表现为粘膜出现炎性水肿，腺体分泌增加，支气管平滑肌痉挛收缩导致气道狭窄。,第十六章 呼吸系统疾病的营养治疗,反应迟缓分类： 1. 速发性哮喘反应。2. 迟发性哮喘反应。病因分类： 1. 外源性哮喘：有过敏源，童年发病 2. 内源性哮喘：多无过敏源，可由体内感染引起，常见成人。,主要临床表现： 反复发作性呼气性呼吸困难，伴哮鸣音。呼吸心跳加快。轻者哮喘常自行缓解。代谢特点: 呼吸道阻塞、缺氧、胃肠道淤血，能量消耗增高，,哮喘营养治疗原则,主要目的是避免出现营养不良，减少食物对粘膜的刺激，避免摄入致敏食物。哮喘营养治疗原则：1. 避免致敏食物2. 轻症哮喘 轻症哮喘者发作时应摄入流食或 半流食，能量和营养素供给量可稍低于正常 人需要量。经口摄入不足者可由静脉补充； 缓解期需要量同正常人。,重