循证医学基础知识

循证医学基础知识一、循证医学的定义循证医学是近年来在国际临床领域迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医学决策都应建立在客观的临床科研基础之上；任何临床诊断和治疗决策都必须基于当前最佳研究证据、临床专业知识和患者价值的结合。这是大卫萨克特教授对循证医学的定义。这句话定义了一种新的临床医学模式，强调最佳证据、专业知识和经验以及患者需求的结合。指出三者缺一不可，相辅相成，构成了循证思维的主体。循证医学要求临床医生从更多方面把握疾病和医患关系。结果，医生和患者形成了一个诊断和治疗联盟，这使得患者能够获得最佳的临床效果和生活质量。第二，循证医学的基本理念任何医疗决策都应基于临床科学研究获得的最佳证据，即无论是临床医生决定治疗计划还是专家决定治疗指南，都应基于现有的最佳证据。证据是循证医学的基石。其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验(RCT)的研究结果和这些研究的荟萃分析。用循证医学指导临床实践，最关键的内容是根据临床问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，并对研究结果进行科学评价，以获得最佳证据。四.循证医学的起源和发展希波克拉底首次将观察研究引入医学领域。中国宋代的本草图经提出通过人体试验来验证人参的功效。循证思维最早是在中国清朝考证年提出的。1747年，苏格兰海洋外科医生林德进行了第一次坏血病对照试验，测试橙子、柠檬和其他干预措施的功效。与此同时，其他研究人员创造性地将观察测试和定量实验研究引入内科和外科。亚历山大汉密尔顿于1816年在爱丁堡首次报道了一项评价放血疗法效果的大规模对照实验，这是使用交替法产生对照组的最早记录之一。1898年，丹麦医生菲碧格通过半随机对照试验证实了血清对白喉的作用。1904年皮尔逊肠热疫苗与存活率相关性的研究开创了将多个研究数据进行统计分析的先例。1907年，戈尔德伯杰关于伤寒菌尿症鉴定、特定标准选择、数据提取和统计分析的文献成为荟萃分析的雏形。1948年，英国领导人进行了世界上第一次临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素在治疗肺结核中的疗效。1982年，托马斯查默斯提出了累积荟萃分析的概念，即每一个新的随机试验结果都被添加到随机临床试验的已知荟萃分析结果中，用于某种疾病的干预措施。Cochrane 1987年基于RCT妊娠和分娩结果的系统评价成为RCT真正的里程碑和系统评价，并指出其他职业应遵循这一方法。1992年底，英国国家卫生服务中心成立了英国科克伦中心，以促进和协调RCT系统评价在卫生保健领域的产生和保存，从而在最佳科学进展和研究成果的基础上为临床医学、卫生管理和高层决策服务。1996年，中国循证医学/科克伦中心正式成立，王嘉良教授主编的中国第一部循证医学专著问世。五、循证医学的背景(1)疾病谱的变化。20世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染病发病率下降，与心理和社会因素相关的疾病明显增多。健康问题已经从传染病和营养不良转变为多因素疾病，如肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病。由于病因的多样性，疾病的发病机制、病理表现和临床预后也不同。有必要获得最新的临床证据，并针对具体病例做出切实可行的临床决策。随着人类疾病谱从单因疾病向多因疾病转变，相应的治疗已成为综合治疗。RCT。在综合治疗中，每种干预措施可能只产生很小的疗效，因此评价必须依靠具体的方法，即大样本和多中心临床试验。1948年，英国进行了人类首个链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT)，结果证明链霉素有很好的效果。如此精确的疗效，加上严格的研究方法，使得研究结果很快得到认可。此后，RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。然而，尽管使用了RCT，但不同研究者对同一问题得出的结果可能有很大差异。每个RCT都声称是最高水平的证据，并且由权威专家制作。面对不同的结果，临床医生应该相信谁？类似的问题堆积如山，因此方法论应运而生。它可以确保所有应用相同干预措施治疗相同疾病的高质量临床研究得到集中，并最终得出结论，从而解决临床医生不知所措的问题。大规模临床随机对照试验(RCT)研究的迅速发展已被广泛接受为临床研究方法和标准。(3)元分析。元分析是心理学家格拉斯于1976年首次提出的一种统计方法，它首次应用于教育学研究领域中多项研究成果的综合量化。后来，这种研究方法被应用到医学领域，并越来越受到重视。元分析是基于对文献研究质量的全面而系统的评估。因此，学术界也称医学文献的全面系统评价为“系统分析”，当使用特定的统计方法进行定量系统分析时，称之为元分析。自20世纪80年代以来，荟萃分析逐渐被引入临床随机对照试验。荟萃分析已经取得了大量的结果，并被用作可靠的证据，使循证医学成为可能。(4)计算机和网络技术。计算机和网络技术是20世纪科学技术发展的重要标志之一。计算机和网络技术的建立和发展，世界各国的国际科克伦协作网和科克伦中心网为临床医生从光盘数据库和网络中快速获取循证医学证据提供了现代技术手段。(5)临床流行病学。流行病学研究方法的迅速进步和成熟不仅为预防医学提供了人群研究技术，而且也受到各临床学科研究机构的青睐。临床流行病学已成为循证医学的基础，也为循证医学的发展提供了高质量的证据来源。六、循证医学的开创性研究循证医学的开创性研究与英国著名流行病学家和医生阿奇科克伦(19091988)的名字有关。1972年，他发表了疗效与效益：健康服务中的随机对照试验专论，其中明确指出“由于资源有限，应使用经适当证明具有明显效果的医疗和保健措施”，并强调“应用随机对照试验证据的重要性，因为它比任何其他证据来源更可靠”。医护人员应收集所有随机对照试验结果进行评估，为临床治疗提供最佳证据。科科伦的创新研究对如何在卫生服务领域实现疗效和效益的辩论产生了积极影响。1979年，Cochrane还提出“所有相关的随机对照试验应根据特定的疾病/疗法进行综合分析，并随着新的临床试验的出现而不断更新，以获得更可靠的结论。”1987年，Cochrane根据一项大样本随机对照试验的结果，对妊娠和分娩后随访20多年进行了系统评价研究，并获得了令人信服的证据，向世界揭示了循证医学的本质。他认为这些研究“构成了临床研究和医疗保健评估的真正里程碑”，并指出其他职业应该遵循这一方法。Cochrane也被认为是循证医学的先驱。他的姓氏科克伦已经成为循证医学的同义词。20世纪80年代初，由大卫萨克特领导的一群临床流行病学家率先在临床流行病学诞生地麦克马斯特环球大学医学中心的临床流行病学系和内科对年轻住院医师进行循证医学培训，取得了良好的效果。自1992年以来，美国医学会杂志和其他杂志发表了一系列循证医学文献，受到广泛关注。由布莱恩海因斯和大卫萨克特发起，美国医师学会组织了一个杂志俱乐部(ACPJC)，对发表在30多种著名国际杂志上并以专家评论形式发表在内科医学年鉴上的作品进行系统评价。1992年，大卫萨克特教授和他的同事们正式提出了“循证医学”的概念。他普及了严格评价医学文献的原则，并教导和指导了世界上几乎所有循证医学运动的领导者。布莱恩海因斯创造性地建立了结构化抽象二级文献数据库和科克伦合作网络，成为循证医学早期发展历史上的一个重要里程碑，循证医学的原则和思想直接来源于他们的工作。Cochrane协作组织于1993年在国际社会正式成立，旨在广泛收集临床随机对照试验的研究结果(RCT)。在严格质量评价的基础上，进行系统评价和元分析，并向相关专业的临床医生和从业人员推荐有价值的研究结果，以帮助实践循证医学。1996年，萨克特教授发表了一篇关于英国医学杂志的专著，其中明确地将循证医学定义为“一种通过清晰、明智和谨慎地应用最佳证据来做出临床决策的方法”。2000年，大卫萨克特教授在新版怎样实践和讲授循证医学中再次将循证医学定义为“谨慎、准确、明智地应用当前可用的最佳研究基础，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，为患者制定治疗措施。”自1992年“英国科克伦中心”成立以来，包括中国科克伦中心在内的全世界循证医学中心的数量已增至15个。“循证医学协作网”和“科克伦中心”的建立和发展，以及循证医学研究成果的拓展和应用，有效地推动了临床医学从经验医学模式向循证医学模式的转变，推动了循证医学的发展。1995年，美国医学协会和英国医学杂志联合创办了循证医学杂志。传统医学与循证医学的区别循证医学的兴起和发展是由其相对于传统医学模式的优越性决定的，但它的出现并不意味着取代传统医学模式，而是两种模式相互依存、相互补充、共同发展。循证医学不是，也不能否定和取代所有的经验医学。经验医学可以解决的问题不需要循证医学的研究。对于经验医学无法解决的问题，如果循证医学能够解决，它必须提供高质量的证据来证明它们。如果不能解决这个问题，有必要探索经验医学和循证医学。因此，它们之间的区别是相对的，主要体现在：(1)临床证据的来源不同。传统模型以动物实验作为病理生理学的主要研究方法来解释疾病的发病机制和生化指标，并利用这些指标来评价临床疗效。循证医学模式认为有必要掌握疾病的发病机制，观察各种临床指标的变化，但更多地强调来自临床随机对照试验和荟萃分析的最佳证据。经验性医学的证据来自教科书和分散的临床研究，而循证医学的证据完全来自临床研究，大多是前瞻性研究。(2)不同的评价结果指标意味着不同的终点指标。循证医学强调终点指标，即患者的生存能力、生活质量和工作能力，而不是中间指标，因此更接近患者的需求。(3)不同的传统模式对临床医生的要求是基于医生知识、技能和临床经验的积累。循证医学还强调掌握临床科研方法，运用现代信息技术方法，不断学习和掌握医学证据，用科学方法正确评价和使用证据。传统医学很难做到系统性和综合性，而循证医学必须做到系统性和综合性，用一套方法和一系列伺服系统来保证其系统性和综合性。(4)临床决策基于不同的传统模式，强调专业知识和个人临床经验。循证医学模式不仅强调临床经验，还强调使用最好的临床研究证据。认为“权威医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。传统医学不需要评估证据，而循证医学需要严格的证据评估和一套严格的评估方法。(5)治疗方案的选择不同的传统模式侧重于疾病和医生，患者不参与治疗方案的选择。循证医学强调以病人为中心，考虑病人自己的意愿和选择。(6)在不同的传统模式下，卫生资源的分配和利用很少考虑成本效益问题。循证医学认为“成本效益分析”是临床决策的重要依据。传统医学(实证医学)和循证医学的区别比较类别传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统而全面评估证据不在意注意判断指数中间指数终点指数诊断和治疗基础基本研究最佳临床研究证据医学模型以疾病/医生为中心以病人为中心八、实施循证医学的意义目前，世界卫生组织已开始使用循证医学来制定基本药物和基本医疗措施清单。澳大利亚每年根据循证医学制定外科领域的治疗指南，其医疗服务咨询委员会通过卫生技术评估为该国的医疗决策提供依据。英国卫生技术协调与评估中心负责英国卫生技术评估的总体规划，并指导国家卫生研究的质量和方向。循证医学正在影响这些国家的医疗实践、医学教育和临床科学研究，促使它们完成从经验医学到循证医学的转变。这33，354有利于中国科学卫生决策的卫生部借鉴循证医学的原则和方法，建立卫生技术准入管理办公室，颁布卫生技术准入管理措施，对成本高、影响大、有争议的重要卫生技术实施准入管理。国家中医药管理局、国家药品监督管理局、国家计划生育委员会等卫生行政部门也积极研究和引进循证医学，探索利用循证医学提高国家药品和计划生育政策的科学性，促进中医药现代化。同时，循证医学对于帮助建立和完善标准化的国家卫生资源数据库，实现基础数据的实时采集、深度挖掘和二次开发也具有重要的现实和历史意义。提高医药行业的市场竞争力循证医学以其始终以证据说话、不断更新和事后评价的科学态度，为管理者提供了清晰的管理思路和方法，用证据指导实践，对新药研发、生产、评价和不良反应监测，特别是对促进中药研究现代化、走出去、创品牌具有极高的参考价值。提高医疗服务的水平和质量。中国幅员辽阔，医疗服务存在明显的地区差异，卫生资源配置不均衡，疾病谱构成不同，医务人员素质和水平存在差异。循证医学知识的普及可以在基本不增加医疗费用的前提下，通过不断更新和提高医生的临床知识和专业技能，提高医疗服务质量，最终惠及政府和公众。有利于医学知识的普及。随着