分娩并发症

分娩期并发症,张 睿,概 述,掌握产后出血的定义、原因、临床表现及诊断、处理方法。 熟悉产后出血的各种预防措施。 掌握子宫破裂的临床表现、诊断及预防措施,第一节 产后出血postpartum hemorrhage,定义：胎儿娩出后24小时内，失血量超过500ml。多发生在产后2小时内。 晚期产后出血：产后24小时至产后6周的大量阴道出血。（不属本节范围） 我国发病率：分娩总数的23以上我国产妇死因首位，美国第三位,定义及发病率,产后出血,产后出血,产后出血,病因,产后出血,1. 子宫收缩乏力全身因素：紧张恐惧、体质虚弱、全身疾病产科因素：产程延长、子宫肌水肿渗血（前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、宫腔感染）子宫局部因素：肌纤维过度伸张（双胎、巨大儿、羊水过多），肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、多产、急产），子宫病变（畸形、肌瘤、肌纤维变性）药物因素：过量镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂,产后出血,2.胎盘因素(1)胎盘滞留：在胎儿娩出后30分钟，胎盘未娩出。 胎盘剥离后滞留：已剥离的胎盘滞留宫腔。 原因：子宫收缩乏力、膀胱充盈。 胎盘嵌顿：子宫内口附近不协调性收缩形成狭窄环，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内。 原因：宫缩剂应用不当 胎盘剥离不全：仅部分胎盘自子宫壁剥离。 原因：第三产程处理不当,产后出血,(2)部分性胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta) ：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。 原因：子宫内膜损伤、原发性蜕膜发育不良 胎盘或胎膜部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔,产后出血,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,产后出血,3. 软产道损伤 会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段裂伤 原因：阴道手术助产（产钳助产、臀牵引等）、 巨大儿 急产 软产道弹性差。,产后出血,4. 凝血功能障碍（coagulation defects） 原因： 产妇患有出血倾向疾病(原发性血小 板减少性紫癜、再生障碍性贫血等) 产科并发症（胎盘早剥、死胎、羊水 栓塞、重度子痫前期等）引起DIC。,产后出血,临床表现,1. 胎儿娩出后阴道多量流血 软产道损伤：胎儿娩出后立即发生，鲜红，如失血表现明显伴阴道疼痛，阴道流血不多，可能为隐匿性软产道损伤。 胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现，暗红 宫缩乏力、胎盘胎膜残留：胎盘娩出后，量多 凝血功能障碍：胎儿娩出后持续阴道流血，不凝2.失血性休克：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉细数、脉压小,产后出血,不能以目测法评估出血量!,1.测量失血量称重法：失血量(ml)（接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。,诊断,产后出血,称重法测量失血量,计血量垫,计血量垫,产后出血,容积法测量失血量,集血盘,集血盘,产后出血,休克指数：利用休克指数可以提供失血量的参考，正常值是0.54。 休克指数=心率（次/分）收缩压（mmHg） 休克指数 估计失血量 占循环血量比例 1.0 1000ml 23% 1.5 1500ml 33% 2.0 2000ml 43%,产后出血,2. 病因诊断子宫收缩乏力宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多，可凝。按摩子宫及予宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止。警惕隐性出血（宫腔内积血）。胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留。,产后出血,软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤,产后出血,会阴裂伤的临床分度,度裂伤：肛门外括约肌断裂，直肠粘膜尚完整。,度裂伤：会阴皮肤及阴道口周围粘膜,度裂伤：会阴体筋膜及肌层,度裂伤：肛门、直肠、阴道完全贯通，直肠腔外露。,产后出血,凝血功能障碍：持续阴道流血，血不凝，止血困难全身多部位出血根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测,产后出血,处理,原则： 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染,产后出血,宫缩乏力：加强宫缩 排空膀胱 按摩子宫 使用子宫收缩剂 宫腔内填塞纱条 结扎盆腔血管：子宫动脉上行支、子宫动脉、髂内动脉 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,产后出血,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,产后出血,应用宫缩剂 缩宫素(oxytocin) 麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。 前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,产后出血,宫腔纱条填塞,产后出血,髂内动脉或子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,导管,产后出血,2. 胎盘因素：立即作阴道及宫腔检查 胎盘滞留：取出 胎盘胎膜残留：钳刮或刮宫 胎盘粘连：人工剥离胎盘 胎盘植入：切忌强行剥离 子宫动脉栓塞或子宫次全切除术,产后出血,徒手剥离取出胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。,产后出血,3.软产道裂伤 检查并暴露裂伤部位 清除血肿，彻底止血 及时按解剖层次逐层缝合4.凝血功能障碍 去除病因 改善凝血功能：新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、 凝血酶原复合物、凝血因子 若并发DIC可按DIC处理,产后出血,5. 出血性休克准确估计出血量，判断休克程度针对病因止血，抢救休克建立静脉通道: 补充晶体、血液、血浆等， 纠正酸中毒改善心、肾功能: 给氧、升压药物、皮质激素防治感染: 广谱抗生素,产后出血,预 防,预防出血比最好的治疗方法更重要!重视产前保健 正确处理产程加强产后观察,产后出血,1. 重视产前保健 有凝血功能障碍和相关疾病，治疗后再孕； 加强围产监护:积极筛出和纠正妊娠合并症或并发症 宣传计划生育高危因素： 多产史、产后出血史、重症肝炎、心血管病、血液病、 子宫肌瘤、多胎妊娠、疤痕子宫、巨大胎儿、羊水过多、 重度子痫前期、严重贫血、胎盘早剥、前置胎盘、 死胎滞留过久等。,产后出血,2. 加强产时监护，正确处理产程第一产程：注意休息、饮食， 防产程延长或急产， 合理应用宫缩剂、镇静剂 严格掌握剖宫产指征；第二产程：正确助产，手术产操作规范、熟练；第三产程：避免过早牵拉脐带 及时查明阴道流血原因 仔细检查胎盘、胎膜、软产道。警惕羊水栓塞、DIC发生,产后出血,3. 加强产后观察产房观察2小时：生命体征、宫缩、阴道流血、血肿；鼓励排尿、早接触、早吸吮,产后出血,第三节 子宫破裂Rupture of Uterus,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡国外报道其发生率为0.08%0.005%,定 义,子宫破裂,病 因,梗阻性难产（最常见）-骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、软产道阻塞、巨大儿、胎儿畸形等 -胎先露下降受阻，子宫下段过分伸展变薄 瘢痕子宫 -剖宫产或子宫肌瘤剔除术-宫腔内压力增高、瘢痕愈合不良可使瘢痕破裂,子宫破裂,子宫收缩过强：子宫收缩药物使用不当-分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素-分娩前使用前列腺素栓剂-高龄、多产、子宫畸形或发育不良、多次刮宫 及宫腔严重感染史者等更易发生产科手术损伤 -宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术-毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂-强行剥离植入性或严重粘连胎盘,子宫破裂,分 类,原因：自然破裂及损伤性破裂部位：子宫体部破裂和下段破裂程度：完全性和不完全性破裂部位：子宫体部破裂、子宫下段破裂,子宫破裂,临床表现,1. 先兆子宫破裂子宫病理缩复环形成（子宫强直或痉挛性过强收缩）下腹部压痛胎心率异常血尿,子宫破裂,子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系,生理缩复环(physiologic retraction ring): 足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴。病理缩复环(pathologic retraction ring): 当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓。,子宫破裂,子宫痉挛性狭窄环,挛缩环,病理缩复环,子宫破裂,2. 不完全性子宫破裂：-子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通-子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见-常缺乏先兆破裂症状，仅不全破裂处有明显压痛、疼痛-可能大出血或阔韧带内血肿,子宫破裂,3.完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数、血压下降、休克征象腹腔内出血: 全腹压痛、反跳痛，肌紧张，移动性浊音(+)腹壁下扪及胎体，子宫位于侧方胎心、胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,诊 断,病史、症状、体征子宫切口瘢痕破裂诊断有困难注意前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升确诊: 宫颈口缩小触及子宫下段破口超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,鉴别诊断,胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,处 理,先兆子宫破裂立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术,子宫破裂,2. 子宫破裂在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，尽快手术（无论胎儿是否存活）手术治疗修补术：破口整齐，无明显感染子宫次全切除术：破口大，不整齐，有感染子宫全切除术：破口大，撕伤超过宫颈抗感染:手术前后,大量,广谱抗生素严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,子宫破裂,预 防,做好计划生育工作做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征,第二节 羊水栓塞,Amniotic Fluid Embolism,定义：指在分娩过程中，羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克和弥散性血管内凝血、肾功能衰竭和猝死的严重分娩期并发症。 是一系列严重症状的综合征，又称 “妊娠过敏反应综合征” 。 羊水栓塞的发病率为46/10万 足月分娩时，死亡率达80%以上；早中期流产时，死亡少见。,定义及发病率,羊水栓塞,病因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环基本条件：羊膜腔内压力增高 胎膜破裂 宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦诱发因素：高龄初产妇和多产妇, 宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等,羊水栓塞,羊水栓塞,羊水栓塞,临床表现,呼吸、循环衰竭和休克 突感寒战，呛咳、气急、烦躁、恶心、呕吐， 呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急降，脉搏细数，肺底湿罗音；严重者数分钟内死亡 DIC引起的出血 难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血出血性休克 急性肾功能衰竭 少尿或无尿和尿毒症表现,羊水栓塞,特点：起病急骤、来势凶险 典型病例三阶段按顺序出现；不典型者可仅有大量阴道流血和休克,羊水栓塞,诊 断,时间:胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中临床表现:产妇突发寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克。确诊：血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查,羊水栓塞,尸检 肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓塞,羊水栓塞,经肺动脉插管采血离心后涂片（Papanicolaous染色）:A (病例1):显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮；B (病例2):血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮。,血涂片查找羊水有形物质,羊水栓塞,床前X线胸部平片：双肺肺泡弥散性渗出。,羊水栓塞,处 理,羊水栓塞,1. 抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症供氧：保持呼吸道通畅，面罩、气管插管或切开抗过敏：尽快大剂量糖皮质激素（氢化可的松、地塞米松）缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明,羊水栓塞,抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40、血液、血浆升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：血气分析和电解质测定，5%NaHCO3纠正心衰：常用毛花甙防治DIC肝素钠：初期高凝期,短期用凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸、氨甲苯酸,2. 抗休克，防治DIC,羊水栓塞,4. 预防肾功能衰竭 监测尿量用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注5. 预防感染 广谱抗生素（肾毒性小）6. 产科处理：尽快结束分娩第一产程：剖宫产第二产程：阴道助产若发生产后大出血，处理无效者应行子宫切除,羊水栓塞,第四节 脐带异常Abnormal Umbilical Cord,脐带先露（presentation of umbilical cord）： 胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，或称为隐性脐带脱垂。脐带脱垂(prolapse of umbilical cord)： 胎膜破裂后脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部。,脐带先露,脐带先露及脐带脱垂,脐带异常,脐带脱垂,脐带异常,病因,容易发生在胎先露部尚未衔接时：头盆不称、胎头入盆困难；臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；胎儿过小；羊水过多；脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等。,脐带异常,对母儿影响,对产妇影响 增加剖宫产率 对胎儿影响 胎心率异常胎儿缺氧甚至胎死宫内增加手术产机会。,脐带异常,脐带先露：胎膜未破，于宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露部后迅速恢复。脐带脱垂：胎膜已破，出现胎心率异常，变换体位或抬高臀部后可缓解。在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者。胎心电子监护：有变异减速说明有脐带受压。B型超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。,诊 断,脐带异常,治 疗,1. 脐带先露经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、或足/肩先露者，应行剖宫产术。,脐带异常,胎心尚好，胎儿存活：尽快娩出胎儿。 胎儿已死亡：等待自然分娩。宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。宫颈未开全：立即取头低臀高位，将胎先露部上推应用抑制子宫收缩的药物严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术,2.脐带脱垂,脐带异常,预 防,妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。需人工破膜者，应行高位破膜，避免脐带随羊水流出脱出。,脐带异常,脐带缠绕,脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者。90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的20%左右。原因：与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。对胎儿影响：与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。,定 义,脐带异常,Type A - nuchal loop that encircles the neck in a locked pattern,Type B - nuchal loop that encircles the neck in a freely sliding pattern,脐带缠绕,脐带异常,临床特点,胎先露部下降受阻；胎儿窘迫，胎心监护出现变异减速；彩色多普勒超声在胎儿颈部发现脐带血流信号；B型